JAWABAN SOAL UKOM PK 0

NO Pembahasan
1

Peran Perawat
Merupakan tingkah laku yang diharapkan oleh orang lain terhadap seseorang
sesuai dengan kedudukan dalam system, di mana dapat dipengaruhi oleh
keadaan sosial baik dari profesi perawat maupun dariluar profesi
keperawatan yang bersipat konstan. Peran perawat menurut konsorsium ilmu
kesehatan tahun 1989 terdiri dari :
a. Pemberi Asuhan Keperawatan
Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan
menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang
tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat
dievaluasi tingkat perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatan
ini dilakukan dari yang sederhana sampai dengan kompleks.
b. Advokat Klien
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau
informasi lain khusunya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan
mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hak
atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya,
hak atas privasi, hak untuk menntukan nasibnya sendiri dan hak untuk
menerima ganti rugi akibat kelalaian.
c. Edukator
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan
tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bhkan tindakan yang
diberikankan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah
dilakukan pendidikan kesehatan.
d. Koordinator
peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga
1

pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan

kebutuan klien.
e. Kolaborator
Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain
dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang
diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan
bentuk pelayanan selanjutnya.
f. Konsultan
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan
atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan
keperawatan yang diberikan.
g. Peneliti / Pembaharu
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai
dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.

2.

2.

3.

4.

d.
5.

Penjelasan dari masing masing prinsip tersebut :

A. Respect :perilaku perawat yang menghormati / menghargai pasien /klien, hak
hak pasien, dan penerapan inforned consent,Perilaku perawat menghormati
sejawatTindakan eksplisit maupun implisit ,simpatik, empati kepada orang lain.
B. Otonomi : hak untuk mengatur dan membuat keputusannya sendiri. Tetapi tidak
sebebas bebasnya ada keterbatasan dalam hukum,kompetensi dan kewenangan serta
perlu pemahaman tindakan kolaborasi.
C. Beneficence ( kemurahan hati) : berkaitan dengan kewajiban untuk melakukan
hal yang baik dan tidak membahayakan orang lain. Pada dasarnya seseorang
diharapkan dapat membuat keputusan untuk dirinya sendiri , kecuali bagi mereka yang
tidak dapat melakukannya.seperti:bayi dan anak pasien koma,keterbelakangan
mental / kelainan kejiwaan.
D. Non-maleficence:
Prinsip
berkaitan dengan kewajiban perawat untuk tidak dengan sengaja
menimbulkankerugian / cidera pasien. jangan membunuh, jangan menyebabkan
nyeri/penderitaan lain.jangan membuat orang lain tidakberdaya.
Jangan melukai perasaan
E. Veracity ( kejujuran ) : Kewajiban perawat untuk mengatakan suatu kebenaran.
Tidak bohong tidak menipu. Terutama dalam proses informed consent.Perawat
2

membatu pasien untuk memahami informasi dokter tentang rencana tindakan medik /
pengobatan dengan jujur.
6.
F. Kridensialitas ( kerahasiaan ) :Prinsip ini berkaitan dengan kepercayaan pasien
terhadap perawat. Perawat tidak akan menyampaikan informasi tentang kesehatan
pasien kepada orang yang tidak berhak. Prinsip Info diagnose medik diberikan oleh
dokter. Perawat memberi onfo kondisi kesehatan umum
7.
G. Fidelity ( kesetiaan ) : Ini berkaitan dengan kewajiban perawat untuk selalu setia
pada kesepakatan dan tanggung jawab yang telah dibuat.
8.
H. Justice ( keadilan ) :Berkenaan dengan kewajiban perawat untuk adil kepada
semua orang . Adil tidak memihak salah satu orang. Semua pasien harus mendapatkan
pelayanan yang sama sesuai dengan kebutuhannya. Kebutuhan pasien klas Utama
berbeda dengan kebutuhan pasien klas III.

3.

HakPasien

Hak pasien menurut undang undang Rumah Sakit Nomor44 Tahun 2009
padapasal32adalah:
1 Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan aturan yang
berlakudiRumahSakit.
1) Pasienberhakatasinformastentanghakdankewajibanpasien.
2) Pasien berhak memperolah layanan yang manusiawi, adil, dan tanpa
diskriminasi.
3) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standarprofesidanstandarproseduroperasional.
4) Pasienberhakmemperolehlayananyangefektifdanefisiensehinggapasien
terhindardarikerugianfisikdanmateri.
5) Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
6) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannyadanperaturanyangBerlakudiRumahSakit
7) Pasienberhakmemintakonsultasitentangpenyakityangdideritanyakepada
dokterlainyangmempunyaiSuratIjinPraktek(SIP)baildidalammaupun
diluarRumahSakit.
8) Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita
termasukdatadatamedisnya.
9) Pasienberhakmendapatkaninformasiyangmeliputidiagnosisdantatacara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasiyangmungkinakanterjadidanprognosisterhadaptindakanyang
dilakuakansertaperkiraanbiayapengobatan.
10) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak tindakan yang akan
dilakukanolehtenagakesehatanterhadappenyakityangdideritanya.
11) Pasienberhakdidampingikeluarganyadalamkeadaankritis.
3

12) Pasienberhakmenjalankanibadahsesuaiagama/kepercayaanyangdianutnya
selamahalitutidakmengganggupasienlainnya.
13) Pasienberhakmemperolehkeamanandankeselamatandirinyaselamadalam
perawatandiRumahSakit.
14) Pasienberhakmengajukanusul,saran,perbaikanatasperilakuRumahSakit
terhadapdirinya.
15) Pasienberhakmenolakpelayananbimbinganrohaniyangtidaksesuaidengan
agamadankepercayaanyangdianutnya.
16) Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila diduga
Rumah Sakit memberikan pelayaan yang tidak sesuai dengan standar baik
secaraperdatamaupunpidana.
17) PasienberhakmengeluhkanpelayananRumahSakityangtidaksesuaidengan
standarpelayananmelaluimediacetakdanelektroniksesuaidenganketentuan
peraturanperundangundangan.
2 KewajibanPasien
Pasiendankeluarganyaberkewajibanuntukmenaatiperaturandansegalatatatertib
yangadadiRumahSakit.
a. Pasienberkewajibanuntukmenandatanganiinformconsent.
b. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur danselengkapnya
tentangpenyakityangdideritakepadadokteryangmerawat.
c. Pasiendanataupenanggungnyaberkewajibanuntukmemenuhipersyaratan
administrasi yang dikriteriakan oleh pihak penjamin serta melunasi semua
biayaatasjasapelayananRumahSakit.
d. Pasienataupenanggungjawabnyaberkewajibanmemenuhihalhalyangtelah
disepakati/perjanjianyangtelahdibuatnya.

