POKJA I

BAB I
1.1.1

1.1.2
1.1.3
1.1.4

1.1.5

1.2.1

Di Puskesmas ditetapkan jenis pelayanan yang disediakan

- SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan
- Brosur
- Flyer
- Papan pemberitahuan
- Jadwal pelayanan dalam bentuk papan dengan keterangan Ada/Tidak Ada
SK Kepala Puskesmas dan SOP cara mendapatkan umpan balik
- Kotak saran
- Kuisioner

Perencanaan operasional puskesmas

- Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan puskesmas dengan lintas
program dan lintas sektoral
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
- SOP Monitoring
- Bukti- bukti pelaksanaan monitoring
- SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas
- Kuisioner tentang pemahaman pasien dengan jenis pelayanan Puskesmas

1.2.2

- SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat,lintas sektoral

dan lintas program
- SOP penyampaian informasi
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut

1.2.3

- SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat

1.2.4

- Papan Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas

- Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

1.2.5

- SK Kepala Puskesmas tentang koordinasi dan integrasi pelayanan UKM dan UKP
- SOP tentangkoordinasi dan integrasi pelayanan UKM dan UKP
- SK dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
- SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam penyelenggaraan
UKM dan UKP
- SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam penyelenggaraan
pelayanan

- SOP tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKP dan UKM

- SK dan SOP tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan UKM dan UKP
- Bukti perbaikan alur kerja
- SOP tentang Konsultasi dan SOP tentang tertib administrasi
- SK kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
1.2.6

- SOP Keluhan dan umpan balik masyarakat

- Bukti tindak lanjut
- Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut

1.3.1

- SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas

- SOP Penilaian kerja
- Hasil Analisis penilaian kinerja
- RUK berdasarkan penilaian kinerja

1.3.2

- SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

- Hasil analisis
- Kerangka acuan/ pedoman penilaian kinerja
- SOP Kaji banding
- Instrumen dan laporan kaji banding

BAB II
2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Sketsa tata ruang Puskesmas

Dokumen jumlah penduduk

Jenis pelayanan yang ada di Puskesmas (berupa dokumen/ketikan)

2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

SK pendirian bangunan

Izin mendirikan bangunan

2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan

dalam pelayanan kesehatan dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan
yang disediakan.

Denah Puskesmas (sketsa denah menuju Puskesmas)

2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran, dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan.

Jadwal pemeliharaan alat-alat Puskesmas

Bukti / paraf monitoring

2.1.5. Peralatan medis dan non-medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang disediakan.

Daftar inventaris peralatan medis dan non-medis

Jadwal pemeliharaan (bukti dan paraf)

Keterangan tindak lanjut pemeliharaan

Daftar peralatan yang perlu kalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan

SK dan bukti izin peralatan

2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan
Perundangan.

Profil Kepegawaian dan Ka.UPTD

Persyaratan kompetensi Ka.UPTD

Uraian tugas Ka.UPTD

Profil Puskesmas dan uraian tugas pegawai Puskesmas

2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

STR dan SIP Tenaga Kesehatan

Uraian tugas pegawai

2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

Struktur organisasi

Bukti evaluasi struktur organisasi

Tindak lanjut bila ada perubahan organisasi

2.3.2. Kejelasan tugas, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan
karyawan.

Uraian tugas Ka.UPTD

Penanggung jawab UKM, UKP dan pelaksana kegiatan (SK)

Alur petugas penyampai komunikasi

2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan.
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan
dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

Buku pedoman standar dan kompetensi pegawai

Jumlah ketenagaan, file kepegawaian

Sertifikat, STTPL dan pelatihan pegawai

Bukti hasil pelatihan (Arsip materi)

2.3.5. karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan upaya Puskesmas.

SK Petugas

SOP untuk seminar/pelatihan

2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan Visi, Misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat.

