Anda di halaman 1dari 4

Tanggal pengkajian: 25 Oktober 2014

Ruangan/RS : HELSA/RS. Panti Wilasa Dr.Cipto


DATA UMUM KLIEN
Initial klien
Usia
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan terakhir

: Ny.L
: 33 tahun
: menikah
: ibu rumah tangga
: SMA

Initial suami
usia
status perkawinan
pekerjaan
pendidikan terakhir

: Tn.Y
: 37 tahun
: menikah
: swasta
: D3

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu


NO Tahun
Jenis
Penolong
Jenis
Keadaan Bayi
Masalah
persalinan
Kelamin
Waktu Lahir
kehamilan
1
2008
Partus
Dokter
perempuan
sehat
Tidak ada
spontan
2 Hamil
ini
Pengalaman menyusui : pasien mengatakan mempunyai pengalaman menyusui selama 2
tahun
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. berapa kali periksa hamil
2. masalah kehamilan

: 8 kali periksa kehamilan di dokter RSPW Dr Cipto


: tidak ada masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan
: partus spontan
2. Tgl/Jam 25 september 2014/21.25 WIB
3. Jenis kelamin bayi : Perempuan , BB/PB : 3000 gram/46 cm, Lingkar kepala : 32 cm,
Lingkar dada : 31 cm , Lingkar lengan atas : 10 cm , APGAR skor : 10/10/10
4. Pendarahan : 500 cc
5. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada masalah
2. Riwayat KB: Pasien mengatakan perna menggunakan KB dengan 3 macam metode yaitu,
Suntik (1 tahun), Pil (tidak menentu), Implan (3 tahun)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstretik : P1 A0 H 41 minggu
Keadaan umum : baik
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70mmHg
Nadi
: 84x/menit
Kepala Leher :
Kepala s/d leher
Kepala: Bentuk kepala mesosepal, Kepala
distribusi rambut merata, warna rambut hitam.

BB/TB: 62 kg/ 155cm


Pernafasan
suhu

: 20 x/menit
: 37 C

pasien terlihat bersih, tidak ada benjolan,

Mata: Konjungtiva merah muda, skela tidak ikterik, kemudian pasien menggunakan
alat bantu kacamata, Pupil isokor (Dexstra : Normal 2 mm, Sinistra : Normal, 2 mm)
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada kaku kuduk
Masalah khusus: Pasien tidak memiliki masalah kusus
Dada
Payudara: simetris, areola hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI: Kolostrum belum keluar
Puting susu: menonjol
Masalah khusus: Pasien tidak memiliki masalah kusus.
Abdomen
Uterus
TFU: 32cm, 3 jari dibawa prosesus sipoideus
Kontraksi: belum teratur 1 X 10 menit, His jarang, lamanya 15 detik
Leopold I: Teraba bulat, lunak, melenting (bokong)
Leopold II: Teraba dibagian kiri datar seperti papan (Punggung), teraba
dibagian kanan kecil-kecil dan jarang (Ektremitas)
Leopold III: Teraba bulat, keras, dan tidak melenting (Kepala)
Leopold IV: Kepala sudah masuk pintu atas panggul (3/5)
Pigmentasi:
Linea nigra: +
Striae: +
Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus dibagian pigmentasi

Ekstremitas
Ekstremitas atas: tidak terlihat adanya edema
Ekstremitas bawah: tidak terlihat adanya edema
Masalah khusus: pasien tidak memiliki masalah khusus
Eliminasi
Urin
15.00 WIB

:Pasien mengatakan bahwa BAK Lancar, frekuensi 5x/hari, BAK terakhir jam

BAB : Pasien mengatakan bahwa kebiasaan BAB 1x/hari, BAB terakhir jam 12.00
WIB
Masalah khusus: pasien tidak memiliki masalah khusus
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: Pasien mengatakan pola tidurnya tidak nyenyak karena ?

Pola tidur saat ini : Tidak lelap, aktivitas terbatas, sulit bergerak
Keluhan ketidaknyamanan: pasien mengatakan tidak ada ketidaknyamanan
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: pasien mengatakan ia beraktivitas seperti biasa, hanya agak
dikurangi.
Latihan/senam: pasien tidak mengikuti latihan/senam hamil
Masalah khusus: pasien tidak memiliki masalah khusus pada mobilisasi
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi: pasien makan 3x/hari habis setengah porsi; napsu makan: kurang ;
makan terakhir: tanggal 25-10-2014 pukul 12.00 WIB
Asupan cairan: pasien minum > 8 gelas/hari. minum terakhir tanggal 25-10-2014
pukul 15.10 WIB
Masalah khusus: pasien tidak memiliki masalah khusus pada nutrisi dan cairan
Keadaan mental
Adaptasi psikologis: pasien mengatakan dapat dan sudah beradaptasi terhadap
kehamilannya dengan baik.
Penerimaan terhadap kehamilan: pasien mengatakan ia senang dengan kehamilannya,
namun pasien merasa cemas karena usia kehamilannya sudah lebih dari perkiraan
melahirkan
Masalah khusus: pasien merasa cemas dengan kehamilannya
Pasien tidak memiliki pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
Kemampuan menyusui : Ibu mampu menyusui bayinya dengan baik karena ibu
mempunyai pengalaman menyusui sebelumnya.

Obat-obatan :
NO

Hari/Tanggal

Rute Pemberian

Dosis

26-10-2014

Pemberian Oral
- Lansiclav
- Emineton dan nutriflam
- Vitamin A
Pemberian SL
- Gostrul

2.

27-10-2014

Pemberian Oral
- Lansiclav
- Emineton dan nutriflam
- Vitamin A

3x1
2x1
1x1
tab

3x1
2x1
1x1