Daftar Kelompok Pasien berisiko adalah sebagai berikut:

1. Pasien dengan cacat fisik dan mental.
2. Pasien usia lanjut
3. Pasien bayi dan anak-anak.
4. Pasien korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
5. Pasien narapidana, korban dan tersangka tindak pidana
6. Pasien dengan penyakit kronis seperti pasien stroke
Nama pasien dengan minimal 2 suku kata .
Tanggal Lahir
Nomor Rekam Medis pasien.
Alamat Pasien

FAKTOR

SKALA

POIN

SKOR
4

RISIKO
Riwayat jatuh
Diagnosis
sekunder ( 2
diagnosis medis)

Alat bantu

Terpasang infus
Gaya berjalan

Status mental

ya
tidak
ya
tidak
Berpegangan pada
perabot
Tongkat/ alat
penopang
Tidak ada/ kursi
roda/perawat/tirah
baring
Ya
tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah
baring/mobilisasi
Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri
sendiri
total

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
9
10
0
15
0

Kategori:
Risiko tinggi : 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di
pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau
keluarga
1. Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien,
2. sebelum tindakan aseptic ,
3. sesudah kontak dengan cairan tubuh ,
4. sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:
1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbont, NACl 0,3%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound
Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan Hight Alert
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit
5

Perawatan Intensif ( ICU )

3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
Hight Alert dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker
bertuliskan
Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan

1.
2.
3.
4.

Pin pengaman dicabut

Arahkan Spray nozzle
Semprotkan dengan menkan handle
Sapukan kesisi sisi api

10

Yang di maksud Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis

11

Intervensi NIC
1. Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan udara
2. Pengisapan jalan napas: mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan
memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan/ atau trakea
3. Kewaspadaan aspirasi: mencegah atau meminimalkan faktor risiko pada pasien
yang berisiko mengalami aspirasi
4. Manajemen asma: mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/
konstriksi di dalam jalan napas
5. Peningkatan batuk: meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki
riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksik dan kompresi parenkim paru
yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara.
6. Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara
sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
7. Pemantauan pernapasan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
8. Bantuan ventilasi: meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang
9.

memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru.

Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

12.

intervensi:

Kaji tingkat kecemasan pasien baik ringan sampai berat

R: Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat kecemasan klien sehingga memudahkan penanganan/pemberian askep se-lanjutnya.

Berikan kenyaman dan ketentraman hati

R: Agar klien tidak terlalu memikirkan kondisinya Beri Informasi Faktual mengenai
diagnosis dan pronogsis

Kaji intervensi yang dapat menurunkan ansietas.

R: Untuk mengetahui cara mana yang paling efektif untuk menurunkan/ mengurangi
tingkkat kecemasan

Berikan aktivitas yang dapat mengurangi kecemasan/ ketegangan.

R/ Bertujuan agar pasien dengan senang hati melakukan aktivitas karena sesuai
dengan keinginannya dan tidak bertentangan dengan program perawatan.

Dorong percakapan untuk mengetahui perasaan dan tingkat kecemasan pasien

terhadap kondisinya

R/ mempermudah mengetahui tingkat cemas pasien dan menentukan intervensi

selanjutnya

Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan.

R/ memberikan kesempatan kepada pasien untuk menerima situasi nyata.

Identifikasi sumber / Libatkan kelauarga orang yang dekat dengan klien

R/ memberikan keyakinan pada diri pasien bahwa pasien tidak sendiri dalam
menghadapi masalah yang dialaminya.

13

Nyeri kronis adalah suatu situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
/ kontinyu selama beberapa bulan / tahun setelah fase penyembuhan dari suatu
penyakit akut / injuri. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah
diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya
meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh /

hilangg
Nyeri kronis dapat dikatagorikan menjadi dua yaitu nyeri kronis maligna dan
non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang
berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif lainnya. Nyeri kronis non
maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan non

progresif atau telah mengalami penyembuhan.

kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang
7

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah

nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor

pencetus,berat ringannya nyeri yang

dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang

-Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien
-Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat
-kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
A. Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh

14

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi
karena adanya stressor (penyait), misalnya :
1. Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari
2. Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3. Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
secara wajar
4. Menciptakan lingungan terapeutik
b. B. Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan
atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti
dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :
1. Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter
2. Pemberian infus
c.

C. Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar

rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi, fisioterapi,
dan sebagainya, misalnya :

1) Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi
2) Latihan fisik ahli fisioterapi

15

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi

adalah :
8

Pasien sendiri yaitu apabila telah berumur 21tahun atau telah menikah

1. Bagi pasien yang dibawah umur 21 tahun, persetujuan ( informed

consent ) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
1

Ayah / Ibu kandung.

Saudara-saudara kandung.
a

Bagi pasien dibawah umur 21 tahun tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan ( informed consent ) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1

Ayah / Ibu adopsi

Saudara-saudara kandung
Induk Semang

16

Gangguan volume cairan dan elektrolite dan nyeri akut

17

Tensi,nadi, RR,Temperatur,Nyeri
Adapun Komponen hemodinamik secara umum terfokus pada tiga komponen utama
yang meliputi:
1. Volume (darah dan cairan) sebagai diibaratkan sebagai isi / air
2. Pembuluh darah (arteri, vena dan kapiler) diibaratkan sebagai pipa
3. Dan Jantung sebagai pomp

18

19

A. Cuci Tangan, , palpasi pada daerah kulit ,Cubitlah lengan atas atau abdomen
pasien ,Lepaskan dengan cepat tanpa meninggalkan tandaobeservasi Cuci tangan.
1. Teraba Permukaan rmukaan kulit, rasakan kelembapannya. Normalnya kulit teraba
lembap, tetapi tidak basah
2. Rasakan suhu pada permukaan kulit, normalnya tubuh akan teraba hangat
3. Cubit sedikit pada bagian dada, atau lengan bagian dalam. Turgor kulit akan
kembali dalam waktu < 2 detik.
4. Untuk adanya pitting edema, tekan perlahan pada daerah pretibialis, dorsum pedis
atau sakrum
jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2
detik
CRT memanjang (> 2 detik) pada :
Dehidrasi (hipovolumia)
Syok
Peripheral vascular disease
hipotermia
mengalami ekstravasasi cairan dan penurunan cardiac output dan jatuh pada
keadaan syok.
PERUT/ABDOMEN
9

Tujuan
1. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
2. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
3. Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
1. Inspeksi
Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidak simetrisan, adanya asites.
2.

2. Auskultasi
Auskultasi dilakukan pada keempat kuadran abdomen. Dengarkan peristaltik ususnya
selama satu menit penuh. Bising usus normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu
atau tidak ada sama sekali kemungkinan ada peristaltik ileus, konstipasi, peritonitis,
atau obstruksi. Jika peristaltik usus terdengar lebih dari normal kemungkinan klien

3.

sedang mengalami diare.

3. Perkusi
Lakukan perkusi pada kesembilan regio abdomen. Jika perkusi terdengar timpani
berarti perkusi dilakukan di atas organ yang berisi udara. Jika terdengar pekak, berarti

perkusi mengenai organ padat.

4.
4. Palpasi
Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai
kuadran. Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal,
limpa dengan metode bimanual/2 tangan
Cara kerja palpasi pada HEPAR
Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria
kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam
4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
Cara kerja palpasi pada LIMPA:
Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar. Anjurkan pasien miring
kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil
nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa. Pada orang
dewasa normal tidak teraba
Cara kerja palpasi pada RENALIS:
Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi
10

Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan. Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi
Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri. Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika
teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri

20
Pengembangan Dinding Dada
(PD)

Kesan

Statis

PD kanan = kiri

T.a.k.

Trauma di kanan

Massa di kanan

Trauma di kiri

Massa di kiri

T.a.k.