Visi dan Misi, Tujuan Puskesmas

SOP UKM dan UKP

2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,

Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

SOP pengarahan oleh Ka.Puskesmas

SOP penilaian Kinerja (pencatatan dan pelaporan dokumen)

2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan

masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Kerangka acuan SOP penanggung jawab UKM dan UKP

2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan

kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan

tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas.
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang
dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

SOP perencanaan pedoman

Kerangka acuan SOP

2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien.

Belum ada SK tentang komunikasi internal

Belum ada dokumentasi internal

Belum ada tindak lanjut komunikasi internal

2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan
karyawan.

SOP tentang deampak negatif kegiatan Puskesmas

SK tentang penerapan manajemen resiko

2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan
penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.

SK dan SOP penilaian kerja Puskesmas

Hasil penilaian kinerja

Panduan tahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP

Hasil tindak lanjut monitoring kinerja

2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan

profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.

SK dan uraian tugas pengelola keuangan

Bukti buku panduan anggaran

Hasil audit kinerja pengelolaan keuangan (SPJ triwulan semester dan akhir tahun)

2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pedoman pengelolaan keuangan dari Dinkes

Dokumen laporan pertanggung jawaban keuangan

2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas
yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas
maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

Penyatuan seluruh dokumen SK, SOP, pelaporan dan evaluasi data.

2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
berlaku.

belum ada SK kontrak kerja

Belum ada dokumen kontrak

2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara
jelas dan akurat.

SK pengelola barang

Daftar inventaris barang Puskesmas

SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas

SK penanggung jawab pemegang kendaraan Dinas

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

POKJA II
BAB IV
4.1.1

1. Kebijakan dan SOP

2. Kerangka Acuan , Kotak Saran\
3. Rekap Hasil
4. Rencana Kegiatan
5. SOP Koordinasi dan Komunitas lintas program dan sektoral
6. Rencana Kegiatan

4.1.2

1. Kerangka Acuan
2. Kotak saran
3. SOP umpan Balik
4. Rapat lintas program dan sector
5. Bukti tindak lanjut

4.1.3

1. Lembar regulasi dan pedoman penyelenggaraan UKM

4.2.2

1. SOP sosialisasi tentang kegiatan UKM

2. SOP Rapat Evaluasi
3. Rencana tindakan lanjut

4.2.3

1. SOP Pengaturan Jadwal

4.2.4

1. SOP rapat kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan UKM

2. SOP Kegiatan Monitoring UKM
3. SOP Kegiatan Evaluasi UKM

4. Bukti dokumentasi dan rapat tindak lanjut

4.2.5

1. Laporan hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana, serta tindak lanjut
3. Rencana tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

4.2.6

1. SK berkaitan umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat.

2. Kotak saran
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (IKM)
4.SOP Penanganan Keluhan

BAB V
5.1.1

1. SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM

2. Dokumentasi eksternal sebagai acuan, Buku, Koneksi Internet.
3. SK Penetapan penanggung jawab UKM
4. Hasil Analisis Kompetensi, SIP dan STR tenaga
5. Rencana peningkatan kompetensi, kebutuhan kompetensi, dan pelatihan tenaga.

5.1.2

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

2. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
3. SOP dan bukti pelaksanaan orientasi.
4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

5.1.3

1. SK Kepala puskesmas tentang tujuan, sasaran, tata nilai tiap-tiap puskesmas

5.1.4

1. SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan

2. SOP koordinasi Lintas program dan lintas sektoral
3. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program lintas sektor.

5.1.5

1. Data Inform Consent

2. Hasil Analisis risiko
3. Bukti rencana penanganan dan minimalisasi risiko
4. Bukti dokumentasi penyuluhan
5. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
6. laporan tindak lanjut.

