Anda di halaman 1dari 6

NO

A.
1.

2.

3.

4.

5.

B.
6.

BUTIR YANG DINILAI


SIKAP
Menyapa klien dengan ramah dan sopan
Tidak dikerjakan
Menyapa ibu saja
Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Tidak dilakukan
Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
Merespon terhadap reaksi pasien
Tidak merespon
Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
Percaya diri
Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
Teruji memberikan rasa empati pada klien
Tidak dilakukan
Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan tetapi tidak merespon dengan baik
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

CONTENT
Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan
bila kidal dengan bersih

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
7.

Memakai APD lengkap

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
8.

Melakukan cuci tangan 7 langkah

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
9.

Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan

1. Tidak dilakukan
2. dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan tepat dan benar
10.

Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.

1. Tidak dilakukan
2. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik
tapi kurang tepat.

3. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik


dari arah dalam ke arah luar.
11.

Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan


Implant
0. Tidak dilakukan
1. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
dengan tidak benar.
2. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
secara benar.
12 Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan

1. Tidak dilakukan
2. Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat
3. Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan
aspirasi.
13.

Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan


alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc )
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat
2. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit

1. Tidak dilakukan
2. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
kurang tepat

3. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit


dengan benar
15

Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga


subdermal.

1. Tidak dilakukan
2. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal kurang tepat.

3. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga


subdermal dengan tepat.
16

Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai


subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit

1. Tidak dilakukan
2. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga
mencapai subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar
kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di luka insisi tapi kurang
tepat.

3. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga


mencapai subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar
kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di luka insisi dengan
tepat.
17

Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam


trokar

1. Tidak dilakukan
2. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke
dalam trokar tapi tidak benar

3. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke


dalam trokar dengan benar
18

Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam


trokar.

1. Tidak dilakukan

2. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam


trokar tapi kurang tepat.

3. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam


trokar dengan tepat.
19

Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke


arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di
subdermal

1. Tidak dilakukan
2. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke
arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di
subdermal tapi tidak benar .

3. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke


arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di
subdermal dengan benar.
20

Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong (


bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi.

1. Tidak dilakukan
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan
pendorong ( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka
incisi tapi kurang tepat.

3. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan


pendorong ( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka
incisi dengan benar.
21

Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama,


kemudian dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik )
hingga tanda 1 mencapai luka incisi.

1. Tidak dilakukan
2. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama,
kemudian dorong trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga
terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka incisi.

3. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama,


kemudian dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga
terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka incisi.
22

Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong


dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong

dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi


kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan
benar.
23

Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk


menempatkan kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi
kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan
benar.
24 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal tapi tidak tepat.
2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal dengan tepat.
25

Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong


( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka.
0 kurang tepat
1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka tapi kurang
benar.
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka dengan benar.

26

Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal


pada posisi yang telah direncanakan.
0 kurang tepat
1. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan kurang benar.
2. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan dengan benar.
27 Cuci tangan dan melepas APD

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan kurang sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
Score maksimal 44
C.
28.

TEKNIK
Teruji melakukan prosedur secara sistematis
Tidak dilakukan
Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.

29.

30.

31.

32.

Melakukan prosedur secara urut/runtun.


Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
Tidak dilakukan
Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
Tidak dilakukan
Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti
oleh pasien
Menjaga privasi klien
Tidak dilakukan
Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/ sampiran saja
Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup
pintu / sampiran
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Tidak dilakukan
Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal,
jam,nama dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 64

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/checklist-tindakan-pemasangankb.html#ixzz47f8elYQ3