Anda di halaman 1dari 13

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


PADA PASIEN DENGAN KELUHAN PANAS TINGGI DAN SESAK NAPAS

EUFRASIA VICTA SWASTIKA ANGGRIASTI


030.11.090

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, FEBRUARI 2015

I. ANAMNESIS
Selamat pagi, Pak. Perkenalkan, saya dokter muda Eufrasia yang bertugas pada
pagi hari ini. Silahkan duduk, Pak. Hari ini kita akan melakukan perbincangan
untuk mengetahui kondisi kesehatan Bapak. Sebelumnya saya akan
melengkapi data identitas Bapak terlebih dahulu.
IDENTITAS
Pertanyaan :
Nama Bapak siapa ?
Usia Bapak berapa ?
Pekerjaan Bapak apa ?
Alamat Bapak dimana ?
Asalnya darimana, Pak ?
Apakah sudah menikah, Pak ?
Bapak agamanya apa ?

Jawaban Pasien :
Bapak Dion
38 tahun
Pegawai Negeri
Jl. Baros No.3, Cinere, Depok
Dari Bangka, Dok
Sudah, Dok
Katolik

KELUHAN UTAMA
Pertanyaan :
Bapak ada keluhan apa ?

Sejak

kapan

Bapak

Jawaban Pasien :
Saya demam dan sesak napas,
mengalami

keluhan tersebut ?

Dok
Demamnya sejak 5 hari yang
lalu, kalau sesaknya 3 hari ini,
Dok

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pertanyaan :
Keadaan bapak sebelum keluhan ini

Jawaban Pasien :
Ya sehat-sehat saja, Dok

muncul bagaimana ? Apakah sehat

atau ada keluhan lain ?


Selama 5 hari ini, apakah demamnya

Terus-menerus, Dok

terus menerus atau tidak ?


Suhunya menetap atau naik turun ?
Apakah bapak mengukur suhu tubuh

Menetap, Dok
Iya saya ukur Dok, 38,8o C

selama demam ?
2

Bagaimana dengan sesaknya Pak,

Terus-menerus, Dok

apakah terus-menerus atau kadang

kadang saja ?
Apakah saat menarik napas atau
menghembuskan

napas

Tidak, Dok

terdengar

bunyi ngik saat sesak ?


Apakah sesaknya dipengaruhi sesuatu

Saya rasa tidak, Dok

seperti udara dingin, debu , bulu

hewan atau kelelahan ?


Saat sesak, Bapak mencoba istirahat

Pernah, Dok, tapi tetap saja

tidak,

sesak

lalu

apakah

berkurang

sesaknya?
Bapak pernah mencoba menggunakan

Pernah juga Dok, tapi saya tetap

beberapa bantal saat tidur dan merasa

merasa sesak Dok

sesaknya berkurang?
Apakah ada batuk Pak ?
Sejak kapan Pak batuknya ?

Iya ada batuk juga


Bersamaan dengan sesaknya,

Batuknya terus-menerus ?
Semakin parah atau sudah mulai

Dok
Iya terus menerus
Makin parah, Dok

membaik ?
Batuknya kering atau berdahak Pak ?
Dahaknya warna apa Pak ?
Kental atau encer ?
Sedikit atau banyak Pak ?
Ada darah di dalam dahaknya

Berdahak, Dok
Kuning kehijauan
Encer, Dok
Ya kira-kira satu sendok makan
Tidak, Dok

sehingga berwarna kemerahan tidak ?


Ada nyeri dada tidak Pak ?
Nyerinya di sebelah mana ?
Rasa nyerinya seperti apa ?
Apakah nyerinya menjalar ke lengan

Iya ada, Dok


Di sebelah kanan, Dok
Seperti di tusuk-tusuk
Tidak, Dok

atau bahu ?
Kapan timbul nyerinya Pak ? Saat

Ya munculnya kapan saja Dok,

istirahat

istirahat tetap saja nyeri Dok

apakah

hilang

atau

membaik?
Akhir-akhir ini apakah Bapak merasa

Iya sejak sakit merasa cepat


3

lemah atau cepat lelah ?