Trauma di kanan

Massa di kanan

Trauma di kiri

Massa di kiri

PD kanan < kiri

PD kiri < kanan

Dinamis
PD kanan = kiri

PD kanan < kiri, atau

Dada kanan tertinggal

PD kiri < kanan, atau

Dada kiri tertinggal

Palpasi

11

Fremitus Raba (FR)

Kesan Isi Dominan

Cairan

Massa

FR normal

Jaringan paru

FR menurun

Udara

FR meningkat

Perkusi
Perkusi

Kesan Isi Dominan

Hipersono
r

Sonor

Redup

Diagnosis Banding

Pneumothoraks

PPOK

Paru fisiologis

Hidrothoraks

Pyothoraks atau Empyema

Kilothoraks

Udara

Jaringan paru

Cairan

Pekak

Darah

Hematothoraks

Padat

Bronkopneumonia

Pneumonia

12

Massa mediastinum

Massa paru

Auskultasi
Suara

Diagnosis Banding

Suara dasar

Vesikuler

Cairan
o Hidrothoraks
o Pyothoraks atau Empyema

Vesikuler menguat/meningkat
o Kilothoraks

Massa
o Tumor

Jaringan paru

Vesikuler normal
o T.a.k.

Vesikuler melemah/menurun

Udara
o Pneumothoraks
o PPOK

13

Udara
o Pneumothoraks

Vesikuler hilang

Darah
o Hematothoraks

Bronkhial
Bronkhovesikuler
Suara tambahan

Asma

Udem pulmo

Dekompensasi kordis sinistra

Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Udem pulmo

Dekompensasi kordis sinistra

Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Infeksi saluran napas akut (ISPA)

PPOK

Udem pulmo

Dekompensasi kordis sinistra

Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Mengi (wheezing)

Ronkhi basah kasar (RBK)

Ronkhi basah halus (RBH)

Gallop

14

21

Sianosis adalah gejala dari penyakit yang mendasari daripada kondisi atau penyakit
sendiri. Sianosis mengacu pada warna kebiru-biruan kulit, bibir, jari-jari dan jari-jari
kaki dan membran mukosa.
Ada dua jenis Sianosis-tengah dan peripheral. Dalam kasus perifer Sianosis biasanya
ada masalah dengan sirkulasi darah di jari tangan dan kaki yang berubah biru.
Beberapa kondisi seperti paparan dingin saja dapat mengakibatkan perifer Sianosis.
Di sisi lain tengah Sianosis biasanya berarti lebih dalam dan lebih serius penyakit
jantung atau paru-paru. Ini perlu dievaluasi.
Anak-anak dan bayi dengan pusat Sianosis yang mewujudkan sebagai warna kebirubiruan di sekitar bibir, mulut, lidah dan membran mukosa oral biasanya membutuhkan
pengakuan dan evaluasi.
Tes dilakukan untuk menilai situasi. Ini meliputi:

22

Test paling umum adalah analisis gas darah arteri dan saturasi oksigen darah
oleh pulsa oximetry. Tes ini dilakukan untuk menilai jumlah oksigen dalam
darah arteri.

Jumlah darah lengkap diresepkan. Ini membantu mendeteksi fitur seperti

jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), rendah hemoglobin (anemia)
atau RBC tinggi menghitung (polisitemia) dll. Tinggi menghitung sel darah
putih indikasi dari infeksi.

Dada X ray akan menyarankan untuk mendeteksi patologi paru-paru seperti

efusi pleura dll.

ECG atau elektrokardiogram dianjurkan untuk mendeteksi kelainan irama

jantung dan tingkat.

ujuan pemasangan infus

1. Mempertahankan atau menganti cairan tubuh yang hilang
2. Memperbaiki keseimbangan asam basa
3. Memperbaiki komponen darah
4. Tempat memasukkan obat atau terapi intra vena
5. Rehidrasi cairan pada pasien shock

15

23

Jenis dan tehnik pembidaian

1. Bidai kaku (rigit splint) : cardboard, plastik kaku, metal, kayu, atau vacum splint.
2. Bidai lunak (soft splint) : air splint, bantal sling.
3. Sling dan bebat (sling and swathe) : anggota tubuh diikat dan digantung ke
anggota tubuh.
4. Bidai tarik (traction splint) : alat khusu untuk fr femur, dipakai untauk membidai
sekaligus menarik (traksi) pada kaki.

24

Nadi dibagi menjadi 4 (Empat), yaitu:

- Nadi Karotis, tempatnya pada leher manusia
- Nadi Bratialis, tempatnya pada lengan atas
- Nadi Radialis, tempatnya pada pergelangan tangan manusia
- Nadi vermoralis, bertempat di lipat paha manusia
DENYUT NADI NORMAL
- Bayi
= 120 sampai dengan 150 kali/ menit
- Anak
= 80 sampai dengan 150 kali/ menit
- Dewasa
= 60 sampai dengan 90 kali/ menit
FREKUENSI PERNAFASAN NORMAL
- Bayi
= 25 sampai dengan 50 kali/ menit
- Anak
= 15 sampai dengan 30 kali/ menit
- Dewasa
= 12 sampai dengan 20 kali/ menit

25

Posisi Fowler
Pengertian
Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepalatempat
tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan pasien.

Tujuan
1. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi.
2. Meningkatkan rasa nyaman
3. Meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga meningkatnya ekspansi
dada dan ventilasi paru
16

4. Mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh akibat posisi yang menetap

Indikasi
1) Pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan
2) Pada pasien yang mengalami imobilisasi
Alat dan bahan :
1). Tempat tidur khusus
2). Selimut
Cara kerja :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Dudukkan pasien
3. Berikan sandaran atau bantal pada tempat tidur pasien atau aturr tempat
tidur.
4. Untuk posisi semifowler (30-45) dan untuk fowler (90).
5. Anjurkan pasien untuk tetam berbaring setengah duduk.
2.

Posisi semi fowler

Pengertian
Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 15-60 derajat

Tujuan
1.

Mobilisasi

2.

Memerikan perasaan lega pada klien sesak nafas

17

3.

Memudahkan perawatan misalnya memberikan makan

Cara / prosedur
1.

Mengangkat kepala dari tempat tidur ke permukaan yang tepat ( 45-90 derajat)

2.
Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan kepala klien jika tubuh bagian atas
klien lumpuh
3.
Letakan bantal di bawah kepala klien sesuai dengan keinginan klien, menaikan
lutut dari tempat tidur yang rendah menghindari adanya teknan di bawah jarak poplital
( di bawah lutut )

26

Oksigen (O2) merupakan komponen gas yang sangat berperan dalam proses
metabolisme tubuh untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh
secara normal. Oksigen diperoleh dengan cara menghirup udara bebas dalam setiap
kali bernafas. Dengan bernafas setiap sel tubuh menerima oksigen, dan pada saat yang
sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan
hidrogen dari jaringan memungkinkan setiap sel melangsungkan proses
metabolismenya, oksigen hasil buangannya dalam bentuk karbondioksida (CO2) dan
air (H2O).
Terapi oksigen adalah memberikan aliran gas lebih dari 20 % pada tekanan 1
atmosphir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam darah. Terapi oksigen
adalah memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pernafasan
dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan (Standar Pelayanan Keperawatan di ICU,
Dep.Kes. RI, 2005).
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dari
yang ditemukan dalam atmosfir lingkungan. Pada ketinggian air laut konsentrasi
oksigen dalam ruangan adalah 21 %, (Brunner & Suddarth,2001).

