Anda di halaman 1dari 5

SELF ASSESMENT POKJA MFK

No
1.

Standar
MFK 1

2.

MFK 2

3.

MFK 3

4.

MFK 3.1

5.

MFK 4

6.

MFK 4.1

MATERI
Regulasi fasilitas RS
Penerapan regulasi
Kesesuaian hasil laporan/hasil
pemeriksaan fasilitas RS oleh
petugas berwenang
Adanya pedoman/panduan
untuk penanggulangan
bencana, K3 dan pemeilharaan
fasilitas RS
Proses pemutakhiran
pedoman/panduan tersebut
Implementasi terhadap
pedoman/panduan yang dibuat
Proses evaluasi secara teratur
terhadap pedoman/panduan
Pelaksanaan pengawasan dan
pengarahan manajemen resiko
fasilitas/lingkungan RS
Persyaratan peyugas yang
boleh melakukan pengawasan
dan pengarahan
Rencana kerja dari petugas
pengawas
Program monitoring terhadap
manajemen resiko
fasilitas/lingkungan
Data pemantauan
Program keselamatan dan
keamanan
fasilitas fisik termasuk memonitor
dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko
keamanan.
Pelaksanaan pemberian identitas
kepada staf, pengunjung, vendor
dan
area berisiko
Kejadian cedera pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung
Program keselamatan dan
keamanan
selama masa pembangunan dan
renovasi
Pemanfaatan fasilitas pengamanan
oleh pimpinan RS
Semua pihak yang berada di area
RS
mematuhi ketentuan program
keselamatan
Pendokumentasian hasil

SKOR
10
0
0

10

10
0
0
0

0
0

0
10

10
10

0
5

KETERANGAN

7.

8.

9.

10
..

MFK 4.2

MFK 5

MFK 6

MFK 6.1

pemeriksaan fasilitas fisik terkini


dan
akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam
pemeriksaan fisik untuk
mengurangi
risiko
Evaluasi terhadap upaya
mengurangi
Risiko
Rencana kerja dan anggaran
fasilitas
RS sesuai peraturan yang berlaku
Implementasi dari RKA tersebut
Proses identifikasi bahan dan
limbah
berbahaya dan daftar terbaru dari
bahan dan limbah berbahaya
tersebut
Implementasi dari hasil identifikasi
tersebut
Implementasi sistem pelaporan dan
investigasi dari tumpahan, paparan
(exposure)dan insiden lainnya
Implementasi dari regulasi RS
tentang bahan dan limbah
berbahaya
Implementasi dari penggunaan
APD
jika terdapat tumpahan dan
paparan
dari bahan dan limbah berbahaya
Dokumen persyaratan staf yang
diperbolehkan mengelola bahan
dan
limbah berbahaya
Implementasi pemasangan label
pada bahan dan limbah berbahaya.
Semua pihak yang ada di RS
mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya
Proses identifikasi bencana internal
dan eksternal di RS
Implementasi penanggulangan
bencana hasil proses identifikasi
tersebut
Implementasi ujicoba
penanggulangan kedaruratan
komunitas sekurang-kurangnya c)
sampai g)
Hasil tanya jawab/posttest dari
ujicoba tersebut
Semua pihak yang ada di RS

0
0
0
10

10
0
10
10

10
10
0
10
10

10
10

11
.

12
.

13
.

14
.
15
.

16
.

MFK 7

MFK 7.1

MFK 7.2

MFK 7.3

MFK 8

MFK 8.1

mematuhi rencana kesiapan


menghadapi bencana
Program K3 pengamanan
kebakaran,
asap atau kedaruratan lain yang
bukan kebakaran
Implementasi program K3 tersebut
oleh semua pihak yang ada di RS
Semua pihak yang ada di RS
mematuhi rencana pengamanan
kebakaran
Program pengurangan risiko
kebakaran
Program asesmen risiko kebakaran
terhadap pembangunan di atau
berdekatan dengan fasilitas
Program deteksi dini kebakaran
dan
asap
Program meredakan kebakaran dan
pengendalian (containment) asap
Program evakuasi/ jalan keluar bila
terjadi kedaruratan akibat
kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran
Implementasi uji coba dan
pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
Program pelatihan staf dalam
pengamanan kebakaran
Program pelatihan staf tersebut
dilakukan sekurangnya setahun
sekali
Implementasi evakuasi pasien
Peraturan larangan merokok
Sasaran peraturan tersebut
Implementasi peraturan tersebut
Program pengadaan dan
pemeliharaan peralatan medis
Daftar inventaris peralatan medis
Implementasi pemeliharaan dan
kalibrasi alat
Implementasi ujicoba alat sesuai
penggunaannya dan rekomendasi
pabrik
Program pemeliharaan preventif
Persyaratan tenaga pemeliharaan
peralatan medis.
Data hasil pemantauan
pemeliharaan peralatan medis
Tindak lanjut dari hasil
pemantauan

0
0
0
0
0
0
10

0
10
10
0
10
10
5
0
10
5
10
0
0
0
0

17
.

18
.

19
.

20
.

21
.

22
.

MFK 8.2

MFK 9

MFK 9.1

MFK 9.2

MFK 10

MFK 10.1

23
.

MFK 10.2

24
.

MFK 11

25
.

MFK 11.1

tersebut
Sistem penarikan produk/alat

Kebijakan atau prosedur penarikan


kembali
Implementasi dari kebijakan atau
prosedur tersebut
Implementasi ketersediaan air
minum 24 jam
Implementasi ketersediaan listrik
24
jam
Proses identifikasi area berisiko
tinggi bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
Pencegahan terjadinya gangguan
listrik atau air minum
Sumber alternatif listrik atau air
minum
Implementasi ujicoba sumber
alternatif air minum
Pendokumentasian hasil uji coba
Implementasi ujicoba sumber
alternatif listrik
Pendokumentasian hasil uji coba
Proses identifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilasi
dan
sistem kunci di RS
Proses pemeriksaan sistem kunci
Proses ujicoba sistem kunci
Proses pemeliharaan sistem kunci
Tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan
Pemantauan kualitas air

Pemantauan air di ruang


hemodialisa
Pendokumentasian hasil
pemantauan sistem pendukung/
utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan
Program pelatihan staf RS tentang
manajemen fasilitas dan
keselamatan
Semua pihak yang ada di RS
mengikuti pelatihan tersebut
Implementasi dalam
penanggulangan kebakaran
Implementasi dalam
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,

0
5
10
0
0
5
0
0
10
5
0

0
0
0
0
10

0
0
0
0
10
0

26
.

27
.

MFK 11.2

MFK 11.3

keamanan dan risiko lainnya.


Implementasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan
limbah
berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan
Implementasi dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal
atau ekternal (community).
Program pelatihan staf dalam
mengoperasikan peralatan medis
dan sistem utiliti
Program pelatihan staf dalam
pemeliharaan peralatan medis dan
sistem utiliti
Uraian tugas Ketua dan anggota
Panitia K3 dan Ketua serta anggota
unit pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS

TOTAL SKOR

% DOKUMEN

10

0
10
0
10
0
335

= (SKOR DIDAPAT/SKOR KESELURUHAN) X 100


= (335/900) X 100
= 37,2%