Anda di halaman 1dari 13

Standard Internasional

Penanganan Tuberkulosis
(International Standard for Tuberculosis Care)

Edisi 2
(Short Version)

2009

Didukung oleh:

Diterjemahkan oleh:
Pengurus Pusat
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

DAFTAR ISI
Halaman
Daftar Isi
Daftar Singkatan

3
4

Perbedaan Pokok Antara ISTC Edisi 2006 dan 2009

Standard untuk Diagnosis


- Standard 1
- Standard 2
- Standard 3
- Standard 4
- Standard 5
- Standard 6

7
7
7
7
7
7

Standard untuk Pengobatan


- Standard 7
- Standard 8
- Standard 9
- Standard 10
- Standard 11
- Standard 12
- Standard 13

8
8
8
9
9
9
9

Standard untuk Penanganan TB dengan Infeksi HIV dan Kondisi Komorbid Lain
- Standard 14
- Standard 15
- Standard 16
- Standard 17

10
10
10
10

Standard untuk Pelayanan Kesehatan


- Standard 18
- Standard 19
- Standard 20
- Standard 21

11
11
11
11

DAFTAR SINGKATAN
HIV
INH
MDR
OAT
TB

: Human Immunodeficiency Virus


: Isoniazid
: Multi Drug Resistance
: Obat Anti Tuberkulosis
: Tuberkulosis

PERBEDAAN POKOK ANTARA ISTC EDISI 2006 DAN 2009


Table 1. Perbedaan pokok antara ISTC edisi 2006 dan 2009

Bagian

Perbedaan Pokok

Standard untuk Diagnosis


Standard 1
Penekanan dalam penemuan kasus secara aktif berdasarkan gejala
pada populasi berisiko tinggi.
Standard 2
Perubahan pilihan kata untuk merekomendasikan pemeriksaan dahak
minimal 2 spesimen dibanding minimal 3 spesimen.
Standard 3
Kalimat --- dan jika tersedia fasilitas dan sumber daya, dilakukan
pemeriksaan biakan---. dihapus untuk menekankan bahwa biakan
mikobakterium merupakan bagian penting dari evaluasi diagnostik
pada pasien yang dicurigai tuberkulosis ekstra paru.
Standard 4
Standard ini tidak mengalami perubahan.
Standard 5
Kalimat --- jika tersedia fasilitas, biakan dahak seharusnya
dilakukan. dihapus untuk menekankan bahwa biakan dahak
merupakan bagian penting evaluasi diagnostik pada pasien dengan
sediaan apus dahak negatif.
Algoritme lama untuk mengevaluasi pasien yang diduga menderita
tuberkulosis namun dengan sediaan apus dahak negatif telah
digantikan dengan algoritme baru.
Menjelaskan mengenai fungsi media biakan cair dan line-probe
assays untuk mendeteksi resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin.
Menambahkan penjelasan lebih lanjut mengenai peran radiografi dan
pentingnya pengontrolan kualitas radiografi.
Standard 6
Standard ini ditulis ulang agar sesuai dengan dokumen WHO,
Guidance for national tuberculosis programmes on the management
of tuberculosis in children.
Kalimat --- bila tersedia fasilitas --- dihapus untuk menekankan
bahwa biakan dahak merupakan bagian penting dari evaluasi
diagnostik.
Standard untuk Pengobatan
Standard 7
Standard ini tidak mengalami perubahan.
Standard 8
Standard ini ditulis ulang agar sesuai dengan revisi panduan WHO.
Standard 9
Penekanan pada pentingnya pengawas menelan obat.
Menampilkan temuan tinjauan sistematis penelitian kualitatif
mengenai kepatuhan terhadap pengobatan tuberkulosis.
Standard 10
Standard ini diubah untuk menggambarkan revisi rekomendasi
pengobatan oleh WHO.
Standard 11

Standard 14 kini menjadi Standard 11. Standard diubah untuk


mengindikasikan pentingnya menilai resistensi obat jika sediaan apus
dahak positif setelah pengobatan 2-3 bulan dan dan pada kasus
gagal pengobatan dan kasus kambuh. Tabel yang menjelaskan faktor
risiko resistensi obat telah ditambahkan. Bagian untuk membahas
tuberkulosis XDR telah ditambahkan.