27

1. Pemberian O2 10- 12 Liter

2. Konsentari O2 100 %

28
29

Mempertahankan jalan nafas dengan pipa orofaring

Untuk mempertahankan jalan nafas agar tetap terbuka, digunakan pipa
orofaring yang juga akan menahan agar pangkal lidah tidak jatuh kebelakang,
terutama pada pasien-pasien yang tidak sadar.
Cara : masukkan pipa orofaring dengan lengkungan menghadap langit-langit
dalam rongga mulut kira-kira bagian atau sampai menyentuh langit-langit
kemudian diputar 180o sehingga lengkungan menghadap kedepan dan dorong
18

kebelakang sampai seluruh alat tersebut masuk dalam rongga mulut atau ujung
pipa sampai orofaring.
Catatan :
pasien dengan masih adanya reflex glosofarigeal atau reflex
laring, penggunaan pipa ini akan merangsang terjadinya muntah yang dapat
menyebabkan aspirasi dan kejang laring segera cabut pipa

30

Tetapi pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya di lakukan Jawthrust dengan hati-hati, dan mencegah gerakan leher.
Penolong menggunakan head tilt, chin lift, manuver head tilt - chin lift dan Jaw thrust
manuover.
a. Head tilt (extensi kepala )
Di lakukan bila jalan napas tertutup oleh lidah pasien
Untuk melakukan : letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah,
sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga lidah tegang akhirnya lidah
terangkat ke depan.
b. Chin lift ( angkat dagu )
Di lakukan dengan maksut mengangkat otot pangkal lidah ke depan
Untuk melakukannya : gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang
dagu pasien, kemudian angkat dan dorong tulangnya ke depan.
2 3 Jari tangan menahan tulang mandibula
c. Manuver Head -Tilt / Chin Lift (Extensi Kepala / Angkat Dagu).
Untuk melakukannya :
1.)

Letakkan telapak tangan pada dahi korban, tekan ke belakang untuk

mengekstensikan kepala.

2.) Letakkan jari tangan lain di bawah tulang dagu.

3.)

Angkat dagu
mengekstensikan.

ke

depan

dan

sangga

rahang,

membantu

untuk

Perhatikan :

Jari tidak boleh menekan terlalu dalam pada jaringan lunak di bawah dagu,
karena dapat menutupi jalan nafas.

19

 Ibu jari tidak digunakan untuk mengangkat dagu.

Mulut jangan ditutup
Jika pernafasan mulut ke hidung diperlukan, tangan diatas dagu dapat digunakan
untuk menutup mulut supaya pernafasan mulut ke hidung lebih efektif.
d. Jaw Thrust Maneuver (Manuver Mendorong Mandi bula kedepan).
Teknik ini direkomendasikan sebagai alternatif untuk membuka jalan nafas.
1.)

Pegang sudut rahang bawah korban dan angkat dengan kedua tangan, satu
tangan tiap sisi, mendorong mandibula ke depan sambil ekstensikan kepala ke
belakang

2.) Bila bibir tertutup, buka bibir bawah dengan ibu jari.
3.)

Bila pernafasan mulut ke mulut diperlukan, tutup lubang hidung dengan

meletakkan pipi menutup hidung.

Teknik ini efektif dalam membuka jalan nafas, tetapi melelahkan dan teknik ini sulit.
Teknik jaw thrust tanpa ekstensi kepala lebih aman untuk membuka jalan nafas pada
penderita dengan kecurigaan cedera leher sebab biasanya dapat berhasil tanpa
mengekstensikan kepala. Kepala harus dengan hati hati disangga tanpa
mengekstensikan ke belakang atau memutarnya dari sisi yang satu ke sisi yang lain.
Jika jaw thrust tidak berhasil, kepala harus diekstensikan ke belakang sedikit

31

32

Mempertahankan jalan nafas dengan pipa orofaring

Catatan :
pasien dengan masih adanya reflex glosofarigeal atau reflex
laring, penggunaan pipa ini akan merangsang terjadinya muntah yang dapat
menyebabkan aspirasi dan kejang laring segera cabut pipa Ada reflek muntah,
GCS>8

1. Cairan Kristaloid

Merupakan larutan dengan air (aqueous) yang terdiri dari molekul-molekul

kecil yang dapat menembus membran kapiler dengan mudah. Biasanya volume
pemberian lebih besar, onset lebih cepat, durasinya singkat, efek samping lebih
sedikit dan harga lebih murah.

Yang termasuk cairan kristaloid antara lain salin (salin 0,9%, ringer laktat,
20

ringer asetat), glukosa (D5%, D10%, D20%), serta sodium bikarbonat.

Masing-masing jenis memiliki kegunaan tersendiri, dimana salin biasa
digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh sehari-hari dan saat
kegawat daruratan, sedangkan glukosa biasa digunakan pada penanganan
kasus hipoglikemia, serta sodium bikarbonat yang merupakan terapi pilihan
pada kasus asidosis metabolik dan alkalinisasi urin.

Mekanisme secara umum larutan kristaloid menembus membran kapiler dari

kompartemen intravaskuler ke kompartemen interstisial, kemudian
didistribusikan ke semua kompartemen ekstra vaskuler. Hanya 25% dari
jumlah pemberian awal yang tetap berada intravaskuler, sehingga
penggunaannya membutuhkan volume 3-4 kali dari volume plasma yang
hilang. Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah cairan kedalam
pembuluh darah dengan segera dan efektif untuk pasien yang membutuhkan
cairan segera.

Cairan kristaloid bersifat mudah keluar dari intravaskuler, terutama pada kasus
dimana terjadi peningkatan resistensi kapiler seperti pada sepsis. Pada kondisi
tersebut, penting untuk dipikirkan penggantian cairan yang memiliki molekul
lebih besar, yaitu jenis koloid.

2. Cairan Koloid

33

Merupakan larutan yang terdiri dari molekul-molekul besar yang sulit

menembus membran kapiler, digunakan untuk mengganti cairan intravaskuler.
Umumnya pemberian lebih kecil, onsetnya lambat, durasinya lebih panjang,
efek samping lebih banyak, dan lebih mahal.

Mekanisme secara umum memiliki sifat seperti protein plasma sehingga

cenderung tidak keluar dari membran kapiler dan tetap berada dalam pembuluh
darah, bersifat hipertonik dan dapat menarik cairan dari pembuluh darah. Oleh
karena itu penggunaannya membutuhkan volume yang sama dengan jumlah
volume plasma yang hilang. Digunakan untuk menjaga dan meningkatkan
tekanan osmose plasma.

no
1

Langkah - langkah
Rasional
Siapkan peralatan di samping tempat Memungkinkan

2
3

tidur
pelaksanaan prosedur tanpa gangguan.
Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme
Jelaskan pada klien bagaimana
prosedur

akan

kelancaran

dalam

membantu

membersihkan

jalan

nafas

mnghilangkan

beberapa

dan

masalah
21

pernapasannya. Jelaskan bahwa batuk,

4

bersin, atau menelan adalah normal.

