Anda di halaman 1dari 39

SKENARIO DEMAM SORE HARI

K
L
M
O

E
O
P
K
:
B-

17

NAMA

NPM

Lusti Amelia Bahar

(1102014149)

Tri Amira Sowakil

(1102014266)

Yuliana Wahyuni

(1102014289)

Mashitta Safira Putri

(1102015127)

Melani Oktavia

(1102015131)

Nazhira Nur Amalia

(1102015165)

Rizki Maulana Syukur

(1102015203)

Sarah Musyarofah

(1102015217)

Salma Nara Fadhilla

(1102015212)

Shifa Khaunan Nathasia

(1102015223)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2016
I.

SKENARIO 1

Demam Sore Hari

Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu.


Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari.
Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh
hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat kotor (coated tongue).
Dokter menyarankan pemeriksaan darah untuk membantu menegakkan diagnosis
dan cara penanganannya.

II.

BRAINSTORMING

Kata Sulit
1. Demam
Berdasarkan Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, demam adalah
peningkatan suhu tubuh diatas normal karena stres fisiologik, sseperti
ovulasi, sekresi hormon tiroid berlebih, olahraga berat; sampai lesi sistem
1

2.

3.

4.

5.

6.

saraf pusat, atau infeksi mikroorganisme; atau pada penjamu non infeksi
seperti radang atau pelepasan bahan tertentu seperti leukimia.
Kesadaran Somnolen
Berdasarkan Buku Ilmu Bedah Saraf, seseorang tampak dan merasakan
mengantuk yang tidak normal, tetapi kesadaran dapat pulih penuh bila
diransang.
Nadi Bradikardia
Berdasarkan Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, bradikardia adalah
perlambatan denyut jantung, seperti yang ditunjukkan dengan
melambatnya nadi kurang dari 60 kali/menit, normalnya 60-100
kali/menit.
Hiperpireksia
Berdasarkan Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, hiperpireksia adalah
kenaikan suhu tubuh lebih dari 41C, umumnya terjadi pada pasien yang
mengalami pendarahan sistem saraf pusat dan infeksi berat.
Coated Tongue
Berdasarkan www.journal-imab-bg.org, coated tongue adalah lapisan
berwarna putih, kuning atau kecokelatan diatas permukaan lidah karena
adanya akumulasi bakteri, sisa-sisa makanan, leukosit dari kantong
periodontal, dan deskuamasi sel epitel.
Diagnosis
Berdasarkan Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, diagnosis adalah
penentuan jenis penyakit dengan cara memeriksa gejala-gejalanya.

III.

Pertanyaan
1. Mengapa demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari?
2. Apa saja pola-pola demam?
3. Bagaimana etiologi demam?
4. Apa diagnosis dari skenario?
5. Bakteri apa yang menyebabkan demam tersebut?
6. Apa yang menyebabkan lidah terlihat kotor?
7. Bagaimana cara penularan bakterinya?
8. Mengapa harus dilakukan pemeriksaan darah?
9. Apa saja pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk pasien tersebut?
10. Mengapa demam dapat menyebabkan nadi bradikardia?
11. Mengapa pasien sampai mengalami kesadaran somnolen?

IV.

Jawaban
1. Karena bakteri berkembang biak pada malam hari saat metabolisme tubuh
penderita menurun.
2. Demam septik, demam remitten, demam intermitten, demam kontinyu,
dan demam siklik.
3. Umumnya disebabkan oleh gangguan hipotalamus anterior, yang dapat
disebabkan oleh:
a. Infeksi saluran pernapasan,
b. Infeksi virus,
c. Infeksi bakteri,
d. Pneumonia, serta

e. Gangguan imunologi.
Demam tifoid
Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi.
Karena adanya akumulasi bakteri.
Melalui fekal-oral, kuman yang berasal dari tinja atau urin penderita
masuk ke dalam tubuh manusia melalui air atau makanan yang
terkontaminasi bakteri.
8. Untuk menegakkan diagnosis dengan cara menemukan bakteri
penyebabnya didalam biakan darah.
9. Pemeriksaan yang perlu dilakukan tergantung lamanya demam:
a. Pemeriksaan darah perifer,
b. Tes widal, urin dan tinja.
10. Ketika suhu tubuh tinggi, pembuluh darah mengalami vasodilatasi,
vasodilatasi pembuluh darah menyebabkan aliran darah yang mengalir
lebih banyak dan mengakibatkan denyut nadi melambat.
11. Pada saat demam, kenaikan suhu tubuh menyebabkan peningkatan
kebutuhan oksigen. Pada saat bradikardia, pembuluh darah mengalami
vasodilatasi, tekanan darah menurun, oleh karena itu, jantung harus
bekerja lebih keras untuk menormalkan tekanan darah, dengan cara
memompa lebih banyak, yang akhirnya oksigen banyak terpakai untuk
mendorong kinerja jantung dan sedikit yang dialirkan ke otak.
4.
5.
6.
7.