Standard 15 kini menjadi Standard 12. Standard ini diubah untuk


menggambarkan revisi rekomendasi WHO mengenai manajemen
tuberkulosis resisten obat yang terencana.
Standard 13
Standard 11 sekarang menjadi standard 13.
Standard untuk Penanganan TB dengan Infeksi HIV dan Kondisi Komorbid Lain.
(Bagian ini merupakan kategori baru dalam standard.)
Standard 14
Standard 12 kini menjadi Standard 14. Standard ini ditulis ulang untuk
menunjukkan bahwa seluruh pasien tuberkulosis dan, pada daerah
risiko tinggi atau pada individu dengan faktor risiko, orang yang
diduga menderita tuberkulosis harus diperiksa HIV.
Standard 15
Standard 13 kini menjadi Standard 15.
Standard 16
Ini merupakan standard baru yang menggambarkan rekomendasi
penggunaan terapi preventif isoniazid pada pasien yang terinfeksi
HIV.
Standard 17
Standard ini merupakan standard baru yang menjelaskan pentingnya
penanganan kondisi komorbid.
Standard untuk Kesehatan Masyarakat
Standard 18
Standard 16 kini menjadi Standard 18 dan ditulis ulang agar sesuai
dengan rekomendasi untuk evaluasi dan manajemen kontak yang
berlaku saat ini.
Standard 19
Standard ini merupakan standard baru yang menjelaskan kegunaan
terapi preventif pada anak dan pasien yang terinfeksi HIV yang
memiliki kontak dengan kasus infeksius.
Standard 20
Standard ini merupakan standard baru yang menjelaskan pentingnya
pengendalian infeksi di sarana pelayanan kesehatan.
Standard 21
Standard 17 kini menjadi Standard 21 dan tidak mengalami
perubahan.
Standard 12

STANDARD UNTUK DIAGNOSIS


Standard 1
Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak jelas
penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis.
*) lihat addendum

Standard 2
Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang
diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak
mikroskopik minimal 2 kali yang diperiksa di laboratorium yang kualitasnya terjamin.
Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.
*) lihat addendum

Standard 3
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yang diduga menderita
tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil
untuk pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan histopatologi.
*) lihat addendum

Standard 4
Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis seharusnya menjalani
pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.
*) lihat addendum

Standard 5
Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan kriteria
berikut: minimal dua kali pemeriksaan dahak mikroskopik negatif (termasuk minimal
1 kali dahak pagi hari); temuan foto toraks sesuai tuberkulosis; dan tidak ada
respons terhadap antibiotika spektrum luas (catatan: fluorokuinolon harus dihindari
karena aktif terhadap M. tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan
perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis). Untuk pasien ini biakan dahak harus
dilakukan. Pada pasien yang sakit berat atau diketahui atau diduga terinfeksi HIV,
evaluasi diagnostik harus disegerakan dan jika bukti klinis sangat mendukung ke
arah tuberkulosis, pengobatan tuberkulosis harus dimulai.
Standard 6
Pada semua anak yang diduga menderita tuberkulosis intratoraks (yakni paru,
pleura, dan kelenjar getah bening mediastinum atau hilus), konfirmasi bakteriologis
seharusnya dilakukan dengan pemeriksaan dahak (dengan cara batuk, kumbah
lambung, atau induksi dahak) untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan. Jika hasil

bakteriologis negatif, diagnosis tuberkulosis harus didasarkan pada kelainan


radiografi toraks sesuai tuberkulosis, riwayat terpajan kasus tuberkulosis yang
menular, bukti infeksi tuberkulosis (uji tuberkulin positif atau interferon gamma
release assay) dan temuan klinis yang mendukung ke arah tuberkulosis. Untuk anak
-yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari lokasi yang
dicurigai harus diambil untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan
histopatologis.
*) lihat addendum