Posisikan klien dengan tepat:
- bila sadar dengan refleks gag Refleks gag mencegah aspirasi isi
berfungsi baringkan klien pada posisi gastrointestinal. Posisi ke satu sisi atau
semi Fowlers dengan kepala miring hiperektensi
ke satu sisi untuk penghisapan oral. insersi

perlahan

kateter

atau

nasofaring

Baringkan klien pada posisi Fowlers orofaring

dengan

leher

ekstensi

lehermeningkatkan
kedalam
secara

untuk berurutan.

penghisapan nasal
-Bila sadar-baringkan klien pada posisi Mencegah lidah klien menghadap
lateral menghadap pada anda untuk jalan nafas, meningkatkan drainase

penghisapan oral atau nasal.

sekret

Tempatkan handuk pada bantal atau

aspirasiisi gastrointestinal.
Mencegah linen tempat tidur atau baju

dibawah dagu klien

tidur basah akibat dari sekret. Handuk

dapat

pulmonal,

di

dan

buang,

mencegah

mengurangi

penyebaran bakteri.
Pilih tekanan dan tipe unit penghisap Menjamin tekanan negatif yang aman
yang

tepat.

Untuk

semua

unit sesuai dengan usia klien. Tekanan

penghisap adalah 120-150mm Hg negatif yang berlebihan dapat

pada orang dewasa, 100-120mm Hg. mencetuskan cedera muklosa
Pada anak-anak, atau 60-100mm Hg
7

pada bayi.
Tuangkan air steril atau normal salin Diperlukan untuk melumasi kateter
kedalam wadah yang steril.

guna

Gunakan

tangan

menggunakan
sambungkan
10

friksi

dan

meningkatkan pasase lembut.

Kenakan sarung tangan steril pada Mempertahankan asepsis saat kateter
tangan dominan anda.

mengurangi

dimasukan kedalam mulut atau hidung

yang

sarung
katerter

klien.
telah Mempertahankan sterilisasi
tangan,

ke

mesin

penghisap
Perkirakan jarak antara daun telinga -Jarak ini menjamin bahwa kateter
klien dan ujung hidung dan letakan ibu penghisap akan tetap pada region
22

jari dan jari telunjuk dari tangan yang faringeal. Insersi kateter pada titik ini
11

telah menggunakan sarung tangan.

menempatkan katetert di trakea.
Basahi ujung kateter dengan larutan -Pembasahan
ujung
kateter
steril.

Pasang

penghisap

dengan mengurangi friksi dan memudahkan

ujungnya terletak dalam larutan.

pemasangan.

Pemasangan.Penghisap

pada kateter berada dalam larutan

seteril menjamin bahwa peralatan
penghisap berfungsi sebelum kateter
di masukan.
12

Penghisap.
-Orofaringeal

dengan

perlahan Mengindari

masukan kateter ke dalam satu sisi kateter

mulut

klaen

dan

arahkan

turbinasi

dan

masuk

nasal
lebih

oleh
mudah

ke kedalam nasofaring.

orofaring.Jangan lakukan penghisapan

selama pemasangan.
-nasofaringeal-dengan

perlahan Resiko trauma pada mukosa oral dan

masukan kateter kesalah satu lubang nasal

hidung.
sepanjang

Arahkan
dasar

kearah
rongga

selama

pemasangan

kateter

medial dikurangi.
hidung.

Jangan dorong paksa kateter. Bila

lubang hidung yang satu tidak paten,
coba hidung yang lain. Jangan lakukan
13

penghisapan selama pemasangan.

Sumbat port penghisap dengan ibujari Sumbatan

pada

anda. Dengan perlahan rotasi kateter mengaktifkan

port

tekanan

pnghisap
penghisap.

saat anda menariknya. Keseluruhan Penghisap dilakukan secara intermiten

proses prosedur tidak boleh dari 15 saat kateter di tarik. Rotasi mngangkat
detik.

sekret dari permukaan jalan nafas dan

mncegah

trauma

dari

tekanan

penghisap pada satu area. CATATAN:

penghisapan juga mumbuang udara.
Suplay oksigen klien dapat sangat
berkurang bila prosedur berlangsung
14

lebih dari 15 detik.

bilas kateter dengan larutan steril Membuang sekret

dari

kateter
23

dengan meletakannya dalam larutan melumasinya

15

untukpenghisapan

dan lakukan penghisapan.

brikutnya.
Bila klien tidak mengalami distres Memunkinkan kesempatan klien untuk
pernapasan, biarkan ia istirahat selama meningkatkan masukan oksigennya.
20 30 detik sebelum memasukan

16

ulang kateter.
Bil klien mampu, minta ia untuk Meningkatkan mobillitas sekret ke
bernapas dalam dan batuk diantara jalan napas atas, tempat sekret dapat
penghisapan.

diangkat dengan kateter. Bila klien

mampu untuk batuk secara produktif,
penghisapan
diperlukan

17

selanjutnya
sepanjang

tidak

jalan

nafas

bersih pada auskultasi.

bila diperlukan penghisapan ulang, Apabila nadi dan pernapasan sudah
ulangi langkah 11 13.

normal. Dewasa normal nadi: 80120/menit dan pernapasan:18-25

18

/menit
Hisap sekret pada mulut atau di Mempertahankan aseptis steril. Mulut
bawah

19

lidah

setelah

pnghisapan harus dihisap setelah area steril telah

orofaring atau nasofaring.

Buang
kateter

di hisap secara keseluruhan.

dengan Mengurangi penyebaran bakteri dari

membungkusnya dalam tangan anda kateter penghisap.

yang

menggunakan

sarung

dan

lepaskan sarung untuk membungkus

20

kateter.
Siapkan peralatan untuk penghisapan Memberikan kesiapan akses untuk
berikutnya.

21
22

peralatan penghisap, khusunya bila

klien mengalami distres pernapasan.

Cuci tangan
Agar tidak kena infeksi
Catat pada catatan perawat jumlah, Mendokumentasikan bahwa prosedur
konsistensi, warna dan bau sekret, telah dilaksanakan.
serta respon klien terhadap prosedur.

34
35
36

30:2

PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA

Input cairan:
Air (makan+Minum) = cc
Cairan Infus
= cc
24

Therapi injeksi
Air Metabolisme

= cc
= cc

(Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)

Output cairan:
Urine
= cc
Feses
= ..cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = ..cc
IWL
= ..cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)
Untuk IWL (Insensible Water Loss) pada anak = (30 usia anak dalam tahun) x
cc/kgBB/hari
Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc 1 cc/kgBB/hari

37

Dewasa Faktor tetesan tergantung merk infus set

38.

39

Kebutuhan cairan luka bakar.

* 24 jam pertama (rumus baxter) = %(rule 9) x BB x 4 ml
* 24 jam berikutnya = rumus baxter : 2

B1 Breathing , B2 Blood , B3 Brain, B4 Bladder,B5 Bowel,B6 Bone

40 LLokasi injeksi intramuscular dan rotasi lokasi injeksi

Karena

luasnnya

pemakaian

injeksi

intramuscular,kiranya

tidak

terlalu

mengejutkan berbagai komplikasi pernah terjadi,komplikasi yang banyak terjadi

antaralain;

abseb,necrosis,dan

kulit

mengelupas,kerusakan

syaraf

,nyeri
25

berkepanjangan,dan periositis.salah satu yang harus diperhatikan adalah pemilihan

area suntik yang jauh dari syaraf besar dan pembuluh darah besar.