Hipotesis
Demam tifoid disebabkan oleh infeksi bakteri Salmonella paratyphi dan
Salmonella typhi, yang ditandai demam lebih tinggi pada sore hari karena bakteri
berkembang biak pada sore hari saat metabolisme tubuh menurun, selain itu gejala
lain seperti kesadaran somnollen karena kurangnya asupan oksigen ke otak,

coated tongue karena akumulasi bakteri, dan nadi bradikardia akibat vasodilatasi
pembuluh darah. Bakteri Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi dapat
menular melalui fekal-oral. Untuk menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan
darah dan tes widal, serta pemeriksaan urin dan feses. Ketika hasil pemeriksaan
positif demam tifoid, maka pasien diberikan penatalaksaaan farmakologi dan
nonfarmakologi.

Sasaran Belajar
LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Demam
LO.1.1. Definisi Demam dan Standar Suhu Tubuh Normal
LO.1.2. Pola Demam
LO.1.3. Etiologi Demam
LO.1.4. Patogenesis dan Patofisiologis Demam

LO.1.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding


LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Bakteri Salmonella typhi
LO.2.1. Klasifikasi Bakteri Salmonella typhi
LO.2.2. Morfologi dan Sifat Bakteri Salmonella typhi
LO.2.3. Struktur Bakteri Salmonella typhi
LO.2.4. Transmisi Bakteri Salmonella typhi
LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Demam Tifoid
LO.3.1. Definisi Demam Tifoid
LO.3.2. Epidemiologi Demam Tifoid
LO.3.3. Etiologi Demam Tifoid
LO.3.4. Patogenesis dan Patofisiologis Demam Tifoid
LO.3.5. Manifestasi Klinik Demam Tifoid
LO.3.6. Pemeriksaan
LO.3.7. Diagnosis
LO.3.8. Penanganan
LO.3.9. Pencegahan
LO.3.10. Komplikasi
LO.3.11. Prognosis
LI. 4. Memahami dan Menjelaskan Farmako Terapi Demam Tifoid

LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Demam


LO.1.1. Definisi Demam dan Standar Suhu Tubuh Normal
Suhu tubuh ialah suhu bagian dalam tubuh seperti viscera, hati,
otak. Suhu rectal merupakan penunjuk suhu yang baik. Suhu rectal
diukur dengan meletakkan thermometer sedalam 3 4 cm dalam anus

selama 3 menit sebelum dibaca. Suhu mulut hampir sama dengan suhu
rectal. Suhu ketiak biasanya lebih rendah daripada suhu rectal.
Pengukuran suhu aural pada telinga bayi baru lahir lebih susah
dilakukan dan tidak praktis. Suhu tubuh manusia dalam keadaan
istirahat berkisar antara 36oC 37oC, yang dapat dipertahankan karena
tubuh mampu mengatur keseimbangan antara pembentukan dan
pengeluaran panas.
Tempat
pengukuran

Jenis termometer

Rentang; rerata
suhu normal (oC)

Demam
(oC)

Aksila
Air raksa, elektronik 34,7 37,3; 36,4 37,4
Sublingual
Air raksa, elektronik 35,5 37,5; 36,6 37,6
Rektal
Air raksa, elektronik 36,6 37,9; 37
38
Telinga
Emisi infra merah
35,7 37,5; 36,6 37,6
Demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas normal. Bila diukur
pada rektal >38C (100,4F), diukur pada oral >37,8C, dan bila
diukur melalui aksila >37,2C (99F). (Schmitt, 1984). Sedangkan
menurut NAPN (National Association of Pediatric Nurse) disebut
demam bila bayi berumur kurang dari 3 bulan suhu rektal melebihi
38C. Pada anak umur lebih dari 3 bulan suhu aksila dan oral lebih
dari 38,3C.
Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan
langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk
berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan
rangsangan pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara
sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan
menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui
batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas
kritis sitokin pirogen tersebut sejauh ini belum diketahui.
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
yang dapat diterima yaitu sekitar 39,5C - 41 C. Merujuk kepada
semua ketidakseimbangan lain antara penambahan panas dan
pengeluaran panas yang meningkatkan suhu tubuh, yang penyebabnya
sebagian normal, sebagian lagi patologik dan mematikan.
Hiperpireksia adalah peningkatan suhu tubuh dalam diatas 37,2C,
atau naiknya suhu tubuh antara 42C dan 45C untuk keperluan
terapeutik.

LO.1.2. Pola Demam


Demam memiliki pola-pola tertentu. Dari pola-pola demam ini bisa
diketahui kemungkinan diketahui suatu penyakit yang di derita.

