Anda di halaman 1dari 6

DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR


DI PUSKESMAS
Nomor

Nama Obat dan Uraian


Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA
Tab 10 mg
CODEIN
1.2. ANALGESIK NON
NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat
2. Ibuprofen

Puskesmas

Pustu

Polindes

500
200
400
100
50
500
120
15

mg
mg
mg
mg/ 5 ml
mg
mg
mg/ 5 ml
mg

5. Meloxicam

Kaps
Tab
Tab
Sir
Tab
Tab
Sir
Tab

1.3. ANTI PIRAI


1. Allopurinol

Tab

100

mg

3. Natrium Diklofenat
4. Paracetamol

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida

2. Pehacain Inj

Semprot, btl 100 ml


Kemasan harus kedap
Udara
Amp .

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN


OKSIGEN

Oksigen
i.h. Gas dalam tabung

2.3. PROSEDUR PRE OPERATIEF,


OBAT
1. Diazepam

Inj. IV/i.m 5 mg/m

Inj 5 mg/ml
Inj IV / i. m 10 mg/ml
Amp 1
ml
Tab
4
mg

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK


ANAFILAKSIS
1. Dexametason
2. Difenhidramin
3. Efinefrin (Adrendlin)
4. Klorfeniramin Maleat
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK
KERACUNAN
4.1. KHUSUS
Nomor

Fasilitas Kesehatan

Nama Obat dan Uraian


Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
4.2. UMUM

Fasilitas Kesehatan
Puskesmas

Pustu

Polindes

5. ANTI
- ANTIKONVULSI
EPILEPSI
1. Diazepam
2. Fenobarbital

Inj i . m / i . V 5 mg/ml
Tab
30
mg

6. ANTI INFESI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole
2. Pirantel

Tab
Tab

400
125

mg
mg

Tab
Sir
Tab

500
125
250

mg
mg /5 ml
mg

6.2. ANTI BEKTERI


6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrab

6.2.2. Antibakteri Lain


1. Kloramfenikol
2. Tiamfenikol
6.2.3. Sulfa Trimetropin
1. Kotrimaxazole
(Dewasa)
2. Tiap 5 ml suspensi
6.2.4. Makrolit
Eritromisin

Sulfametoksazole 200 mg

Sir
200
Kaps 500

Kaps 250
Sir
60
Kaps 500

mg
ml
mg

Sulfametoxazole 400 mg

Trimetropin 80 mg

mg / 5 ml
mg

6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin
Klindamisin kapsul
Klindamisin kapsul

Krim 0,1 %, 5 gram


Kaps. 150
mg
Kaps. 300
mg

6.2.6. Kuinolon
Siprofloxacin

Tab

500

mg

6.2.7. Metronidazole

Tab

500

mg

6.3. Antifungsi
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1. Griseofuluin

Tab

500

mg

Nomor

Nama Obat dan Uraian


Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
2. Ketokonazole
Tab
200
mg
3. Nistatin
Tab salut 500.000 ui
6.4. Antifungsi, Topikal
1. Antifungsi
2. Nistatin

Salap pot 30 gr
Tab vagina 100.000 ui

Fasilitas Kesehatan
Puskesmas

Pustu

Polindes

3. Mikonazole
4. Ketokonazole
6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis
1. Metronidazole
6.6. Antimdlaria
Untuk pengobatan
Antimalaria DOEN
Primaquin
6.7. Anti virus
6.7.1. Anti herpes
Asiklovir

Krim 2 %
Krim 2 %

Tab

500

mg

Tab
Tab

500
15

mg
mg

Tab
400
Krim 5 %

mg

7. ANTIMIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin
2. Betahistin mesilat

Tab
Tab

100, 1 mg
8
mg

8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil

Tab

mg

Tab
Tab

1
200

mg
mg

Inj. 10 mg/ml
Tab
10
mg

300 ml

Cairan 70 %, 1.000 ml

9.DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI


9.1. Antinemi
1. Asam folat
2. Sulfa ferrasus
9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K)
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1. Anti Septik
Povida Lodida
11.2. Disinfektan
Etanol

11. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
11.1. Eugenol
Cairan botol 10 ml
2. CHKM
Cairan
Nomor
Nama Obat dan Uraian
Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
12. Diuretika
Fur osemida
Tab
40
mg
13. Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontraseptik
13.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida
2. Metformin
14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason

Fasilitas Kesehatan
Puskesmas

Pustu

Polindes

Tab
Tab

5
500

mg
mg

Tab.
Inj.

0,5
5

mg
mg/ml

2. Metil Prednisolon
3. Prednison

Tab sublingual 5 mg
Inj IV 100 mg
Tab
10
mg

15.2. Anitiaritmia
1. Digoksin

Tab

0,25

mg

15.3.
1.
2.
3.
4.