Nafsu makan Bapak bagaimana ?
Apakah ada penurunan berat badan ?

lelah, Dok
Berkurang, Dok
Sepertinya iya Dok, sejak sakit

Apakah sebelumnya Bapak sudah ke

saya merasa lebih kurus


Belum, Dok

dokter sebelum kemari ?


Apakah bapak sudah mencoba minum

Sudah buat penurun demam,

obat ?
Ada keluhan lain tidak Pak ?

tapi tidak ada perubahan, Dok


Tidak Dok, itu saja.

Baik Pak, jadi tadi Bapak telah menyampaikan bahwa Bapak mengalami
demam sejak 5 hari yang lalu dan sesak napas terus-menerus sejak 3 hari yang
lalu. Bapak juga mengalami batuk berdahak berwarna kuning kehijauan serta
nyeri dada seperti ditusuk-tusuk tidak menjalar. Kemudian penyakit dirasakan
semakin memberat, dan terdapat penurunan berat badan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pertanyaan :
Apakah Bapak ada alergi obat atau

Jawaban Pasien :
Tidak ada, Dok

makanan ?
Apakah ada obat-obatan yang Bapak

Tidak, Dok

minum sebelum sakit ?


Apakah Bapak memiliki

Tidak, Dok

penyakit

seperti

riwayat

hipertensi,

diabetes/kencing manis, asma ?


Apakah Bapak memiliki riwayat
penyakit

paru

seperti

Tidak, Dok

TBC,

pneumonia, bronchitis atau penyakit

paru lainnya ?
Apakah Bapak sering terpapar polusi

Iya sering Dok, saya kalau mau

udara ?

berangkat kerja dan

pulang

kerja selalu menunggu bis di


pinggir

Apakah selama ini Bapak pernah di

jalan

raya

tanpa

menggunakan masker Dok


Belum pernah, Dok

rawat di rumah sakit ?


RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN
Pertanyaan :
Bapak di rumah tinggal dengan siapa

Jawaban Pasien :
Istri dan 2 anak, Dok

saja?
Apakah lingkungan rumah Bapak

Ya lumayan

padat atau tidak ?


Apakah Bapak merokok ?
Sehari berapa batang yang Bapak

Iya, Dok
6 batang perhari, Dok

hisap ?
Apakah

mengkonsumsi

Tidak, Dok

minuman beralkohol ?
Maaf Pak, apakah Bapak meng-

Tidak, Dok

konsumsi obat-obatan terlarang?


Bagaimana dengan kebiasaan makan

Ya nasi, sayur, tahu tempe

Bapak

Bapak ?

kadang telur, kalau ikan paling

Apakah Bapak sudah mendapatkan

seminggu sekali Dok


Sepertinya lengkap Dok

imunisasi lengkap saat kecil ?


Apakah Bapak rutin ke dokter untuk

Tidak Dok, hanya saat sakit saja

pemeriksaan kesehatan ?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pertanyaan :
Apakah di keluarga Bapak ada yang

Jawaban Pasien :
Tidak, Dok

mengalami hal serupa dengan Bapak ?


Apakah di keluarga Bapak ada yang

Tidak, Dok

mempunyai

penyakit

asma,

alergi

makanan, sering bersin di pagi hari atau


gatal-gatal di kulit ?
Maaf Pak, apakah orang tua Bapak masih

Iya masih, Dok

hidup?
Apakah di keluarga Bapak ada yang

Tidak, Dok

memiliki riwayat penyakit hipertensi,


diabetes/kencing

manis,

penyakit

jamtung ?
Apakah di keluarga Bapak ada yang

Tidak, Dok

memiliki riwayat penyakit paru seperti


TBC,

pneumonia,

bronchitis

atau

penyakit paru lainnya ?

Kesimpulan :
Baik Pak, saya rasa informasi nya sudah cukup dan saya curiga Bapak
menderita penyakit Pneumonia. Untuk memastikan lebih lanjut, diperlukan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, foto
Rontgen dada dan EKG.

