Anda di halaman 1dari 1

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :


Nama

Umur / Jenis Kelamin :


Alamat

Bukti diri / KTP

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberi PERSETUJUAN untuk dilakukan


tindakan medik berupa PENAMBALAN dan PENCABUTAN GIGI SUSU terhadap anak saya
dengan
Nama

Umur / Jenis Kelamin :


Alamat

:
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik terseebut diatas, serta resiko yang dapat

ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Tembilahan,

Juni 2011

Yang membuat pernyataan


Orang Tua Murid