Informasi tentang pola demam yang terjadi pada anak sangat


bermanfaat untuk menjadi petunjuk diagnosis dokter yang
merawatnya. Ada beberapa pola demam yang dikenal dalam literature
medis, yaitu :
1. Demam kontinyu
Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh
peningkatan suhu tubuh terus menerus dan menetap dengan
fluktuasi maksimal 0,4C selama periode 24 jam.
2. Demam septik
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau
intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik
terendah suhu yang sangat besar. Malam hari suhu naik sekali,
pagi hari turun hingga diatas normal, sering disertai menggigil
dan berkeringat.
3. Demam remitten
Demam remitten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi
tidak mencapai normal. Perbedaan suhu mungkin mencapai 2
namun perbedaannya tidak sebesar demam septik.
4. Demam intermitten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari,
umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari. Suhu
badan turun menjadi normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam terjadi dua hari sekali disebut tertiana dan apabila
terjadi 2 hari bebas demam diantara 2 serangan demam disebut
kuartana.
5. Demam quotidian
Demam quotidian disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan
paroksisme demam yang terjadi setiap hari. Demam quotidian
ganda memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam).
6. Demam rekuren
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan
interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang
sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.
7. Relapsing fever dan demam periodic
Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang
dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu
sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu
normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila
demam terjadi setiap hari ke-4).
Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk
demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia
dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne
RF).

Berikut adalah pola-pola demam dan penyakit yang menyertainya :


Pola Demam

Penyakit

Kontinyu

Demam tifoid, malaria falciparum malignan

Remitten

Sebagian besar penyakit virus dan bakteri

Intermitten

Malaria, limfoma, endokarditis

Septik atau Hektik

Penyakit kawasaki, infeksi pyogenik

Quotidian

Malaria karena P. Vivax

Double quotidian
Relapsing atau periodik

Kala azar, arthritis gonococcal,


juvenile rheumathoid arthritis,
beberapa drug fever (contoh karbamazepin)
Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekuren

Familial mediterranean fever

Klasifikasi demam yang belum terdiagnosis yaitu:


Kategori
demam yang
belum
terdiagnosis

Definisi

Etiologi

Classic

Suhu tubuh >38.3C


(100.9F)
Durasi >3 minggu
Pasien dievaluasi
setelah 3 hari keluar
dari rumah sakit.

Infeksi, malignancy,
collagen vascular disease

Nosocomial

Suhu tubuh >38.3C


Pasien diopname >=24
jam tapi tidak demam
atau dalam masa
inkubasi.
evaluasi setelah 3 hari.

Clostridium difficile
enterocolitis, penggunaan
obat, emboli pulmonal,
septic thrombophlebitis,
sinusitis.

Immune
deficient
(neutropenic)

Suhu tubuh >38.3C


Infeksi bakteri
Jumlah Neutrofil <=500 oportunistik, aspergillosis,
per mm3
candidiasis, herpes virus

Evaluasi setelah 3 hari.

HIVassociated

Suhu tubuh >38.3C


Durasi >4 minggu
setelah pasien keluar,
>3 hari tiga setelah
keluar dari Rumah
Sakit.
Konfirmasi pasien
dengan HIV

Cytomegalovirus,
Mycobacterium aviumintracellulare complex,
Pneumocystis carinii
pneumonia, drug-induced,
Kaposi's sarcoma,
lymphoma

LO.1.3. Etiologi Demam


1.3.1.
Penyebab Umum
a. Infeksi virus dan bakteri;
b. Flu dan masuk angina
c. Radang tenggorokan;
d. Infeksi telinga
e. Diare disebabkan bakterial atau diare disebabkan virus.
f. Bronkitis akut, Infeksi saluran kencing
g. Infeksi saluran pernafasan atas (seperti amandel, radang faring
atau radang laring)
h. Obat-obatan tertentu
i. Kadang-kadang disebabkan oleh masalah-masalah yang lebih
serius seperti pneumonia, radang usus buntu, TBC, dan radang
selaput otak.
j. Demam dapat terjadi pada bayi yang diberi baju berlebihan
pada musim panas atau pada lingkungan yang panas.
k. Penyebab-penyebab lain: penyakit rheumatoid, penyakit
otoimun, Juvenile rheumatoid arthritis, Lupus erythematosus,
Periarteritis nodosa, infeksi HIV dan AIDS, Inflammatory
bowel disease, Regional enteritis, Ulcerative colitis, Kanker,
Leukemia, Neuroblastoma, penyakit Hodgkin, Non-Hodgkin's
lymphoma
1.3.2.
Penyebab Khusus
1.3.2.1.
Set point hipotalamus meningkat
a.
Pirogen endogen
1.
Infeksi
2.
Keganasan
3.
Alergi
4.
Panas karena steroid
5.
Penyakit kolagen
b.
Penyakit atau zat
1.
Kerusakan susunan saraf pusat

2.
3.
4.
5.