II.

PEMERIKSAAN FISIK

Baik Pak, tanya jawab telah selesai dilakukan. Untuk memastikan


penyakit yang bapak derita, saya akan melakukan pemeriksaan fisik
secara menyeluruh dari kepala, leher, dada, punggung, perut, tangan
dan kaki. Untuk mempermudahkan pemeriksaan dada, punggung dan
perut, nanti pakaian atasnya dan ikat pinggangnya tolong dilepas.
Apabila selama pemeriksan ada rasa kurang nyaman, Bapak bisa
katakan kepada saya. Apakah Bapak sudah mengerti ?
Pemeriksa mencuci tangan lalu berdiri di sebelah kanan pasien.
KEADAAN UMUM
Pemeriksaan :
Kesadaran
Kesan sakit
Kesan gizi
Habitus
Taksiran umur
Cara berjalan
Cara pasien duduk dan berbaring
Cara berbicara
Keadaan pasien
Sikap pasien
Kondisi mental
Penampilan pasien
Cacat tubuh

Hasil yang Diharapkan :


Compos Mentis
Tampak sakit ringan
Cukup
Astenikus
Sesuai dengan umur
Normal
Lebih suka berbaring ke sisi
kanan
Normal
Tampak dyspnoe
Kooperatif
Baik
Pasien cukup rapi dan bersih
Tak ada cacat tubuh

TANDA VITAL
Pemeriksaan :
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan

Hasil yang Diharapkan :


39o C
100 x/menit,
120/80 mmHg
23 x/menit
175 cm
60 kg

KEPALA DAN LEHER


Pemeriksaan :

Hasil yang Diharapkan :


7

Kepala

Normocephali, simetris, rambut


berwarna hitam, lebat, tersebar
merata, tak mudah dicabut.
Ekspresi tampak sakit
Konjungtiva anemis (-/-) , sklera
ikterik (-/-) , kornea jernih, pupil
isokor, reflek pupil (+/+) , reflek
kornea (+/+)
Normotia, liang telinga lapang,
membran timpani normal, sekret
(-/-)
Deviasi septum (-) , sekret (-),
napas cuping hidung (+)
Tidak pucat, tidak pucat
Jumlah gigi 30, mukosa merah
muda, tidak mudah berdarah
Normoglosi, tak kering
Warna cerah, tak ada bercak,
bau rokok
Warna merah cerah, ukurann
normal, tonsil T1/T1, hiperemis
(-/-)
Bau rokok
Bentuk normal, ukuran normal,
gerak normal
Tak ada pembesaran
Tak ada pembesaran
5+2 cm H2O
Letak di tengah, tracheal tug (-)

Wajah
Mata

Telinga

Hidung
Bibir
Gigi dan mulut
Lidah
Mukosa mulut dan palatum
Uvula, faring dan tonsil

Bau napas
Leher
KGB leher
Kelenjar tiroid
JVP
Trakea
THORAX
Pemeriksaan :
Inspeksi (depan, samping,
belakang)

Inspeksi dinding dada

Hasil yang Diharapkan :


Bentuk thorax normal,
perbandingan diameter
anteroposterior dan diameter
lateral 5:7, bentuk elips.
Dari samping tak tampak kifosis
dan lordosis.
Dari belakang tak tampak gibus
maupun skoliosis
Kulit berwarna sawo matang,
tak pucat, tak sianosis, tak
ikterik, tak tampak spider nevi
8

