Nama:

n
o
1
2

4
5
6

Aspek penilaian
Salam dan memperkenalkan diri
Anamnesis
Keluhan utama (kejang)
Waktu kejang
Frekuensi kejang dan lama kejang
Kualitas kejang (seluruh tubuh atau sebagaian)
Kesadaran sebelum, ketika, dan setelah kejang
Keluhan selain kejang (demam, batuk, pilek, diare, atau
lainnya)
Sudah diberi obat apa saja?
Riwayat kejang sebelumnya
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat kejang dikeluarga
Pemeriksaan fisik umum
Informed consent
Cuci tangan
Tanda-tanda vital
Airway (saturasi oksigen)
Breathing (respiratory rate)
Circulation (nadi, isi dan tegangan, suhu, akral dingin)
Berat badan
Kepala (rambut, mata, telinga, hidung, mulut,tenggorokan)
Leher (kaku kuduk)
Thorak (jantung, paru-paru)
Abdomen (bunyi usus, lingkar perut, hepar, lien)
Ekstrimitas (akral dingin, capillary refill)
Cuci tangan
Pemberitahuan hasil pemeriksaan fisik
Menyebutkan usulan pemeriksaan penunjang
Menyebutkan diagnosis dan penatalaksanaan sesuai
consensus IDAI
Menulis resep terapi rumatan dan menyebutkan indikasi
pemberian terapi rumatan

Nama:
n
o
1
2

4
5
6
7

Aspek penilaian
Salam dan memperkenalkan diri
Anamnesis
Keluhan utama (diare)
Onset keluhan diare
Frekuensi diare perhari
Kualitas feses (menyemprot, volume, bau, lendir, darah)
Keluhan selain kejang (demam, batuk, pilek, diare, atau
lainnya)
Lebih dahulu diare atau keluhan selain diare
Sudah diberi obat apa saja?
Riwayat makan sebelumnya
Riwayat diare sebelumnya
Riwayat diare di keluarga
Pemeriksaan fisik umum
Informed consent
Cuci tangan
Tanda-tanda vital
Airway (saturasi oksigen)
Breathing (respiratory rate)
Circulation (nadi, isi dan tegangan, suhu, akral dingin)
Berat badan
Kepala (rambut, mata, telinga, hidung, mulut,tenggorokan)
Leher (kaku kuduk)
Thorak (jantung, paru-paru)
Abdomen (bunyi usus, lingkar perut, hepar, lien, turgor)
Ekstrimitas (akral dingin, capillary refill)
Cuci tangan
Pemberitahuan hasil pemeriksaan fisik
Menyebutkan usulan pemeriksaan penunjang
Menyebutkan diagnosis utama dan diagnosis pembanding
Menyebutkan 5 prinsip penanganan diare
Menyebutkan terapi dan edukasi kepada keluarga pasien

Nama:
n
o
1
2

4
5

Aspek penilaian
Salam dan memperkenalkan diri
Anamnesis
Keluhan utama (sesak)
Waktu sesak
Frekuensi sesak
Kualitas sesak (menggangu istirahat, terdengar bunyi, dll)
Keluhan selain sesak (demam, batuk, pilek, diare, atau
lainnya)
Sudah diberi obat apa saja?
Riwayat penyakit sebelumnya (alergi, penyakit infeksi saluran
pernapasan, dll)
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan fisik umum
Informed consent
Cuci tangan
Tanda-tanda vital
Airway (saturasi oksigen)
Breathing (respiratory rate, nafas cuping, retraksi dada)
Circulation (nadi, isi dan tegangan, suhu, akral dingin)
Berat badan
Kepala (rambut, mata, telinga, hidung, mulut,tenggorokan)
Leher (kaku kuduk)
Thorak (jantung, paru-paru)
Abdomen (bunyi usus, lingkar perut, hepar, lien)
Ekstrimitas (akral dingin, capillary refill)
Cuci tangan
Pemberitahuan hasil pemeriksaan fisik
Menyebutkan usulan pemeriksaan penunjang dan intepretasi
Menyebutkan diagnosis dan diagnosis banding

Nama :
n
o
1
2

4
5
6
7

Aspek penilaian
Salam dan memperkenalkan diri
Anamnesis
Keluhan utama (bab cair)
Waktu bab cair
Frekuensi bab cair
Kualitas feses (menyemprot, konsistensi, lender, darah,
bau)
Keluhan selain bab cair (demam, batuk, pilek, diare,
atau lainnya)
Riwayat makan sebelumnya
Sudah diberi obat apa saja?
Riwayat bab cair sebelumnya
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat bab cair dikeluarga
Riwayat social ekonomi keluarga
Riwayat pelayanan kesehatan di ingkungan pasien
Pemeriksaan fisik umum
Informed consent
Cuci tangan
Tanda-tanda vital
Airway (saturasi oksigen)
Breathing (respiratory rate)
Circulation (nadi, isi dan tegangan, suhu, akral dingin)
Berat badan dan panjang / tinggi badan
Kepala (rambut, mata, telinga, hidung, mulut,tenggorokan)
Leher (kaku kuduk)
Thorak (jantung, paru-paru)
Abdomen (bunyi usus, lingkar perut, hepar, lien, turgor)
Ekstrimitas (akral dingin, capillary refill)
Cuci tangan
Pemberitahuan hasil pemeriksaan fisik
Pengisian grafik WHO
Menyebutkan diagnosis berdasarkan antropometri
Menyebutkan 10 prinsip penatalaksanaan pasien tersebut
Menyebutkan terapi pada fase stabilisasi

Nama:
n
o
1
2

4
5

Aspek penilaian
Salam dan memperkenalkan diri
Anamnesis
Keluhan utama (demam)
onset demam
Kualitas demam (naik turun, tetap)
Keluhan selain demam ( batuk, pilek, mimisan, diare,
atau lainnya)
Sudah diberi obat apa saja?keluhan berkurang atau
tidak?
Riwayat demam sebelumnya
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat demam dikeluarga atau lingkungan sekitar
Pemeriksaan fisik umum
Informed consent
Cuci tangan
Tanda-tanda vital
Airway (saturasi oksigen)
Breathing (respiratory rate)
Circulation (nadi, isi dan tegangan, suhu, akral dingin)
Berat badan
Kepala (rambut, mata, telinga, hidung, mulut,tenggorokan)
Leher (kaku kuduk)
Thorak (jantung, paru-paru)
Abdomen (bunyi usus, lingkar perut, hepar, lien)
Ekstrimitas (akral dingin, capillary refill)
Cuci tangan
Pemberitahuan hasil pemeriksaan fisik
Menyebutkan usulan pemeriksaan penunjang dan intepretasi
Menyebutkan diagnosis dan penatalaksanaannya