STANDARD UNTUK PENGOBATAN


Standard 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab
kesehatan masyarakat yang penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut
dan terjadinya resistensi obat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak
hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tetapi juga memanfaatkan
pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan sarana lain, jika memungkinkan, untuk
menilai kepatuhan pasien serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.
Standard 8
Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati
harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional menggunakan obat
yang bioavailabilitasnya telah diketahui. Fase inisial seharusnya terdiri dari isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Fase lanjutan seharusnya terdiri dari
isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama 4 bulan. Dosis obat anti tuberkulosis
yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis
tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid,
rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan
etambutol) sangat direkomendasikan.
*) lihat addendum

Standard 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) terhadap pengobatan, suatu
pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan
pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan,
seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan
seharusnya berbasis individu dan harus memanfaatkan bermacam-macam
intervensi yang direkomendasikan dan layanan pendukung yang tersedia, termasuk
konseling dan penyuluhan pasien. Elemen utama dalam strategi yang berpihak
kepada pasien adalah penggunaan berbagai upaya untuk menilai dan
mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan,
bila terjadi. Upaya ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima
oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Upaya ini dapat
mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT)
serta identifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan obat (untuk tuberkulosis

dan, jika memungkinkan, untuk HIV) yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien
dan sistem kesehatan. Insentif dan dukungan, termasuk dukungan keuangan dapat
diberikan untuk mendukung kepatuhan.
Standard 10
Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru harus dimonitor dengan
pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) saat fase inisial selesai
(dua bulan). Jika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus
diperiksa kembali pada bulan ketiga dan jika positif, biakan dan uji resistensi
terhadap isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien tuberkulosis ekstra
paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis.
*) lihat addendum

Standard 11
Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu,
pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat, dan prevalensi resistensi obat
dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. Uji sensitivitas obat
seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk semua pasien yang sebelumnya
pernah diobati. Pasien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan tiga bulan
selesai dan pasien gagal pengobatan, putus obat, atau kasus kambuh setelah
pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat. Untuk pasien dengan
kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitivitas/resistensi obat setidaknya
terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk
meminimalkan kemungkinan penularan. Upaya pengendalian infeksi yang memadai
seharusnya dilakukan sesuai tempat pelayanan.
Standard 12
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita tuberkulosis yang
disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dengan
paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini kedua. Paduan
obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola sensitivitas obat berdasarkan
dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak harus digunakan empat obat yang
masih efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan paling tidak 18 bulan setelah
konversi biakan. Tindakan yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk
memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan
penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan
MDR/XDR TB harus dilakukan.
Standard 13
Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis, dan
efek samping seharusnya dibuat untuk semua pasien.

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN


KONDISI KOMORBID LAIN
Standard 14
Uji HIV dan konseling seharusnya direkomendasikan pada semua pasien yang
menderita atau yang diduga menderita tuberkulosis. Pemeriksaan ini merupakan
bagian penting dari manajemen rutin bagi semua pasien di daerah dengan
prevalensi infeksi HIV yang tinggi dalam populasi umum, pasien dengan gejala
dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV, dan pasien dengan riwayat risiko
tinggi terpajan HIV. Mengingat terdapat hubungan yang erat antara tuberkulosis dan
infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan yang
terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua
infeksi.
Standard 15
Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk
menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa
pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti
retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun
juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis
dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi
lainnya.
Standard 16
Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten
dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
*) lihat addendum

Standard 17
Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang menyeluruh
terhadap kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau hasil
pengobatan tuberkulosis. Saat rencana pengobatan mulai diterapkan,
penyelenggara kesehatan harus mengidentifikasi layanan-layanan tambahan yang
dapat mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien dan menambahkan
layanan-layanan ini pada rencana penatalaksanaan. Rencana ini harus mencakup
penilaian dan perujukan pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain dengan
perhatian khusus pada penyakit-penyakit yang mempengaruhi hasil pengobatan,
seperti diabetes mellitus, program penanganan kecanduan alkohol dan obat-obatan
terlarang, program berhenti merokok, dan layanan pendukung psikososial lain, atau
layanan-layanan seperti perawatan selama masa kehamilan, setelah melahirkan
dan perawatan bayi.

