Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Orang tua / wali dari


Kelas

NIS

Sekolah

Alamat Siswa

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Rekreasi ke
Gowa (Gowa Discovery Park) pada tanggal 28 29 Mei 2016
Demikian pernyataan ini saya tanda tangani tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan bila terjadi sesuatu hal yang tidak kita inginkan sewaktu kegiatan
tersebut diatas maka saya tidak akan menuntut siapapun/pendamping dan instansi
sekolah terkait.

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Pangsid
siswa

Drs. MUSLIMIN, M.Si


)
NIP. 19631231 198903 1 198

Pangsid, 25 Mei 2016


Orang tua / wali