Keracunan DDT
Racun kalajengking
Penyinaran
Keracunan epinefrin

1.3.2.2.
Set point hipotalamus normal
a Pembentukan panas melebihi pengeluaran panas
1.
Hipertermia malignan
2.
Hipertiroidisme
3.
Hipernatremia
4.
Keracunan aspirin
b Lingkungan lebih panas daripada pengeluaran panas
1.
Mandi sauna berlebihan
2.
Panas di pabrik
3.
Pakaian berlebihan
4.
Pengeluaran panas tidak baik (rusak)
5.
Displasia ektoderm
6.
Kombusio (terbakar)
7.
Keracunan phenothiazine
8.
Heat stroke
1.3.2.3.
Rusaknya pusat pengatur suhu
Penyakit yang langsung menyerang set point hipotalamus:
1.
Ensefalitis/ meningitis
2.
Trauma kepala
3.
Perdarahan di kepala yang hebat
4.
Penyinaran
Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non
infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri,
virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya
menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia,
bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis,
bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media,
infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Infeksi virus yang pada umumnya
menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam
berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti
H1N1. Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam
antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain. Infeksi
parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria,
toksoplasmosis, dan helmintiasi.
Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel
darah putih atau leukosit melepaskan zat penyebab demam (pirogen
endogen) yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di
hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilai-ambang
temperatur dan terjadilah demam
Demam merupakan salah satu manifestasi respons radang yang
dihasilkan oleh mekanisme pertahanan hospes yang ditengahi sitokin.

10

Produksi panas pada demam meningkatkan pemakaian oksigen,


produksi karbondioksida, dan curah jantung.
Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa
hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal
yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun
(arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan
(Penyakit Hodgkin, Limfoma nonhodgkin, leukemia, dll), dan
pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin).
Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat
efek samping dari pemberian imunisasi selama 1-10 hari. Hal lain
yang juga berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam
adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status
epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya.
LO.1.4. Patogenesis dan Patofisiologis Demam
a. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari
peradangan atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat
tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang
masuk kedalam tubuh.
b. Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses
peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu
sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh
terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis
tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin
(mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO)
yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin
tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen.
c. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan
dan mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa
leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit).
Dengan adanya proses fagositosit ini, tubuh akan mengeluarkan
senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen
(khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen
endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel
hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam
arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya
bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang
dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran
prostaglandin (PGE2).
d. Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase
(COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari
termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan
meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal).
Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh
(hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas
normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu
vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi
pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu

11

naik. Adanya proses menggigil ( pergerakan otot rangka) ini


ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak.
Dan terjadilah demam.

LO.1.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding


a. Diagnosis: Demam tifoid
b. Diagnosis Banding
Demam banding yang dapat dibandingkan adalah dengan
demam paratifoid. Pada demam paratifoid ini, gejala dan tandatanda kurang lebih sama dengan demam Tifoid, hanya saja
manifestasi klinis pada demam paratifoid ini lebih ringan daripada
demam tifoid. Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella
typhi yang mempunyai antigen H, O dan V kalau kita melakukan
pemeriksaan widal. Sementara untuk menegakkan diagnosis
demam Paratifoid yang disebabkan oleh bakteri Salmonella
paratyphi A, B, dan C dan saat dilakukan pemeriksaan widal,
peningkatan antigen K yang dilihat.
LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Bakteri Salmonella typhi
LO.2.1. Klasifikasi Bakteri Salmonella typhi
Kingdom
:
Bacteria
Filum
:
Proteobacteria
Class
:
Gamma Proteobakteria
Ordo
:
Enterobakteriales
Famili
:
Enterobakteriakceae

12

Genus
:
Salmonella
Spesies
:
Salmonella enterica
Subspesies
:
enteric (I)
Serotipe
:
typhi
Salmonella adalah salah satu bakteri yang seringkali menyebabkan
penyakit yang cukup serius apabila mencemari makanan maupun
minuman
yang
dikonsumsi
manusia. Salmonella memiliki
kekerabatan yang dekat dengan bakteri genus Escherichia dan dapat
dijumpai hampir di seluruh dunia. Salmonella juga dapat hidup pada
tubuh makhluk hidup yang berdarah dingin maupun berdarah panas.
Salmonella adalah bakteri berbentuk batang dengan diameter 0,7
1,5 m, memiliki panjang 2 5 m, termasuk dalam bakteri Gramnegatif, tidak menghasilkan spora, utamanya bersifat motile serta
memiliki flagella di seluruh permukaan selnya (peritrichious). Hampir
seluruh spesies Salmonella mampu menghasilkan hydrogen
sulfide yang dapat dengan mudah dideteksi dengan cara
menumbuhkannya pada media yang mengandung ferrous sulfate,
misalnya media Triple Sugar Iron Agar (TSIA) melalui metoda
inokulasi stab center. Salmonella yang tumbuh akan ditandai dengan
adanya warna hitam pada area pertumbuhannya.
LO.2.2. Morfologi dan Sifat Bakteri Salmonella typhi
Salmonella typhi merupakan bakteri batang gram negatif dan tidak
membentuk spora, serta memiliki kapsul. Bakteri ini juga bersifat
fakultatif, dan sering di sebut sebagai facultative intra-celullar
parasite. Dinding selnya terdiri atas muerin, lipoprotein, fosfolipid,
protein, dan lipopolisakarida (LPS) dan tersusun sebagai lapisanlapisan.
Ukuran panjangnya bervariasi, dan sebagian besar memiliki
peritrichous flagella sehingga bersifat motil. Salmonella typhi
membentuk asam dan gas dari glukosa dan mannose. Organisme ini
juga menghasilkan gas H2S, namun hanya sedikit. Bakteri ini tahan
hidup dalam air yang membeku untuk waktu yang lama.