5.1.6

1. SK Pemberdayaan Masyarakat
2. SOP Pemberdayaan Masyarakat
3. SOP Pelaksanaan
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat
5. Bukti Perencanaan dan Pelaksanaan UKM

5.2.1

1. Data RUK

5.2.2

1. SOP dan Hasil Kajian kebutuhan masyarakat

5.2.3

1. Hasil Monitoring
2. SOP Monitoring, jadwal, dan pelaksanaan monitoring
3. SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
4. Hasil Penyesuaian rencana
5. SOP Perubahan rencana kegiatan
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

5.3.1

1. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

5.3.2

1. Bukti tindak lanjut

5.4.2

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme dan koordinasi program

2. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sector
3. Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Hasil Evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelakasanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

5.5.1

1. SK Kepala puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

2. PAnduan pengendalian dokuman kebijakan dan SOP
3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
4. SOP dan Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

5.5.2

1. SK Kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas
2. SOP monitoring, jadwal, dan pelaksanan monitoring.
3. Hasil Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

5.5.3

1. SK Evaluasi kinerja
2. SOP Evaluasi Kinerja
3. Hasil Evaluasi

5.6.1

1. SOP Monitoring kesesuain proses pelaksanaan dengan program kegiatan

5.6.2

1. SOP Pengarahan kepada Pelaksana

5.6.3

1. Hasil penilaian kinerja

2. Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
3. Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan kabupaten/kota

5.7.1

1. SK hak dan kewajiban sasaran

2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

5.7.2

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

2. Bukti Tindak Lanjut

BAB VI
6.1.1

1. SK Kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja

2. SK Kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanan kegiatan
3. Rencanan perbaikan kinerja dan tindak lanjut

6.1.2

1. Hasil indicator penilaian kinerja

2. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja berkesinambungan
3. Rencanaperbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
4. Bukti Pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.4

1. Kotak saran
2. Foto bukti pelaksanaan pertemuan dengan lintas sector
3. daftar hadir musrenbang

6.1.5

1. SK Kepala puskesmas tentang perbaikan kerja

2. SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kerja
3. Dokumentasi dan Foto kegiatan perbaikan kerja
4. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas progam dan lintas sector

6.1.8

1. Pedoman PONED
2. SK Kepala dinas kesehatan kota tentang penunjukan puskesmas sebagaiPONED
3. SK, dan SOP Pelaksanaan PONED
4. Dokumentasi eksternal tentang PONED
5. SOP rujukan data, rujukan ke dalam dan keluar, kefasilitas rujukan yang lebih mapu
6. SOP Rujukan ke rumah sakit PONED

POKJA 3
BAB 7
7.1.1

- SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

- Brosur tentang pendaftaran mengenai jam pelayanan yang ditangani
- Form survey pasien
- Hasil survey kepuasan pelanggan ditindak lanjuti
- SOP Identifikasi pasien
- Kotak saran, kritik dan kepuasan pasien
- Meja 2 buah, Kursi 5 buah dan AC 1

7.1.2

- Media informasi di tempat pendaftaran seperti brosur, leaflet dan lain lain
- Hail evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
- SOP penyampaian informasi
- Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, PKS dengan tempat rujukan

7.1.3

- Informasi mengenai Hak dan Kewajiban pasien (berupa leaflet, brosur atau poster)
- SK dan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
- Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
- Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

7.1.4

- SOP alur pelayanan pasien

- Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
- PKS dengan sarana kesehatan rujukan

7.2.1

- SOP Pengkajian mencantumkan kewajiban mencatat semua pemeriksaan, tes diagnostic

dalam rekam medis untuk mencegah terjadi pengulanan yang tidak perlu

7.2.2

- SOP Kajian awal

7.2.3

- SOP triase
- Ruangan UGD yang lebih luas untuk memungkinkan dibuat jalur triase
- Pembuatan jalur triase menggunakan keramik berwarna
- Kerangka acuan pelatihan petugas UGD, Bukti pelaksanaan
- SOP Rujukan pasien emergensi

7.3.1

- SOP Pendelegasian wewenang

7.3.2

- SOP pemeliharaan peralatan

- SOP sterilisasi peralatan
- SOP pemeliharaan gedung, jadwal pelaksanaan

7.4.1

- Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP penyusunan rencana
layanan medis terpadu
- SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi (SOP audit klinis)
- Hasil evaluasi

7.4.2

- SK kepala Puskesmas dan SOP tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
- SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