4. Dorso gluteal
Merupakan area injeksi intramusculler yang sering digunakkan. Menurut metode
klasik,injeksi dilakukan sekira 5,0-7,5 cmdibawah puncak ileum diperempat atas
bagian dari pinggul. Hanya diidentifikasi dengan pandangan mata bukanpalpasi
puncak ileum. Salah satu perhitungan yang terjadi merupakan akibat persamakan
pinggul dengan otot gluteus. Sehingga lokasi injeksi ditetapkan terlalu kebawah.
Sehinnga menimbulkan kerusakan syarraf di pinggang. Suatu faktor lain yang
menyebabkan kekeliruan penetapan lokasi injeksi adalah pemetaan area yang tidak
tepat.disarankan agar pasien dalam posisi berbaring pada suatu sisi.

Pasien yang benar.

Sebelum obat diberikan, identitas pasien harus diperiksa (papan identitas dan
gelang identitas) atau ditanyakan. Jika pasien tidak sanggup berespon secra verbal,
respon non verbal dapat dipakai misalnnya pasien mengangguk. Jika pasien tidak
sanggup mengidentifikasi diri akibat gangguan mental atau kesadarn harus dicari cara
identifikasi lain sesuai ketentuan rumah sakit. Bayi selalu diidentifikasi dari gelang
identitasnya.
Selalu dipastikan dengan memeriksa identitas pasien atau meminta pasien
menyebutkan namanya sendiri.
1. Pasien berhak untuk mengetahui alasan obat.
2. Pasien berhak untuk menolak penggunaan sebuah obat.
3. Membedakan pasien dengan dua nama yang sama.

2. Obat yang benar.

Obat mempunyai nama dagang atau nama generik. Setiap obat dengan nama
dagang yang asing harus diperiksa namageneriknya, dan jika masih ragu hubungi
apotekernya.
Sebelum memberi obat label pada botolnya harus diperksa tiga kali,pertama saat
membaca permintaan obatnya dan botolnya diambil dari rak; kedua, label botol
dibandingkan dengan obat yang diminta dan ketiga, saat dikembalikkan ke rak. Jika
labelnya tidak terbaca, isinya tidak boleh dipakai dan harus dikembalikan kebagian
farmasi. Bila isinya tidak uniform,sekali lagi harus dikembalikan ke farmasi. Jika
pasien meragukan obatnya, harus diperksa lagi. Saat memberi obat, perawat harus
ingat untuk apa diberikan obat itu, hal ini membantu mengingat nama obat dan
1.

kerjanya.
Periksa dengan teliti obat yang tertulis dalam resep atau MR ( lakukan sesuai
26

tanggungjawab perawat terhadap obat).

2. Obat yang tertulis dalam resep/ MR harus ditandatangani dokter dan merupakan
program terapi terbaru.
3. Jika prawat diminta untuk menulis ulang obat yang tertulis dalam MR kedalam draft
permintaan obat,tulislah nama obat dengan jelas dan benar.
4. Jika dokter menginstruksikan pengobatan melalui telpon dokumentasikan hal-hal sbb;
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Tanggal dan jam instruksi pengobatan.

Nama/identitas dokter.
Nama identitas pasien.
Nama obat.
Kekuatan obat.
Jumlah obat yang diberikan.
Dosis obat.
Rute pemberian.
Frekunsi dan waktu pemberian.
Lama pemberian.
Diusahakan < 24 jam instruksi pengobatan harus sudah ditandatangani dokter
Contoh; Yogakarta ,17-11-2011, dr. Cantika SpD. Untuk Ny.sartika (44 th), ruang
mawar,kamar 1/bed No 2 R/ insulin no X, melalui injeksi subcutan. 1 X 24 jam, setiap
jam 10 pagi.

3. Dosis yang benar.

Sebelum memberi obat, perawat harus memeriksa dosisnya. Jika ragu perawat
harus konsultasikan ke apoteker atau penulis resep sebelum dilanjutkan. Jika pasien
meragukan dosisnya harus diperiksa lagi. Jika setelah menanyakan kepaa apoteker
atau penulis resepnya perwat masih tetap ragu ia tidak boleh melanjutkan pemberian
obat itu dan memberi tahu penanggung jawab unit atau ruangan dan penulis resepnya.
Secara khusus perhatikan titik desimalnya dalam dosis dan beda antara singkatan mg
dan mcg bila ditulis tangan. Ketentuan umum bentuk dosis asli angan diubah. Perawat
harus

teliti mengitung

mempertimbangkan;

secra akurat jumlah dosis yang akan diberikan,degan

tersedianya

obat,

dan

dosis

obat

yang

diresepkan/

diminta,pertimbangan BB pasien (mg/kgBB/hari),jika ragu-ragu dosis obat harus

dihitung kembali dan diperiksa oleh perawat lain.

4. Benar waktu pemberian.

Sangat penting, khususnya bagi obat yang evektivitasnya tergantung untuk
mencapai atau mempertahankan kadar darah yang memadai, bahwa obat itu diberi
pada waktu yang tepat. Setelah obat diberikan dicatat dosis, rute, waktu, dan oleh
27

siapa obat itu diberikan. Bila pasien menolak

minum obatnya, atau obat itu tidak sampai terminum,harus dicatat alasannya dan
dilaporkan.

5. Cara/rute pemberian yang benar.

Obat dapat diberikan melalui sejumlah rute yang berbeda . faktor yang
menentukan rute pemberian terbaik ditentukan oleh keadaan umum pasien,kecepatan
Respons yang diinginkan, sifat kimiawi dan fisik obat dan tempat kerja yang
diinginkan,obat dapat diberi peroral, parenteral, topikal, rektal, atau melalui inhalasi.
a. Peroral.
Ini merupakan rute paling umum dipaki, karena ekonomis, paling nyaman dan aman.
Obat dapat juga diabsorbsi melalui rongga mulut (sub lingual atau bukal). Misalnya
tablet gliserin trinitrat.
b. Parenteral.
Parenteral adalah pemberian obat tanpa melalui saluran cerna.
c.

Topikal .
Termasuk disini adalah cream, salep, losion, liniment, sprei, dan dapat dipakai untuk
melumasi , melindungi, atau menyampaikan obat kedaerah tertentu, pada kulit atau
membran mukosa.

d. Rektal.
Obat dapat diberi melalui rute rektal berupa enema atau supositoria. Pemberian rektal
mungkin dilakukan untuk memperoleh efek lokal, seperti pada konstipasi, atau
hemoroid untuk memberi obat secara sistematik terhadap mual lambung tidak dapat
menahan obat itu . umunya suposittoria lebih unggul dibandingkan enema.
e.

Inhalasi
Saluran napas memiliki luas epitel untuk absorbsi yang sangat luas dan dengan
demikian berguna untuk memberi obat secara lokal pada saluranya, misalnya
salbutamol (ventolin) atau sprei beklometason. (Becotide, Aldecin) untuk asma atau
dalam keadaan darurat, misalnya terapi oksigen.