13

LO.2.3. Struktur Bakteri Salmonella typhi

Salmonella enterica mempunyai makromolekular lipopolisakarida


kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan
endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R
yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.
a. Panjang Salmonella bervariasi. Sebagian besar isolat motil
dengan flagel peritrika (peritrichous flagella), serta tidak
membentuk spora, batang gram negatif. Salmonella mudah
tumbuh pada medium sederhana, tetapi hampir tidak pernah
memfermentasikan laktosa atau sukrosa. Organisme ini
membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan
manosa. Salmonella biasanya menghasilkan H2S. Bakteri ini
dapat hidup dalam air yang membeku untuk waktu yang lama.
Salmonella resistan terhadap bahan kimia tertentu (misalnya hijau
brilian, natrium tetrationat, natrium deoksikolat) yang
menghambat bakteri entertik lain, oleh karena itu senyawasenyawa tersebut berguna untuk inklusi isolat salmonella dari
feses pada medium.
b. Organisme Salmonella tumbuh secara aerobic dan anaerobic
fakultatif. Serta resisten terhadap banyak agen fisik tetapi dapat
dibunuh dengan pemanasan sampai 130F (54.4C) selama 1 jam
atau 140F (60C) selama 15 menit.
Enterobacteri memiliki struktur antigenik yang kompleks.
Enterobakteri digolongkan berdasarkan lebih dari 150 antigen somatik
O (liposakarida) yang tahan panas, lebih dari 100 antigen Vi
(kapsular) yang tidak tahan panas dan lebih dari antigen H (flagela).
Pada Salmonella typhi antigen kapsular disebut antigen vi. (Jawetz,
2008)
a. Antigen O bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan
terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida
O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigen O resisten

14

terhadap panas, alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi


bakteri. Antibodi pada antigen O terutama adalah IgM.
b. Antigen Vi atau atntigen K terletak diluar antigen O pada
beberapa enterobakteri tetapi tidak semuanya. Beberapa antigen
Vi merupakan polisakarida termasuk antigen K pada E.coli dan
yang lain merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu
aglutinasi dengan antiserum O dan dapat berhubungan dengan
virulensi (contoh; strain E.coli yang menghasilkan anti gen K 1
sering ditemui pada meningitis neonatal dan antigen K pada
E.coli menyebabkan peletakan bakteri pada sel epitel sebelum
invasi ke saluran pencernaan / saluran kemih.)
c. Antigen H terdapat di flagela dan didenaturasi atau dirusak oleh
panas atau alkohol. Antigen ini dipertahankan dengan
memberikan formalin pada varian bakteri yang motil. Antigen H
seperti ini beraglutinasi dengan antibodi anti-H terutama IgG.
Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada
protein flagella (flagelin). Didalam satu seriotip, antigen flagel
terdapat dalam satu / dua bentuk disebut fase 1 dan fase 2.
Organisme ini cenderung berganti dari satu fase ke fase lain yang
disebut variasi fase. Antigen H pada permukaan bakteri dapat
mengganggu aglutinasi dengan antibodi O.
LO.2.4. Transmisi Bakteri Salmonella typhi
Penyebaran dan Siklus hidup:
a. Infeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi
dengan feses yang terdapat bakteri Salmonella typhi dari
organisme pembawa (hosts).
b. Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Salmonella typhi
menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan
peradangan.
c. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah
karena dapat menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain
seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi, plasenta dan
dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau
hewan betina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi
otak.
d. Subtansi racun diproduksi oleh bakteri ini dan dapat dilepaskan
dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.
e. Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi Salmonella
typhi, pada fesesnya terdapat kumpulan Salmonella typhi yang
bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan.
f. Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari temperature
sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau
air.
Makanan yang mengandung Salmonella typhi belum tentu
menyebabkan infeksi, tergantung dari jenis bakteri, jumlah dan tingkat
virulensi (sifat racun dari suatu mikroorganisme, dalam hal ini bakteri
Salmonella typhi).