10

STANDARD UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT


Standard 18
Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis seharusnya
memastikan bahwa semua orang yang mempunyai kontak erat dengan pasien
tuberkulosis menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan
rekomendasi internasional. Penentuan prioritas evaluasi kontak didasarkan pada
kecenderungan bahwa kontak: 1) menderita tuberkulosis yang tidak terdiagnosis; 2)
berisiko tinggi menderita tuberkulosis jika terinfeksi; 3) berisiko menderita
tuberkulosis berat jika penyakit berkembang; dan 4) berisiko tinggi terinfeksi oleh
pasien. Prioritas tertinggi evaluasi kontak adalah:
Orang dengan gejala yang mendukung ke arah tuberkulosis.
Anak berusia <5 tahun.
Kontak yang menderita atau diduga menderita imunokompromais, khususnya
infeksi HIV.
Kontak dengan pasien MDR/XDR TB.
Kontak erat lainnya merupakan kelompok prioritas yang lebih rendah.
*) lihat addendum

Standard 19
Anak berusia <5 tahun dan individu semua usia dengan infeksi HIV yang memiliki
kontak erat dengan pasien tuberkulosis dan setelah dievaluasi dengan seksama,
tidak menderita tuberkulosis aktif, seharusnya diobati sebagai infeksi laten
tuberkulosis dengan isoniazid.
Standard 20
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang menangani pasien yang menderita atau
diduga menderita tuberkulosis harus mengembangkan dan menjalankan rencana
pengendalian infeksi tuberkulosis yang memadai.
Standard 21
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus tuberkulosis
baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor Dinas
Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku.
*) lihat addendum

11

ADDENDUM
Standard 1
Untuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk evaluasi adalah berat badan yang sulit
naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk.
Standard 2
Bila hasil pemeriksaan BTA 1 negatif, maka dilakukan pemeriksaan sputum kedua pagi
hari. Satu spesimen harus berasal dari pagi hari.
Standard 3
Pemeriksaan kearah TB paru tetap dilakukan yaitu pemeriksaan dahak dan foto toraks.
Standard 4
Untuk pasien anak dilakukan uji tuberkulin.
Standard 6
Untuk penatalaksanaan di Indonesia, diagnosis didasarkan atas pajanan dari kasus
tuberkulosis yang menular , bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau
interferon gamma release assay) dan kelainan radiografi toraks sesuai TB.
Standard 8
Khusus untuk anak, rejimen yang diberikan terdiri atas RHZ, ditambahkan E bila
penyakitnya berat. Secara umum terapi TB diberikan selama 6 bulan, namun pada TB
Ekstraparu (meningitis TB, TB tulang, TB milier, TB Kulit, dan lain-lain) terapi TB dapat
diberikan lebih lama sesuai evaluasi medis.
Standard 10
Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif
dapat dinilai dengan foto toraks.
Standard 16
Pemberian isoniazid
penanggulangan TB.

profilaksis

belum

menjadi

kebijakan

program

nasional

Standard 18
Apabila menangani TB anak maka cari sumber penularnya.
Standard 19
Pemberian Isoniazid untuk profilaksis sedang dalam proses persiapan menjadi program
nasional
Standard 21
Pelaksanaan pelaporan akan difasilitasi dan dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan
setempat, sesuai dengan kesepakatan yang dibuat.

12

Contact Information for International Standards for Tuberculosis Care:

Dr. Philip C. Hopewell, MD


Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
University of California, San Francisco
San Francisco General Hospital
San Francisco, CA 94110
USA
Tel.: 415-206-3510
Email: phopewell@medsfgh.ucsf.edu

Standard Internasional Penanganan TB di Indonesia


Dr. Erlina Burhan, MSc, SpP
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
Tel.: +628161628471
Email
eburhan@yahoo.com
Website
www.klikpdpi.com
Program Penanggulangan Tuberkulosis Nasional
Tel.: +6221 42804154, +6221 42877589
Email:
tbsurveillanceid@yahoo.com
Website:
www.tbindonesia.or.id

13