Anda di halaman 1dari 5

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
No. Register :
Tanggal
9 05 - 2016

jam
14.00

No.
Diagnosa
1.

14.15

14.00
15.20

20.00
20.00

Tindakan Keperawatan
1. Mengkaji pendarahan yang keluar ( jumlah
dan frekuensi )
R/darah yang keluar 10 cc
2. Mengajarkan kepada klien cara merawat
vulva
R/vulva lembab akibat perdarahan
berlebih
3. Mengobservasi TTV klien
R/T: 120/80, N: 85, S : 37,RR : 18
4. Melaksanakan hasil kolaborasi pemberian
Lasix 1 amp
R/ Klien kesakitan
5. Memasang tranfusi prc darah kolf 1
R/: jalan darah lancar, 17 TPM
6. Mengobservasi ttv klien
R/T: 110/80, N: 80, S : 36,4,RR : 23

2.
14.40

1. mengukur skala nyeri


R/ skala nyeri 3
2. menganjurkan teknik driktraksi dan
relaksasi
R/klien menarik nafas dalam beberapa kali
3. mengkondisikan lingkungan sekitar agar
tenang.
R/ pasien Nampak lebih nyaman
4. mengobservasi TTV.
R/ T: 110/70 , N : 80x/menit ,S :36,7 C
5. Melaksanakan hasil kolaborasi dalam
pemberian injeksi cetorolax 30 mg via IV
R/ klien terlihat kesakitan

15.20

17.00

18.00
24.00

10 05- 2016 08.00

1. Mengkaji pendarahan yang keluar ( jumlah


dan frekuensi )

TT

07.00

2.

05.20

3.

05.30

4.

10.30

5.

05. 00

6.

07.00

2.

1. mengukur skala nyeri


R/ skala nyeri 3
2. menganjurkan teknik driktraksi dan
relaksasi
R/klien menarik nafas dalam beberapa kali
3. mengkondisikan lingkungan sekitar agar
tenang.
R/ pasien Nampak lebih nyaman
4. mengobservasi TTV.
R/ T: 120/80 , N : 85 ,S :37 C, RR: 23
5. Melaksanakan hasil kolaborasi dalam
pemberian injeksi cetorolax 30 mg.
R/ klien terlihat kesakitan

1.

1. Mengkaji pendarahan yang keluar ( jumlah


dan frekuensi )
R/ Tidak ada perdarahan
2. Mengobservasi TTV klien
R/T: 110/80, N: 80, S : 37,RR : 19
3. Melaksanakan hasil kolaborasi dalam
pemberian injeksi Lasix pre transfusi
R/ Klien nampak kesakitan
4. Memasang tranfusi prc darah kolf 3
R/: jalan darah lancar, 17 TPM
5. Mengganti transfusi kolf 3 yang habis
R/mengganti dengan cairan NaCl

07.15

11.00

07.00
13.00

11-05-206

07.00

07.00
05.00

05.10
08.00

R/darah yang keluar 17 cc


Mengobservasi TTV klien
R/T: 120/80, N: 85, S : 37,RR : 23
Melaksanakan hasil kolaborasi dalam
pemberian injeksi Lasix pre transfusi
R/ Klien nampak kesakitan
Memasang tranfusi prc darah kolf 2
R/: jalan darah lancar, 17 TPM
Mengganti transfusi kolf 2 yang habis
R/mengganti dengan cairan NaCl
Mencatat pengeluaran urin
R/ UT : 800 cc

05.00

07.00
11.00

07.00

6. Mencatat pengeluaran urin


R/ UT : 600 cc
2

1. mengukur skala nyeri


R/ skala nyeri 0
2. mengkondisikan lingkungan sekitar agar
tenang.
R/ pasien Nampak lebih nyaman
3. mengobservasi TTV.
R/ T: 110/80 , N : 80 ,S :37 C, RR: 19
4. Memberikan KIE bagaimana tata cara
personal hygine yang baik, belajar
mika/miki, menyarankan menghabiskan
makanannya
R/ Klien mengerti dan menuruti yang
disampaikan petugas (klien diseka, porsi
makan habis, klien dibantu keluarga
duduk).

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien :

No. Register :
No.Dx
1.

2.

Tanggal
10-05-2016/ 14.00
S : klien mengatakan masih keluar darah
sedikit.
O:
k/u cukup
Wajah pucat
Jumlah Jumlah perdararahan
17cc
Infus NaCl 500 ml 20 TPM di
ekstremitas kiri atas
Diit TKTP (porsi habis)
T: 120/80 N: 85 x/menit
S : 37
Transfusi darah 1 kolf
DC : 500cc
A : masalah belum teratasi
B : lanjutkan intervensi1,3 dan 4

Tanggal
11-05-2016 / 09.00
S : klien mengatan sudah tidak keluar
darah tapi badannya lemas
O:
k/u cukup
tranfusi kolf ke 2
Infus NaCl 500 ml 20 TPM di
ekstremitas kiri atas
Diit TKTP (porsi habis)
konjungtiva pucat
Wajah agak pucat
TTV Normal
T: 110/80, N: 80, S : 37
DC : 300 cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,3 dan 4

S : Klien mengatakan sakitnya masih


sedikit-sedikit

S : Klien mengatakan sakitnya sudah


hilang

O:

O:

K/u cukup
Skala nyeri 3
T : 120/80
N : 85 x/menit
S : 37C
Mobilisasi dapat duduk
dan berjalan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

K/u cukup
Skala nyeri 0
T : 110/80
N : 80 x/menit
S : 37C
Wajah tampak rileks
Ekpresi lebih tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

No.Dx
1.

2.

Tanggal
12-05-2016/ 14.00
S : klien mengatakan sudah tidak keluar
darah
O:
k/u cukup
Wajah tidak pucat
Jumlah Jumlah perdararahan 0 cc
Diit TKTP (porsi habis)
pervag bersih
mobilisasi penuh
T: 120/80 N: 85 x/menit
S : 36,5 C
Transfusi darah yang ke 5
DC : 500cc
Hb 10,2
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Rencana KRS

Tanggal
13-05-2016 / 09.00
S : klien mengatan sudah tidak keluar
darah
O:
k/u cukup
tranfusi darah yang ke 6
inf. Rl 20 tpm
Diit TKTP (porsi habis)
HB 10,2
mobilisasi penuh
konjungtiva merah muda
Wajah tidak pucat
TTV Normal
T : 130/90
N : 85x/menit
S : 36,5
DC : 300 cc
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Klien KRS
Berikan KIE

S : Klien mengatakan sakitnya masih


sedikit-sedikit

S : Klien mengatakan sakitnya sudah


hilang

O:

O:

K/u cukup
Skala nyeri 0
T : 120/80
N : 85 x/menit
S : 36,5C
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Rencana KRS

K/u cukup
Skala nyeri 0
T : 120/80
N : 85 x/menit
S : 36,5C
Wajah tampak rileks
Ekpresi lebih tenang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Klien KRS
Berikan KIE