6. Benar dokumentasikan
Pemberian obat sesuai dengan standar prosedur yang berlaku dirumah sakit. Dan
selalu mencatat informasi yang sesuai mengenai obat yang telah diberikan serta respon
28

klien terhadap pengobatan.

7. Benar pendidikan kesehatan perihal medikasi klien

Perawat mempunyai tanggungjawab dalam melakukan pendidikan kesehatan pada
pasien,keluarga dan masyrakat luas terutama yang berkaitan dengan obat seperti
manfaat obat secara menyeluruh, hasil yang diharapkan setelah pemberian obat, efek
samping dan reaksi yang merugikan dari obat, interaksi obat dengan obat, dan obat
dengan makanan,perubahan-perubahan yang diperlukan dalam menjalankan aktivitas
sehari- hari selama sakit.

8. Hak klien untuk menolak.

Klien berhak untuk menolak dalam pemberian obat. Perawat harus memberikan
inform conset dalam pemberian obat.

9. Benar pengkajiannya, TTV (tanda- tanda vital) sebelum pemberian

obat.
Benar evaluasi.
Perawat selalu melihat atau memantau efek kerja dari obat setelah pemberiannya.

Benar reaksi terhadap makanan

Obat memeliki efektifitas jika diberikan pada waktu yang tepat. Jika obat diminum
sebelum makan untuk memperoleh kadar yang diperlukan harus diberikan satu jam
sebelum makan misalnya tetrasiklin, dan sebaliknya ada obat yang harus diminum
setelah makan misalnya indometasin.

Benar reaksi dengan obat lain.

Pada pengguna obat clhoramphenicol dengan omeprazol pengguna pada penyakit
kronis.

41

Nadi carotis dapat diraba dengan menggunakan 2 atau 3 jari menempel pada daerah
kira-kira 2 cm dari garis tengah leher atau jakun pada sisi yang paling dekat dengan
29

pemeriksa. Waktu yang tersedia untuk mengukur nadi carotis sekitar 5 10 detik.
Tanda-tanda sirkulasi normal :

Perfusi perifer : teraba hangat, kering

Warna akral : pink/merah muda

Capillary refill time : < 2 detik

Denyut nadi < 100

Tekanan darah sistole >90-100

Produksi urine 1 ml/kgBB/jam

Tanda klinis syok :

Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah

Capillary refill time > 2 detik

Nafas cepat

Nadi cepat > 100

Tekanan darah sistole < 90-100

Kesadaran : gelisah s/d koma

Pulse pressure menyempit

JVP rendah

Produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam

30

Bandingkan dengan tangan pemeriksa !

Gambar 2.Perbandingan telapak tangan pasien syok dengan pemeriksa

Perkiraan besarnya tekanan darah sistolik jika nadi teraba di :

- radialis : > 80 mmHg
- femoralis : > 70 mmHg
- Carotis : > 60 mmHg
Jenis-jenis syok :
1.Syok hipovolemik
Penyebab : muntah/diare yang sering; dehidrasi karena berbagai sebab seperti heat
stroke, terkena radiasi; luka bakar grade II-III yang luas; trauma dengan perdarahan;
perdarahan masif oleh sebab lain seperti perdarahan ante natal, perdarahan post
partum, abortus, epistaksis, melena/hematemesis.
Diagnosis : perubahan pada perfusi ekstremitas (dingin, basah, pucat), takikardi, pada
keadaan lanjut : takipneu, penurunan tekanan darah, penurunan produksi urin, pucat,
lemah dan apatis
Tindakan : pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus
cairan kristaloid (Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9 %) dengan jumlah cairan
melebihi dari cairan yang hilang.
31

Catatan : untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kritaloid
sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan.
2.Syok kardiogenik
Penyebab : dapat terjadi pada keadaan-keadaan antara lain kontusio jantung,
tamponade jantung, tension pneumotoraks
Diagnosis : hipotensi disertai gangguan irama jantung (bisa berupa bradiaritmia seperti
blok AV atau takiaritmia seperti SVT, VT), mungkin terdapat peninggian JVP, dapat
disebabkan oleh tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup dan tension
pneumotoraks (hipersonor dan pergeseran trakea)
Tindakan : pemasangan jalur intravena dengan cairan kristaloid (batasi jumlah cairan),
pada aritmia berikan obat-obatan inotropik, perikardiosintesis untuk tamponade
jantung dengan monitoring EKG, pemasangan jarum torakosintesis pada ICS II untuk
tension pneumotoraks
4. Syok septik
Penyebab : proses infeksi berlanjut
Diagnosis : fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi; fase lanjut tanda klinis dingin,
vasokontriksi.
Tindakan :ditujukan agar tekanan sistolik > 90-100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60
mmHg).

Tindakan awal : IVFD cairan kristaloid, beri antibiotika, singkirkan sumber

infeksi

Tindakan lanjut : penggunaan cairan koloid dikombinasi dengan vasopresor

seperti dopamine

5. Syok anafilaksis
Penyebab : reaksi anafilaksis berat
32

Diagnosis : tanda-tanda syok dengan riwayat adanya alergi (makanan, sengatan

binatang dan lain-lain) atau setelah pemberian obat.
Tindakan : resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subcutan
Catatan : tidak semua kasus hipotensi adalah tanda-tanda syok, tapi denyut nadi
abnormal, irama jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda
hipotensi
Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik karena dehidrasi

Klasifikasi

Dehidrasi ringan :

Penemuan Klinis

Selaput lendir kering, nadi

Pengelolaan

Pergantian volume cairan yang

normal atau sedikit meningkat hilang dengan cairan kristaloid

Kehilangan cairan tubuh sekitar

(NaCl 0,9% atau RL)

5 % BB

Dehidrasi sedang :
Kehilangan cairan tubuh sekitar

Selaput lendir sangat kering, Pergantian volume cairan yang

lesu, nadi cepat, tekanan

hilang dengan cairan kristaloid

darah turun, oligouria

(NaCl 0,9% atau RL)

Selaput lendir pecah-pecah,

Pergantian volume cairan yang

pasien dapat tidak sadar,

hilang dengan cairan kristaloid

tekanan darah menurun,

(NaCl 0,9% atau RL)

8 % BB

Dehidrasi berat :
Kehilangan cairan tubuh > 10 %

anuria

33

Syok hipovolemik karena perdarahan :

Menurut Advanced Trauma Life Support

Klasifikasi

Penemuan Klinis

Pengelolaan

Kelas I : kehilangan volume Hanya takikardi

Tidak perlu penggantian volume cairan secara

darah < 15 % EBV

IVFD

minimal, nadi < 100

kali/menit

Kelas II : kehilangan volume Takikardi (>120

Pergantian volume darah yang hilang dengan

darah 15 30 % EBV

kali/menit), takipnea

cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)

(30-40 kali/menit),

sejumlah 3 kali volume darah yang hilang

penurunan pulse
pressure, penurunan
produksi urin (20-30
cc/jam)

Kelas III : kehilangan

Takikardi (>120

volume darah 30 - 40 % EBV kali/menit), takipnea

(30-40 kali/menit),

Pergantian volume darah yang hilang dengan

cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan
darah

perubahan status mental

(confused), penurunan
produksi urin (5-15
cc/jam)

