Jakarta, 06 Oktober 2014

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Kantor Imigrasi
Jakarta Pusat
Perihal : Perpanjangan Visa Bisnis (211)
Dengan hormat,
Bersama ini kami dari PT.NURTIRTA NUSALESTARI (Double Tree By Hilton), mengajukan
Permohonan Perpanjangan Visa Bisnis Untuk WNA yang ada di Perusahaan kami dalam rangka
Bisnis. Adapun data-datanya sebagai berikut :
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Bekerja sebagai
No. Paspor
Alamat

: SHARIFAH ANISA BINTI SHAHIRUDDIN

: KELANTAN, 21 JUNI 1983
: PEREMPUAN
: MALAYSIA
: BISNISS
: A31818635
: JL. PEGANGSAAN TIMUR NO. 17, PEGANGSAAN MENTENG
JAKARTA PUSAT

Besar harapan kami agar permohonan kami dapat sekiranya di penuhi.

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
PT.NURTIRTA NUSALESTARI (Double Tree By Hilton)

RUDIYANTO LIMANTARA
Director

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan/Jabatan
Alamat

: Rudiyanto Limantara
: Pringsewu, 10-09-1957
: direktur PT. Nurtirta Nusalestari (Double Tree by Hilton)
: Jl.danau maninjau no.01 bencongan indah
kelapa dua-tangerang

Yang selanjutnya menyatakan sebagai sponsor/penjamin dan dengan hormat mengajukan

permhonan Perpanjangan Visa Bisnis (211) Untuk yang bersangkutan dibawah ini :
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Bekerja sebagai
No. Paspor
Alamat

: SHARIFAH ANISA BINTI SHAHIRUDDIN

: KELANTAN, 21 JUNI 1983
: PEREMPUAN
: MALAYSIA
: BISNISS
: A31818635
: JL. PEGANGSAAN TIMUR NO. 17, PEGANGSAAN MENTENG
JAKARTA PUSAT

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia.
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan
pemulangan ke negara asal
3. Dan tidak akan memperkerjakan atau memberi upah/gaji kepada yang bersangkutan.
Demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan di atas
tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Jakarta, 06 Oktober 2014
Yang menjamin

RUDIYANTO LIMANTARA
Director

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan/Jabatan
Alamat

: Rudiyanto Limantara
: Pringsewu, 10-09-1957
: direktur PT. Nurtirta Nusalestari (Double Tree by Hilton)
: Jl.danau maninjau no.01 bencongan indah
kelapa dua-tangerang

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama

: Darno Dinariano

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

No. KTP

: 3301122501860001

Alamat sekarang

: Jl. H. Konim no.29 kel.grogol kec.Limo Depok

Untuk mengurus / menyelesaikan dokumen di Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebenarnya.

Jakarta,01 Juli 2014

Yang memberi Kuasa

RUDIYANTO LIMANTARA

Yang menerima Kuasa

DARNO DINARIANO