15

Misalnya saja Salmonella enteriditis baru menyebabkan gejala bila


sudah berkembang biak menjadi 100.000. Dalam jumlah ini keracunan
yang terjadi bisa saja menyebabkan kematian penderita. Salmonella
typhi dengan jumlah 11.000 sudah dapat menimbulkan gejala. Jenis
Salmonella lain ada yang menyebabkan gejala hanya dengan jumlah
100 sampai 1000, bahkan dengan jumlah 50 sudah dapat
menyebabkan gejala. Perkembangan Salmonella pada tubuh manusia
dapat dihambat oleh asam lambung yang ada pada tubuh kita.
Disamping itu dapat dihambat pula oleh bakteri lain. Gejala dapat
terjadi dengan cepat pada anak-anak, bagaimanapun pada manusia
dewasa gejala datang dengan perlahan. Pada umumnya gejala tampak
setelah 1-3 minggu setelah bakteri ini tertelan. Gejala terinfeksi
diawali dengan sakit perut dan diare yang disertai juga dengan panas
badan yang tinggi, perasaan mual, muntah, pusing-pusing dan
dehidrasi. Gejala yang timbul dapat berupa: tidak menunjukkan gejala
(long-term carrier), adanya perlawanan tubuh dan mudah terserang
penyakit dengan gejala: inkubasi (7-14 hari setelah tertelan) tidak
menunjukkan gejala, lalu terjadi diare.
LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Demam Tifoid
LO.3.1. Definisi Demam Tifoid
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut
yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit infeksi akut yang
biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam.
Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore
hingga malam hari dan ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang
dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau
endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke sel fagosit
manonuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe dan Payers patch.
Demam tifoid masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang
penting di Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit menular yang
dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.
Di Indonesia, demam tifoid bersifat endemik. Penderita dewasa muda
sering mengalami komplikasi berat berupa perdarahan dan perforasi
usus yang tidak jarang berakhir dengan kematian.
LO.3.2. Epidemiologi Demam Tifoid
Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh
serotipe Salmonella typhi). Penyakit ini masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang. Pada tahun 2000,
diperkirakan bahwa lebih dari 2.16 juta jiwa di seluruh dunia terjadi
tipus, mengakibatkan 216.000 kematian, dan bahwa lebih dari 90%
dari morbiditas dan kematian ini terjadi di Asia. Walaupun
peningkatan kualitas air dan sanitasi merupakan solusi akhir untuk
masalah ini, vaksinasi di daerah berisiko tinggi adalah strategi
pengendalian yang potensial yang direkomendasikan oleh WHO.

16

Faktor distribusi demam tifoid dipengaruhi oleh :


a. Penyebaran Geografis dan Musim Kasus-kasus demam tifoid
terdapat hampir di seluruh bagian dunia. Penyebarannya tidak
bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering
merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi
kurang diperhatikan.
b. Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin Siapa saja bisa terkena
penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau
perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anakanak. Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak
khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase
penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada
tabel di bawah ini.

17

Usia
12- 29 tahun
30- 39 tahun
> 40 tahun

%
80
10-20
5-10

LO.3.3. Etiologi Demam Tifoid


Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi yang merupakan
basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak
membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan strain meragikan
glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi
tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme Salmonella typhi
tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif.
Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat
dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam
atau 60 C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup
pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan
dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan
makanan kering dan bahan tinja.
Kuman ini mempunyai 3 macam antigen, yaitu:
1. Antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar, yang mempunyai
komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut
endotoksin.
2. Antigen H (flagela), terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari
kuman, berstruktur kimia protein.
3. Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman
untuk melindungi fagositosis dan berstruktur kimia protein.
Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang
berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.
LO.3.4. Patogenesis dan Patofisiologis Demam Tifoid
Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke
dalam tubuh lewat makanan yang sudah terkontaminasi sebagian
kuman dimusnahkan di lambung dan sebagian lagi lolos masuk ke
usus halus dan selanjutnya berkembang biak. Jika respon imunitas
humoral mukosa (IgA) usus kurang baik kuman akan menembus selsel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di
lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh makrofag.
Kuman dapat hidup dan berkembang biak dalam makrofag dan
dibawa ke plak Peyeri ileum distal, untuk selanjutnya dibawa ke
kelenjar getah bening mesentrika. Selanjutnya melalui ductus
torasikus kuman yang ada di makrofag masuk ke peredaran darah
sistemik (mengakibatkan bakteremia I yang asimtomatik) dan
menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama di hati
dan limpa. Di organ ini kuman meinggalkan sel-sel fagosit dan
kemudian berkembang biak di ruang sinusoid, selanjutnya masuk
18

peredaran darah (mengakibatkan bakteremia II ditandai dengan gejala


penyakit infeksi sistemik).

Kuman masuk kedalam kandung empedu berkembang biak


diekskresikan bersama cairan empedu ke lumen usus. Sebagian ada
yang dikeluarkan menjadi feses dan sebagian lagi lolos menembus
usus, mengulangi proses yang terulang kembali. Karena makrofag
telah teraktivasi, hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella
terjadi pelepasan mediator inflamasi menimbulkan reaksi inflamasi
sistemik seperti demam, sakit kepala, dan sakit perut.
Di dalam plak eyeri makrofag hiperaktif menyebabkan hyperplasia
jaringan. Pendarahan saluran cerna terjadi akibat erosi pembuluh
darah di sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan
hiperplesia akibat akumulasi sel-sel monuklear di dinding usus. Proses
patologis jaringan limfoid dapat berkembang hingga ke lapisan otot,
serosa susu, dapat mengakibatkan perforasi .
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler akibat
timbulnya komplikasi seperti kardiovaskular dan pernapasan.