Tab
Tab
Tab
Kaps

10
25
25
10

mg
mg
mg
mg

Tab

100

mg

Tab
Tab
Tab
Tab

40
40
12,5
25

mg
mg
mg
mg

16. Syok, Obat Syok Kardiogenik


16.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin)

Inj.

mg/ml

16.2. Anti hiperlipedemia


1. Simuastatin

Tab

10

mg

15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat
2. Lidocain
3. Amlodipine

Antihipertensi
Amlodipine
Hidroklorotiazide
Kaptopril
Nifedipine

15.4. Anti Agregasi Platelet


1. Acetosal
15.5.
1.
2.
3.

Gagal Jantung
Digoksin
Furosemida
Kaptopril

Tab
Tab

8
5

mg
mg

Nomor

Nama Obat dan Uraian


Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal
Supp
17. Antifungsi
1.
2.
3.
4.

Antifungsi DOEN
Nistatin
Mikronazole
Ketokonazole

18. Antiinflamasi, Antipuritik


1. Betametason
2. Hidrokortison
19. Antiskabies
1. Salap 2 4
Lain-lain
Bedak salisil

Fasilitas Kesehatan
Puskesmas

Salep pot 30 gr
Tab vagina 100.000 ui
Krim 2 %
Krim

Krim 0,1 %
Krim 2,5 %

Salap pot 30 gr

Serb 2 %, 100 gr

Pustu

Polindes

20. Larutan Elektrolit


20.1. Oral
1. Garam oralit
2. Nat. Bicarbonat
3. Zinc
21. Parenteral
1. Glukosa
2. Ringer Laktat
3. NaCL 0,9 %
22. Mata Obat
22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol

2. Gentamisin
23. Oksitosik, Relaxan Uterus
23.1. Oksitosik
1. Metal Ergometrin
2. Oksitosin

Serb
Tab
Tab

100
500
20

ktg
mg
mg

Lar Infus 5 %
500 mg
Lar infuse 500 ml
Lar infuse 500 ml

Tetes mata 0,5 %


Salap mata 1 %
Salap mata
Tetes mata 0,3 %

Tab salut 0,125 mg


Inj 0,200 mg/ml
Inj 10 ui / ml

24. Psikofarmaka
24.1. Antiansietas
Diazepam

Tab. 2
mg
Inj i. m 5
mg/ml
Nomor
Nama Obat dan Uraian
Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
24.2. Antidepresi
Amitriptilin
Tab salut 25 mg
24.3. Antisipkosis
Haloperidol

Klorpromazin
25. Saluran Cerna
25.1. Antasida DOEN I
2. Suspensi
3. Omesprozole
4. Ranitidine

25.2.
1.
2.
3.

Antiemetik
Domperidon
Klorpromazin
Metoclorpropamida

Tab
Tab
Tab
Tab

0,5
1,5
5
10

Fasilitas Kesehatan
Puskesmas

Tab kunyah
Suspense 60 ml
Kaps 20
mg
Tab
150
mg
Injeksi 25 mg/ml

Tab
Tab
Tab

mg
mg
mg

Polindes

mg
mg
mg
mg

10
25
10

Pustu

26. Diare
26.1. Atapulgit
2. Garam Oralit
3. Zinc

Tab 600 mg
Tab 20 mg

27. Saluran Napas


27.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon
2. Aminofilin
3. Dexametason
4. Efedrin
5. Salbutamol

Tab 8 mg
Tab 200 mg
0,5 mg
Tab 25 mg
Tab 4 mg

28. Anti Husif


1. Codein
Ekspektoran
1. OBH
2. Gliseril guaiyakolat
3. Ambroxol

3. Cut Gut
4. Silk
5. Infuset Dewasa
Infuset anak
6. Kasa

7. Kapas

Cairan 100 ml
Tab 100 mg
Tab 30 mg

29. Vitamin dan mineral


1. As. Askorbat
Tab 50 mg
2. Asam folat
Tab 1 mg
3. Kalsium Laktat
Tab 500 mg
4. Piridoxin (B6)
Tab 10 mg
5. Sianokobalamin (B12)
Tab 50 mg
6. Thiamin (B1)
Tab 50 mg
Nomor
Nama Obat dan Uraian
Sub Kelas Terapi, Nama
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik
Sediaan dan Kemasan
7. Vitamin B Kompleks
8. Multivitamin Sir
Sir Botol
30. Alkes Habis Pakai
1. Masker
2. Handscund

Steril
Nonsteril
Chromic No 2/0
Plain no 3/0
No 3/0
No. 11

16 x 16 cm
4 x 80 cm
4 x 15 cm
4 x 10 cm
250 gr

Fasilitas Kesehatan
Puskesmas

Pustu

Polindes