Anda di halaman 1dari 1

No.

Fail JPA (L)

_____________

JPA/BMI/PENJAMIN/2/2009

(No. Kad Pengenalan Pelajar)


BORANG PENGAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN
(BORANG INI UNTUK DIISI OLEH PENJAMIN)
MAKLUMAT TAMBAHAN PELAJAR
Nama Universiti :____________________ Nama Penuh Penjamin
Nama Kursus

: ____________________ Alamat Tetap

Tahun Pengajian : ____________________

: ____________________
: ____________________

____________________
____________________

Tuan,
Saya dengan ini mengaku bahawa, saya dengan rela hati menjadi Penjamin kepada Pelajar
________________________________________________________________________________
2. Saya perturunkan di bawah ini kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya.
________________________________________________________________________________
Pendapatan (gaji dsbnya)
Harta

Jumlah/Ekar/Kaki Persegi

RM

Sebulan

Nilai Sekarang

a)Rumah

_____________________

RM _____________________

b)Tanah

_____________________

RM _____________________

c) Lain-lain

_____________________

RM _____________________

Tanggungan Kewangan
a)
b)
c)

Pinjaman Perumahan (baki sekarang)


Sebagai Penjamin Penghutang
Lain-lain Pinjaman/Tanggungan

RM _____________________
RM _____________________
RM _____________________

3. Lain-lain butir diri saya adalah seperti brikut:


a)
b)
c)
d)
e)
f)

No.Kad Pengenalan
Nama Pekerjaan
Nama/Alamat Majikan
Tarikh Lhir &Umur
_____________________
Jumlah Anak
f) Nombor Telefon

_______________________
_______________________
_____________________
_____________________
_____________________

4. Saya adalah penjamin kepada pelajar-pelajar berkut:


(Sekiranya ada menjamin pelajar lain selain daripada pelajar di atas)
a) __________________________________________________
b) __________________________________________________
Saya mengaku bahawa keterangan saya di atas adalah betul dan benar
Tarikh :______________________

Tandatangan:____________________