Anda di halaman 1dari 2

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Nama
No. RM
Tgl Lahir /
Umur

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG


Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465
Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556

(Tempelkan

RISIKO JATUH
Asesmen Faktor Risiko Jatuh Dewasa

Diagnose Sekunder
Menggunakan alat bantu

Gaya Berjalan
Status mental
Menggunakan infuse/heparin
(pengencer darah
Medikasi

Kategori

Diagnosa

Gangguan koknitif

Factor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan/sedasi/anestesi

Penggunaan medikamentosa

Kategori

:
:
:
:
:
:
:

Nilai
0
25
0
15
0
15
30
0
10
20
0
20
0

Ya
Sedative
Post anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir
TOTAL SKOR

20
10
20
170

Sedang, skore : 25 - 44

Nilai

Kurang 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
Lebih 13 tahun
Laki - laki
Perempuan
Diagnosa neurolaogi
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing )
Gangguan perilaku/psikiatri
Diagnosa lain
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh dari tempat tidur
Alat bantu/diletakkan ditempat tidur (perabot)
Diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
Kurang 48 jam atau tidak menjalani pembedahan
Multiple : sedative, barbiturate, fenotiasin, antidepresan,
pencahar, diuretic , narkotik
Penggunaan salah satu diatas
Medikasi lain/ tidak ada medikasi
TOTAL SKOR

Low Humpty Dumpty Skore :7-11

INTERVENSI
PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Skor psn

Tinggi, skore : 45

Asesmen faktor risiko jatuh anak ( usia 0 14 tahun )

Janis kelamin

Label Identitas Pasien Jika


Ada)

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat
Kruk/ tongkat
Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja (perabot)
Normal/ Bedrest/ kursi roda
Lemah
terganggu
Menyadari kemampuan
Dimensia (lupa) /agitasi / konfius (gelisah)
Tidak

Rendah, skore : 0-24

Usia

:
:
:

Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP
Ruang Rawat
Kelas Rawat

LEMBAR PENGKAJIAN JATUH


PASIEN RAWAT INAP DEWASA / ANAK
(MORSE FALL)

Riwayat jatuh tidak termasuk


kecelakaan kerja dan lalu lintas

RM.15

Skor psn

4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3
2
1

High Risk Humpty Dumpty skore : 12


Tanggal
Shift

Pagi

Sian
g

Mala
m

Pa
gi

Sian
g

Mala
m

Pagi

Sian
g

RM.15
Hal. 1
Mala
m

Beri tanda cek () pada tindakan yang


dilakukan
Resiko Tinggi : Intervensi setiap jam
Jam
Resiko Sedang : Intervensi setiap 8 jam
Resiko Rendah : Intervensi setiap shift
RT RESIKO JATUH TINGGI
1
Sarankan untuk minta bantuan
Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan
2
pasien
Tempatkan benda-benda milik pasien didekat
3
pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda
4
terkunci
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas
5
mata kaki
6
Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7
Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di
8
Gelang pasien, Rekam Medis dan Tempat Tidur
pasien
9
Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu
Beritahukan efek dari obat / anestesi kepada pasien
11
/ keluarga
Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien /
12
penunggu pasien
RS RESIKO JATUH SEDANG
1
Sarankan untuk minta bantuan
Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan
2
pasien
Tempatkan benda-benda milik pasien didekat
3
pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda
4
terkunci
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas
5
mata kaki
6
Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7
Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di
8
Gelang pasien, Rekam Medis dan Tempat Tidur
pasien
RR RESIKO JATUH RENDAH
Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital / 8
1
jam
Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup
2
saat pasien tidur
Paraf

Hal.