Inspeksi gerakan nafas

Inspeksi buah dada

Palpasi gerak nafas

Palpasi vocal fremitus

Palpasi ictus cordis

Palpasi thrill
Palpasi sudut angulus sub costae
Perkusi lapang paru depan
Perkusi batas paru dan hepar

dan roseola spot. Tak tampak


efloresensi bermakna.
Tulang sternum normal,
mendatar, tak cekung maupun
menonjol. Tulang iga normal,
tidak terlalu vertikal maupun
horizontal. Sela iga normal,
tak lebar maupun sempit, tak
ada retraksi.
Tak tampak pulsasi abnormal
Terlihat pulsasi ictus cordis
Tak tampak simetris, hemithorax
bagian kanan nampak
tertinggal
Tipe pernapasan
abdominothorakal
Tak tampak pembesaran
Tak tampak benjolan / massa
Areola mamae sepasang,
simetris, warna kecoklatan,
dan kulit sekitar tidak seperti
kulit jeruk
Papila mamae sepasang,
simetris, tidak mengeluarkan
sekret/cairan, tak tampak
retraksi.
Gerak nafas pada dinding dada
teraba tidak simetris, hemithorax
bagian kanan tertinggal
Vocal fremitus teraba tak
simetris, meningkat pada
hemithorax kanan
Ictus cordis teraba di ICS V 1
cm medial dari garis
midklavikula kiri
Tidak teraba thrill pada keempat
area katup jantung
Sudut angulus sub costae <90o
Suara sonor kecuali pada basal
paru kanan terdengar redup
Batas paru dan hepar setinggi
ICS V linea midklavikula kanan
dengan suara redup

Perkusi peranjakan paru


Perkusi batas paru dan jantung
kanan

Perkusi batas paru dan lambung

Perkusi batas paru dan jantung


kiri

Perkusi batas jantung atas

Pemeriksaan Margin of Isthmus


Kronig
Perkusi punggung
Auskultasi paru

Auskultasi jantung

Peranjakan didapatkan 2 jari


pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan
terletak di ICS III-V pada linea
sternalis kanan dengan suara
redup
Batas paru dan lambung terletak
di ICS VIII pada linea aksilaris
anterior kiri dengan suara
timpani
Batas paru dan jantung kiri
terletak di ICS V 1cm medial
dari linea midklavikula kiri
dengan suara redup
Batas jantung atas terletak di
ICS III linea parasternal kiri
dengan suara redup
Didapatkan suara redup 4cm
Hemithorax kanan redup,
sedangkan kiri sonor
Suara napas trakela dengan
perbandingan inspirasi dan
ekspirasi sebesar 1:3, suara
napas bronkial 1:2, suara napas
trakeal 1:1, suara napas
vesikular 3:1, terdapat suara
napas tambahan berupa ronkhi
basah halus pada hemithorax
kanan
Didapat irama teratur, frekuensi
100x/menit, BJ I dan II normal
dengan intensitas BJ I terdengar
lebih keras di katup mitral dan
pulmonal sedangkan BJ II
terdengar lebih kerasa di katup
pulmonal dan aorta, tidak
terdengar split, tidak terdapat BJ
tambahan seperti BJ III dan BJ
IV, opening snap, ejection sound
dan sistolic click, tidak

10

terdengar bising jantung.


ABDOMEN
Pemeriksaan :
Inspeksi

Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Hasil yang Diharapkan :


Normal, simetris, mendatar
Kulit berwarna sawo matang,
tidak pucat, tak ikterik, tak
kemerahan, tak sianosis
Tak ada efloresensi yang
bermakna, kulit tak keriput
Tak terdapat dilatasi vena
Umbilikus normal, tak menonjol
Terdengar bising usus sebanyak
3x dalam 1 menit
Timpani
Dinding abdomen supel, tak ada
massa
Tak ada nyeri tekan maupun
nyeri lepas
Hepar, vesica fellea, lien tak
teraba
Ballotement (-)

EKSTREMITAS
Pemeriksaan :
Inspeksi
Palpasi

Hasil yang Diharapkan :


Normal, simetris, proporsional
dengan ukuran tubuh
Suhu panas, kelembapan tidak
basah dan tidak kering, nyeri (-)

11

12

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan :
Laboratorium darah
Foto Rongten Thorax PA

EKG

Hasil yang Diharapkan :


Leukositosis
LED meningkat
Tampak perselubungan
homogen pada basal paru
kanan
Jantung, tulang dan jaringan
lunak dbn.
Sinus takikardi

13