LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. Ny. N
Lahir
: 5 Februari 2014
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan
:Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Genuksari RT 08/RW 03
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Tn. Y
: 27 tahun
: Pekerja Swasta
: Genuksari RT 08/RW 03

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny. N
: 20 tahun
: Pekerja Swasta
: Genuksari RT 08/RW 03

Bangsal
Tanggal MRS
No. CM

: Perinatologi
: 5 Februari 2014
: 279190

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Anamnesis dengan ibu dari pasien dilakukan di bangsal Dewi Kunthi pada
tanggal 6 Februari 2014 pukul 08.00 dengan didukung catatan medis
Keluhan Utama
: ??
Keluhan Tambahan
: ??
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS
Ibu G1P0A0 usia 20 tahun, hamil 39 minggu, HPHT ???, riwayat haid teratur,
siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan dan telah mendapatkan suntikan vaksin Tetanus Toxoid
sebanyak dua kali selama kehamilannya. Pada saat kehamilan berumur 5 minggu Ibu
mengalami perdarahan selama 1 hari setelah itu perdarahan berhenti. 3 hari sebelum
perdarahan terjadi Ibu mengeluh demam tinggi disertai menggigil. Lalu Ibu dirawat di
RSUD Kota Semarang selama 5 hari. Pada umur kehamilan 2 bulan Ibu mengeluh
mual muntah dan Ibu tidak nafsu makan. Setiap makan Ibu merasa mual dan muntah.
Setelah itu Ibu mengkonsumsi jamu-jamuan untuk menambah nafsu makan. Kurang
lebih Ibu mengkonsumsi jamu 5 kali selama kehamilan. Pada umur kehamilan 7
bulan Ibu memeriksakan kehamilannya ke dokter spesialis kebidanan dan dinyatakan
letak janinnya letak sungsang dan Ibu pun dipijat perutnya dirumah agar letak
janinnya dapat kembali normal. Ibu tidak mempunyai penyakit darah tinggi selama
kehamilan. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-obatan apapun,
hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat trauma sebelum dan selama
kehamilan disangkal, riwayat kencing manis disangkal , riwayat penyakit darah tinggi
sebelum kehamilan disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu
banyak mengalami perubahan kecuali pada saat Ibu mengeluh mual dan muntah, Ibu
hanya dapat makan sedikit.
4 jam sebelum datang ke IGD RSUD Kota Semarang ibu mengeluh adanya cairan
rembes dan ngepyok dari jalan lahir, perut terasa kencang namun masih terasa jarang,
lalu pasien dirawat di ruang Srikandi RSUD Kota Semarang.
Setelah masuk RS
Ibu datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada pukul 11.00 WIB, persalinan
masih dalam kala 1 dan dokter memutuskan untuk mengakhiri persalinannya dengan
sectio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini dan letak sungsang pada keesokan
harinya tanggal 5 Februari 2014 pukul 10.00 WIB. Pukul 10.35 Bayi lahir bayi lakilaki di ruang IBS RSUD Kota Semarang secara secio caesaria dengan BBL: 4100
gram, PB: 52 cm, LK: 38 cm, LD: 34 cm, caput succadaneum (-) , cephal hematoma
(-) , air ketuban jernih dan tidak berbau busuk. Labiopalatognatoschisis (+)
Saat lahir bayi menangis lemah, pernapasan tidak teratur , HR > 100 x/menit ,
warna kulit pucat dengan ekstrimitas dan bibir sianosis , tonus otot sedang, kulit tipis,
berwarna merah pucat, lanugo tidak banyak pada pungung dan lengan atas , tali pusat
segar. Setelah 5 menit dan 10 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan

teratur , HR > 100 x/menit , warna kulit merah pucat dengan esktrimitas dan bibir
sianosis dan tonus otot baik. Apgar Score 7 8 9.
Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah
Riwayat ibu demam tinggi selama 3 hari saat usia kehamilan 5 minggu
Riwayat perdarahan pada saat usia kehamilan 5 minggu.
Riwayat mual dan muntah pada saat usia kehamilan 2 bulan
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipeertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia,
trikomonasis, kandidiasis disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat
pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah
disangkal.
Riwayat ibu merokok diangkal.
Riwayat ayah merokok disangkal.
Riwayat Pemeriksaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan telah mendapat suntikan tetanus toxoid
sebanyak 2 kali selama masa kehamilannya. riwayat dipijat pada umur kehamilan 7
bulan, riwayat minum jamu-jamu pada usia kehamilan 2 bulan. Riwayat trauma
sebelum kehamilan disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis
disangkal.
Kesan
: Pemeliharaan prenatal tidak baik.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Ibu datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada pukul 11.00 WIB,
persalinan masih dalam kala 1 dan dokter memutuskan untuk mengakhiri
persalinannya dengan sectio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini dan letak
sungsang pada keesokan harinya tanggal 5 Februari 2014 pukul 10.00 WIB. Pukul
10.35 lahir bayi laki-laki di ruang IBS RSUD Kota Semarang secara secio caesaria
dengan BBL: 4100 gram, PB: 52 cm, LK: 38 cm, LD: 34 cm, caput succadaneum (-) ,
cephal hematoma (-) , air ketuban jernih dan tidak berbau busuk.
Labiopalatognatoschisis (+).
Saat lahir bayi menangis lemah, pernapasan tidak teratur , HR > 100 x/menit ,
warna kulit pucat dengan ekstrimitas dan bibir sianosis , tonus otot sedang, kulit tipis,
berwarna merah, lanugo tidak banyak pada pungung dan lengan atas , tali pusat segar.
Setelah 5 menit dan 10 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur ,

HR > 100 x/menit , warna kulit merah pucat dengan esktrimitas dan bibir sianosis dan
tonus otot baik. Apgar Score 7 8 9.
Kesan : Neonates aterm, Makrosomia , asfiksia ringan, labiopalatognatoschisis
lahir secara secio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini dan letak sungsang.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan: Berat badan lahir 4100 gram. Panjang badan lahir 52 cm.
Perkembangan: belum dapat dinilai dan dievaluasi
Riwayat Makan dan Minum Anak
Di Rumah Sakit, selain mendapat ASI sesuai dengan perhitungan jumlah pemberian,
bayi juga mendapat infuse D10%
Riwayat Imunisasi
BCG
:DPT
:Polio
:Hep B
:Campak : Kesan
: Imunisasi dasar belum dilakukan
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak menggunakan KB
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pekerja pabrik, ibu bekerja sebagai pekerja swasta dengan
penghasilan ayah dan ibu sekitar kurang lebih Rp 1.500.000,- per bulan. Menanggung
1 anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan
: Sosial ekonomi kurang
Data Obstetri
Anak
ke

Tahun

2014

Jenis, pembantu,
tempat, penyulit
persalinan, usia
kehamilan

Jenis kelamin, BBL

Hamil ini

Keadaan
anak
sekarang

Data Keluarga
Ayah

Ibu

Perkawina ke-

Umur

27 tahun

20 tahun

Pendidikan terakhir

SMP

SMA

Agama

Islam

Islam

Kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah
Keadaan rumah
mandi di dalam rumah.
Keadaan lingkungan

: Rumah sendiri
: Dinding rumah terbuat dari tembok, 3 kamar tidur, kamar
: Antar rumah berdekatan namun tidak terlalu padat