Kelas IV : kehilangan

Takikardi (>140

Pergantian volume darah yang hilang dengan

volume darah > 40 % EBV

kali/menit), takipnea (35 cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan
kali/menit), perubahan darah
status mental (confused
dan lethargic),

34

Bila kehilangan volume

darah > 50 % : pasien
tidak sadar, tekanan
sistolik sama dengan
diastolik, produksi urin
minimal atau tidak
keluar

Keterangan : EBV (estimate Blood Volume) = 70 cc / kg BB

Tatalaksana mengatasi perdarahan :
Airway (+ lindungi tulang servikal)
Breathing (+ oksigen jika ada)
Circulation + kendalikan perdarahan
1. Posisi syok
2. Cari dan hentikan perdarahan
3. Ganti volume kehilangan darah
Posisi syok
Angkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi 45o. 300 500 cc darah
dari kaki pindah ke sirkulasi sentral.
Gambar 3. Posisi syok

2.Menghentikan perdarahan (prioritas utama)

35

Tekan sumber perdarahan

Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka

Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka

Pasang tampon sub fasia (gauza pack)

Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)

Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan sarung tangan

atau plastik sebagai pelindung !
Gambar 5. Perdarahan dan cara menekan perdarahan

Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam !

3. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan cairan/darah.
4. Cari sumber perdarahan yang tersembunyi

Rongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau pelvis, tulang
paha (femur), kulit kepala (anak)

5. Lokasi dan Estimasi perdarahan

Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter

Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter

36

Fraktur pelvis : 3 liter

Hemothorak : 2 liter

Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc

Luka sekepal tangan : 500 cc

Bekuan darah sekepal : 500 cc

42

Cara menilai kekuatan otot :

Dengan menggunakan angka dari 0-5.
0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan
gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
( gravitasi ).
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang
diberikan.
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

43

Jenis Pemeriksaan
Respon buka mata (Eye Opening, E)
Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)
Respon terhadap suara (suruh buka mata)
Respon terhadap nyeri (dicubit)
Tida ada respon (meski dicubit)
Respon verbal (V)

Berorientasi baik

Berbicara mengacau (bingung)

Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan
non-kalimat, misalnya, aduh bapak..)

Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)

Tidak ada suara

Respon motorik terbaik (M)
Ikut perintah
Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

Nilai
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
37

44
45

46

Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi

tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
Tidak ada (flasid)
Sama no 41

Epinephrin

Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi
atau syok anfilaktik, hipotensi.

Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 35 menit, dapat diberikan

intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 22,5 kali dosis intra vena. Untuk
reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang
setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan
epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500
cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 g/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi
hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 g/mnt

Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor adrenergic dan

meningkatkan aliran darah ke otak dan jantun

indikasi dan Patofisiologi

Syok kardiogenik: indikasi utama dopamin adalah syok kardiogenik akibat infark
miokard akut. Dosis rendah dopamin (2,5-5mcg mcg/KgBB/mnt) meningkatkan
diuresis, menurunkan preload sehingga perfusi jantung membaik. Biasanya pada dosis
ini sudah terjadi peningkatan TD. Apabila tidak ada respon dosis dapat ditingkatkan
sampai 5mcg/KgBB/mnt. Apabila masih tidak ada respon sebaiknya dikombinasi
dengan dobutamin, karena penambahan dosis selain meningkatkan laju jantung, juga
menimbulkan vasokonstriksi yang sangat merugikan pasien infark miokard. Sebelum
pemberian dopamin selalu harus periksa bahwa pasien tidak ada keadaan hipovolume.
Kontraindikasi dan efek samping: doapamin kontraindikasi pada pasien yang
sedang menggunakan MAO-inhibitor. Efek samping yang timbul adalah over aktivasi
saraf simpatis seperti nausea, takikardia, sakit kepala dan muntah.
ALFA

47

Takikardia ventrikel adalah disritmia ventrikel yang terjadi ketika kecepatan denyut
ventrikel mencapai 160-250 kali per menit. Dengan tingkat waktu pengisian yang
terbatas ini, volume sekuncup akan berkurang atau tidak ada.1-4
Sebelum melanjutkan pembahasan tentang takikardia ventrikel, pada kesempatan ini
akan dibahas dahulu mengenai aritmia.
Kriteria Irama sinus normal:
Irama : interval P-P teratur, interval R-R teratur.

38

Frekuensi : 60 100 kali/menit

Gelombang P : normal, setiap P selalu diikuti gelombang QRS, T
Interval PR : normal (0,12 0,20 detik)
Kompleks QRS : normal (0,06 0,10 detik).

48

A PendampinganPasienSelamaTransfer
1

Paseindengansakitberat/kritisharusdidampingiolehminimal2orangtenaga
medis.

1. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis/petugas yang mendampingi pasein

bergantungpadakondisi/situasiklinisdaritiapkasus(tingkat/derajatberatnya
penyakit/kondisipasien).
2. DPJP/DokterCM/PP,bertugasuntukmembuatkeputusandalammenentukan
siapasajayangharusmendampingipasienselamatransferberlangsung.
3. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengertiakankondisipasendanaspekaspeklainnyayangberkaitandengan
prosestransfer.

49

B KriteriaKebutuhanTenagaBerdasarDerajatPasien
Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan
tingkat/derjat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh
DokterICU/DPJP)
1

Derajat 0: Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat

biasadiunit/rumahsakityangdituju,didampingisatuorangperawatselama
trasfer.

1. Derajat 1 : Pasien dengan resiko perburukan kondisi, atau pasien yang

sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU), dimana
membutuhkanperawatandiruangrawatbiasa,didampingisatuperawatdan
petugasyangberpengalamanselamatrasfer.
2. Derajat 2 : Pasien yang membutuhkan observasi/intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca
operasi,danpasienyangsebelumnyadirawatdiHCU,harusdidampingioleh
petugasyangkompeten,terlatih,danberpengalaman(1perawatIGD/ICUdan
1perawatlainnya).
39

3. Derajat3:Pasienyangmembutuhkanbantuanpernapasanlanjut(advanced
respiratorysupport)ataubantuanpernapasandasar(basicrespiratorysupport)
dengan dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien
pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multiorgan, harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (2
perawatIGDdanatauICU).

50

KompetensiSDMuntuktransferintra
PASIEN
Derajat0

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)

KETERAMPILANYANG
DIBUTUHKAN

PERALATANUTAMA

Perawat

Bantuanhidupdasar

Perawat/Petugasyang

1.Bantuanhidupdasar

1.Oksigen

berpengalaman(sesuai

2.Pelatihantabunggas

2.Suction

dengankebutuhanpasien)

3.Pemberianobatobatan

3.Tianginfusportabel

4.Kenalakantanda

Derajat1

deteriorasi
5.keterampilansuction

Duaorangperawat

A Semuaketerampilan

diatasditambah;
A) Salahsatuperawat
Derajat2

Semuaperalatandiatas
ditambah;

A) Pasienmonitor

berpengalaman
dalamperawatan
intensif/Gawat
Darurat
Duaorangperawat

Semua

keterampilan

A) Ventilatordanperalatantransfer

diatasditambah;
Derajat3

A) duaperawat

Semuaperalatandiatasditambah
yangmemenuhistandar
minimal.

berpengalaman
dalamperawatan
intensif/Gawat
Darurat

40