7.4.3

- SOP Layanan Terpadu

- SOP penyusunan layanan terpadu
- SOP pemberian informasi mengenai efek samping dan risiko pengobatan

7.4.4

- SOP inform consent

7.5.1

- SOP persiapan pasien rujukan

7.5.2

- PKS dengan fasilitas rujukan

7.5.3

7.5.4

7.6.1

7.6.2

- SOP Kewaspadaan Universal

7.6.3

- SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan penggunaan dan pemberian darah dan
produk darah

7.6.4

7.6.5

- SOP identifikasi dan penanganan keluhan

7.6.6

- SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis semua
tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dan kewajiban perawat atau
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu
- SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan pelayanan

7.6.7

SK dan SOP tentang hak menolak atau tidak menjutkan pengobatan

7.7.1

- SK tetang tenaga yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

- SOP pemberian anestesi local dan sedasi di Puskesmas
- SK dan SOP monitoring status fisiologi selama pemberian sedasi

7.7.2

- SK tentang pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas

- SOP tindakan pembedahan

7.8.1

7.9.1

- SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

- ruangan dapur untuk memasak makanan pasien
- Nutrisionis
- Tenaga masak untuk menyediakan makanan untuk pasien rawat inap

7.9.2

- SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

- Kulkas (1)

7.9.3

- SOP asuhan gizi

7.10.1 - SOP pemulangan pasien

- SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
- SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
7.10.2 - SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
7.10.3 - SOP transportasi rujukan

BAB 8
-

SK tentang jenis- jenis pemeriksaan Lab

Brosur tentang pelayanan Laboratorium
Ketentuan jam buka pelayanan
SK permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
SK tentang waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
SK tentang waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien cito
SK tentang jenis reagensia essensial
SK tetang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium
SK tentang penanganan pembuangan bahan berbahaya
Kebutuhan Lab
o Lemari Reagensia
o Wastafel cuci alat + pewarnaan (ukuran minimal 40cmx40cm dengan

kedalaman 30 cm)
o Meja permanen ( meja batu)
o Meja setengah biro (ukuran 90x60 cm) dan mempunyai laci
o Ruangan ukuran 3x4m2 atau 4x4m2
o Lemari pendingin
SOP penilaian pengendalian , penyediaan dan penggunaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi

belum sesuai persyaratan

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
SOP Pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut, pelaporan
SK dan SOP penyediaan obat-obat di emergensi unit kerja
SOP penyimpanan obat emergensi
SOP monitoring penyediaan obat emergensi
SK dan SOP tentang jenis pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di puskesmas
SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP program orientasi pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut

program
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,

evaluasi dan tindak lanjut

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi hasil pemeriksaan
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan
Kalibrasi peralatan
SK tentang film, reagensia dan perbekalan yang harus disediakan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring dan tindak lanjut
Pemberian label terhadap semua perbekalan
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
SOP Monitoring administrasi radiodiagnostik
Hail pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantaauan

dan review
Kontrol mutu radiodiagnostik
AC
Listrik yang stabil
Klasifikasi diagnosis
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis
SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal dan bukti pelaksanaan
SOP jika terjadi kebakaran,ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,

pelatihan jika terjadi kebakaran

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
SK dan SOP pengendalian limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,

bukti pemantauan dan tindak lanjut

Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil

evaluasi dan tindak lanjut

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan

BAB 9
-

SK tentang Kewajiban tenaga Klinis

Tenaga Gizi ( Petugas)
Rekam Medis ( Petugas)
SK dan SOP layanan klinis
SK tentang penyusunan Standard an SOP layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal
Tempat tidur (1 Buah)
Hordengdan skerem ( untuk menyekat ruangan poli agar lebih menjaga privasi pasien

dan lebih tenang dan nyaman)

Bak cuci tangan ( wastafel) (1 Buah)
Meja dan kursi ( meja 2 kursi 5)
Papan pemantauan penyakit ( menurut penyakit) ( ukuran panjang 1,5 m lebar 1,5 m)
Handuk dan Handsoap