PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
Tanggal terbit :
Halaman

:
Kepala UPT. Puskesmas
Banjarangkan 2

UPT. PUSKESMAS
BANJARANGKAN 2
dr. Maria WahyuDaruki
NIP. 197907292009022002

1. Pengertian

3. Kebijakan

Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,pengobatan,rencana

tindakan,dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
Menilai dan melengkapi isi rekam medis,membuat bukti pelaksanaan,hasil dan
tindak lanjut penilaian
Semua rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas

4. Referensi

PERMENKES NOMOR 269 TAHUN 2008 tentang Rekam Medis

2. Tujuan

5. Prosedur

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis
d. Keluhan dan riwayat penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
f. Diagnosis/rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Keluhan dan riwayat penyakit
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
h. Diagnosis
i. Pengobatan dan atau tindakan
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindaklanjut

k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan/dirujuk kesarana pelayanan kesehatan yang lain
m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan
tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan Cheklist.
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindaklanjut setelah penilaian
8. Bagan Alir
9. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
10. Unit terkait

11. Dokumen terkait

12. Rekaman historis
perubahan

a. Rekam medis harus diisi dengan jelas dan lengkap

b. Rekam medis bersifat rahasia
a. Ruang gawat darurat
b. Ruangan administrasi dan pendaftaran
c. Ruangan pemeriksaan umum
d. Ruangan Kesehatan gigi dan Mulut
e. Ruangan Kesehatan Ibu dan anak
f. Ruang laboratorium
g. Ruang farmasi
rekam medis,checklist penilaian rekam medis