Anda di halaman 1dari 8

LEMBARAN :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP


3 Pangkat dan Golongan menurut PGPS
tahun 1968
Jabatan
Gaji Pokok
Tingkat menurut perjalanan dinas

di isi

NIP. Di isi

a. di isi
b. di isi
c.
d.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Orientasi Pemberdayaan
Poskesdes

Masyarakat

bagi

Bidan/Perawat

5 Alat angkutan yang diperlukan


6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a.
b. Pontianak

7 a. Lamanya perjalanan dinas


b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan
jabatan/tiba ditempat baru bagi perjalanan pindah)

a.
b.
c.

8 PENGIKUT

NAMA

9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

UMUR

HUBUNGAN KELUARGA / KETERANGAN

Hanya Instansi yang dikuasainya


Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di
Pada tanggal

: PONTIANAK
:
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinkes Prov. Kalbar DIPA (03)

Drg.Hary Agung,Tjahyadi,M.Kes
NIP.196905201998031008

I. Berangkat dari
tempat kedudukan )
:
Pada Tanggal
: 15 Maret 2016
Ke
: Pontianak
An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /kota

..............................................................................
NIP.
II. T i b a di
: Pontianak
Pada tanggal : 15 Maret 2016

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

: pontianak
:
: 17 Maret 2016
PANITIA

PANITIA

Dra. Hj. Laila Munzilah,Apt


Nip. 196402021991012001

Dra. Hj. Laila Munzilah,Apt


Nip. 196402021991012001

III. T i b a di
:
Pada tanggal :

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

IV. T i b a di
:
Pada tanggal :

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

V. Tiba kembali :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 17 Maret 2016
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
#REF!

.......................................................................
NIP

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut


diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
An Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinkes Prov. Kalbar DIPA (03)

Drg.Hary Agung,Tjahyadi,M.Kes
NIP.196905201998031008

VI. CATATAN LAIN-LAIN :


VII P E R H A T I A N
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya angka 8 Lamp. Men.
Keu. tanggal 30 April 1974 Nomor : B-296 / PK / 14 /1974.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 441 /
/ PSM dan KESGA-C / 2006

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP

3 Pangkat dan Golongan menurut PGPS


tahun 1968
Jabatan
Gaji Pokok
Tingkat menurut perjalanan dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

Friska Maya Sari 520 021 254

a. Pengatur II/C
b.
c.
d.

Pelatihan Bidan desa

5 Alat angkutan yang diperlukan

Kendaraan Umum

6 a.
b.

Tempat berangkat
Tempat tujuan

a. mempawah
b. Pontianak

7 a.
b.
c.

Lamanya perjalanan dinas


Tanggal berangkat
Tanggal harus kembali (bagi perjalanan
jabatan/tiba ditempat baru bagi perjalanan pindah)

a. 3 (tiga) hari
b. 15 Peb 2007
c. 17 Peb 2007

8 PENGIKUT

NAMA

9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a.
Instansi
b.
Mata Anggaran

UMUR

HUBUNGAN KELUARGA / KETERANGAN

Hanya Instansi yang dikuasainya


Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di
Pada tanggal

:
:

PO NTIANAK
15 Peb 2007

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat

Drg. H. OSCAR PRIMADI.MPH


NIP. 140 217 551

I.

Berangkat dari
tempat kedudukan )
Pada Tanggal
Ke

Mempawah
:
:
:

15 Peb 2007
Pontianak

An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota


Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. J U M I A T I
NIP. 520012161

II. T i b a di
Pada tanggal

:
:

III. T i b a di
Pada tanggal

IV. T i b a di
Pada tanggal

Pontianak
15 Peb 2007

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

V. Tiba kembali : d Mempawah


(tempat kedudukan)
Pada Tanggal
17 Peb 2007
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah

Pontianak
Mempawah
17 Peb 2007

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat

Kepala Bagian tata Usaha


Dra. J U M I A T I
NIP. 520012161

Drg. H. OSCAR PRIMADI.MPH


NIP. 140 217 551

VI. CATATAN LAIN-LAIN :


VII P E R H A T I A N
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya angka 8 Lamp. Men.
Keu. tanggal 30 April 1974 Nomor : B-296 / PK / 14 /1974.

ETERANGAN