Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap

Tempat / tgl.
lahir

Jenis kelamin

Kebangsaan

Alamat rumah

Laki-laki / Wanita *

Kode pos :
No. Telepon/Email

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

Pendidikan
Terakhir
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
Perusahaan

Jabatan

Alamat

Kode pos :
No. Telp/Fax/Email

: Telp

Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi


Tujuan asesmen :
R
PL

Skema
sertifikasi

Pencapaian
proses
pembelajaran

CC

Sertifika
si

Lainnya:

: Klaster Pengembangan Koleksi

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi


Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang
diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Kode Skema Sertifikasi : SKM.PK.02.2015
Judul Skema Sertifikasi : Klaster Pengembangan Koleksi
No
.
1.

Kode Unit
PRP.LP01.001.
01

Judul Unit
Mengoperasikan Komputer Tingkat
Dasar

2016 : BIDANG SERTIFIKASI LSP PUSTAKAWAN


KLASTER PENGEMBANGAN KOLEKSI

Jenis Standar (Standar


Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
SKKNI No. 83 Tahun
2012
FR- APL-01 . PERMOHONAN SERTIFIKASI;

2.
3.
4.
5.

PRP.LP01.002.
01
PRP.LP01.003.
01
PRP.LP02.001.
01
PRP.LP02.002.
01

Menyusun Rencana Kerja Perpustakaan


Membuat Laporan Kerja Perpustakaan
Melakukan Seleksi Bahan
Perpustakaan
Melakukan Pengadaan Bahan
Perpustakaan

2016 : BIDANG SERTIFIKASI LSP PUSTAKAWAN


KLASTER PENGEMBANGAN KOLEKSI

SKKNI No. 83
2012
SKKNI No. 83
2012
SKKNI No. 83
2012
SKKNI No. 83
2012

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

FR- APL-01 . PERMOHONAN SERTIFIKASI;

Bagian 3 :

Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit/Elemen Kompetensi

Bukti (paling relevan) :


Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Mengoperasikan Komputer Tingkat


Dasar
1. Mengoperasikan program aplikasi
dasar Office
2. Mengelola file dan folder di komputer
Menyusun Rencana Kerja
Perpustakaan
1. Menyiapkan materi rencana kerja
perpustakaan
2. Membuat rencana kerja
perpustakaan.
Membuat Laporan Kerja
Perpustakaan
1. Menyiapkan materi laporan kerja
perpustakaan
2. Membuat laporan kerja perpustakaan
Melakukan Seleksi Bahan
Perpustakaan
1. Melakukan identifikasi kebutuhan
pemustaka
2. Menentukan alat seleksi
3. Melakukan seleksi bahan perpustakaan
Melakukan Pengadaan Bahan
Perpustakaan
1. Membuat rencana pengadaan bahan
perpustakaan
2. Melakukan pengadaan bahan
perpustakaan
3. Membuat laporan kerja perpustakaan
Rekomendasi :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor

Nama
No. Reg.

MET. 000.

Tanda tangan/
Tanggal

2016 : BIDANG SERTIFIKASI LSP PUSTAKAWAN


KLASTER PENGEMBANGAN KOLEKSI

FR- APL-01 . PERMOHONAN SERTIFIKASI;