19

LO.3.5. Manifestasi Klinik Demam Tifoid


Masa inkubasi demam adalah 10-14 hari , gejala Klinis yang
timbul sangat bervariasi dari asimtomatik hingga komplikasi dan
menyebabkan kematian .
Pada minggu pertama, gejala demam tifoid seperti gejala penyakit
infeksi akut lain yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyerti otot,
anoreksia mual, muntah, dan diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
suhu meningkat dan sifat demam meningkat pada sore hingga malam
hari.
Pada minggu kedua, gejala-gejala semakin jelas seperti demam
brakikarida relative peningkatan suhu 1oC tidak diikuti dengan
peningkatan denyut nadi 8 kali per menit, lidah yang berselaput (kotor
di tengah, tepi, dan ujung merah seperti tremor), hepatomegaly,
splenomegaly, meteorismus, ganggguan mental (somnolen, sopor
koma).
Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun, dan
normal kembali di akhir minggu. Hal itu terjadi jika tanpa komplikasi
atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan
berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru
pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk
terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan
makin memburuk, dimana septikemia memberat dengan terjadinya
tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor, otot-otot bergerak terus,
inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Tekanan abdomen sangat
meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian mengalami
kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis
lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya
perforasi usus sedangkan keringat dingin, gelisah, sukar bernapas, dan
kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya
20

perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum


dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga.
Minggu keempat merupakan stadium penyembuhan meskipun pada
awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau
tromboflebitis vena femoralis. Pada mereka yang mendapatkan infeksi
ringan dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang
lemah, kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang
pendek. Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi
dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut.
Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan
mengakibatkan timbulnya relaps.
LO.3.6. Pemeriksaan
1. Kultur Gal
Diagnosis pasti demam tifoid yaitu dengan melakukan isolasi
bakteri Salmonella typhi, paratyphi A, B, dan C dari specimen
yang berasal dari darah, feses, dan urin penderita demam tifoid.
Pengambilan specimen darah sebaiknya dilakukan pada minggu
pertama timbulnya penyakit, karena kemungkinan untuk positif
mencapai 80-90%, khususnya pada pasien yang belum mendapat
terapi antibiotic. Pada minggu ke-3 kemungkinan untuk positif
menjadi 20-25% dan minggu ke-4 hanya 10-15%.
2. Hematologi
Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi
penyulit perdarahan usus atau perforasi. Pemeriksaan darah
dilakukan pada biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit),
diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu I : 80-90%, minggu II : 2025%, minggu III : 10-15%) Hitung leukosit sering rendah
(leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis
leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED
meningkat
3. Urinalis
Tes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes
ammonia 30% (dalam tabung reaksi)dikocokbuih berwarna
merah atau merah muda
Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat
demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat
kemungkinan terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada
minggu II/III diagnosis pasti atau sakit carrier
4. Tinja (feses)
Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool),
kadang-kadang darah (bloody stool). Biakan kuman (diagnosis
pasti atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit.
5. Kimia Klinik
Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran
peradangan sampai hepatitis akut.

21

6. Widal
Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin
dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu :
a Aglutinin O (dari tubuh kuman),
b Aglutinin H (flagela kuman), dan
c Aglutinin Vi (simpai kuman)
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang
digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya
semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.
Widal dinyatakan positif bila :
a. Titer O Widal I 1/320 atau
b. Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O
Widal I atau Titer O Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun
angkanya.
Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O =
1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih
tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia.
Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas
maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita
demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka
kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi
dari kontak sebelumnya.
Penentuan kadar aglutinasi antibody terhadap antigen O dan H
dalam darah (antigen O muncul pada hari ke 6-8, dan antibody H
muncul pada hari ke 10-12).
Pemeriksaan widal memberikan hasil positif sampai 30% dari
sampel biakan positif penyakit tifus, sehingga hasil tes widal
negative bukan berarti dapat dipastikan tidak terjadi infeksi.
Pemeriksaan tunggal penyakit tifus, dengan tes widal kurang
baik karena akan memberikan hasil positif bila terjadi : infeksi
berulang karena bakteri Salmonella typhi., imunisasi penyakit tifus
sebelumnya, infeksi lainnya seperti malaria dan lain-lain.
7. TubexRTF
Pemeriksaan anti Salmonella typhi IgM dengan reagen
TubexRTF sebagai solusi pemeriksaan yang sensitive, spesifik,
praktis untuk mendeteksi penyebab demam akibat infeksi bakteri
S. typhi pemeriksaan anti S. typhi IgM dengan reagen TubexRTF
dilakukan untuk mendeteksi antibody terhadap antigen
lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri S. typhi.
Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk deteksi infeksi akut
lebih dini dan sensitive, karena antibody IgM muncul paling awal
yaitu seteah 3-4 hari terjadinya demam sensitifitasnya >95%.
8. ELISA
Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai
untuk melacak antibody IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS
O9, antibody IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibody
terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk

22

mendeteksi adanya antigen S. thypi dalam specimen klinis adalah


double antibody sandwich ELISA.
9. Pemeriksaan Dipstick
Uji serologi dengan pemeriksaan dipstick dikembangkan di
belanda dimana dapat mendeteksi antibody IgM spesifik terhadap
antigen LPS S. typhi dengan menggunaka membrane nitroselulosa
yang mengandung antigen S.typhi sebagai pita pendeteksi dan
antibody IgM anti-human immobilized sebagai reagen control.
Metode ini mempunyai sensitivitas sebesar 63% bila dibandingkan
dengan kultur darah (13,7%) dan uji widal (35,6%). Kendala yang
sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko
kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila
prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan
dalam specimen yang bisa menghambat proses PCR antara lain
hemoglobin dan heparin dalam specimen darah serta bilirubin dan
garam empedu dalam specimen feses, biaya yang cukup tinggi dan
teknis yang relatif rumit.
LO.3.7. Diagnosis
Gambaran klinis demam tifoid pada anak umur < 5 tahun,
khususnya di bawah 1 tahun lebih sulit diduga karena seringkali tidak
khas dan sangat bervariasi.Masa inkubasi demam tifoid berkisar
antara 7-14 hari, namun dapat mencapai 3-30 hari.Selama masa
inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak
enak
badan,
lesu,
nyeri
kepala,
pusing
dan
tidak
bersemangat.Kemudian menyusul gejala dan tanda klinis yang biasa
ditemukan.
Tanda klinis (signs) yang didapatkan pada anak dengan demam
tifoid antara lain adalah pembesaran beberapa organ yang disertai
dengan nyeri perabaan, antara lain hepatomegali dan splenomegali.
Penelitian yang dilakukan di Bangalore didapatkan data teraba
pembesaran pada hepar berkisar antara 48 cm dibawah arkus kosta.
Tetapi adapula penelitian lain yang menyebutkan dari mulai tidak
teraba sampai 7,5 cm di bawah arkus kosta.
Penderita demam tifoid dapat disertai dengan atau tanpa gangguan
kesadaran.Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak
terlalu dalam, yaitu apatis sampai somnolen.
Selain tandatanda klinis yang biasa ditemukan tersebut, mungkin
pula ditemukan gejala lain. Pada punggung dan anggota gerak dapat
ditemukan roseola, yaitu bintik kemerahan karena emboli dalam
kapiler kulit. Kadang-kadang ditemukan ensefalopati, relatif
bradikardi dan epistaksis pada anak usia > 5 tahun. Penelitian
sebelumnya didapatkan data bahwa tanda organomegali lebih banyak
ditemukan tetapi tanda seperti roseola sangat jarang ditemukan pada
anak dengan demam tifoid.

23

LO.3.8. Penanganan
Trilogy penatalaksanaan demam tifoid, yakni istirahat dan
perawatan, diet dan terapi jantung, serta pemberian antimikroba.
a. Istirahat dan perawatan
Istirahat dengan tirah baring sangat diperlukan untuk
mencegah komplikasi. Perawatan kebersihan dari tempat pasien
juga menjadi sangat penting. Posisi pasien harus diperhatikan
guna mencegah decubitus dan pneumonia ortostatik.
b. Diet dan terapi jantung
Diet yang buruk dapat menurunkan keadaan umum pasien
sehingga memperlambat proses penyembuhan. Pemberian
makanan halus dulu dipercaya berguna untuk mengurangi beban
kerja saluran cerna. Namun, penelitian menunjukkan bahwa
pemberian makanan padat dini rendah selulosa tidak memberi
efek buruk pada pasien.
c. Pemberian antimikroba
Pilihan antibiotic yang biasa di gunakan adalah Kloramfenikol,
Tiamfenikol, Kotrimoksazol, Ampisilin dan Amoksisilin,
Sefalosporin generasi ketiga, serta golongan Fluorokuinolon.
Kombinasi dua antimikroba atau lebih hanya bisa di indikasikan
pada keadaan seperti toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta
syok septik, yang pernah terbukti ditemukan dua jenis
mikroorganisme dalam kultur darah selain Salmonella.
LO.3.9. Pencegahan
Strategi pencegahan demam tifoid mencakup hal-hal berikut :
1. Penyediaan sumber air minum yang baik
2. Penyediaan jamban yang sehat
3. Sosialisasi budaya cuci tangan
4. Sosialisasi budaya merebus air sampai mendidih sebelum
diminum
5. Pemberantasan lalat
6. Pengawasan terhadap para penjual makanan dan minuman
7. Sosialisasi pemberian ASI pada ibu menyusui
8. Imunisasi
Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan
transmisi tifoid, yaitu:
c. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus
demam tifoid maupun kasus karier tifoid,
d. Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S.typhi
akut maupun karier,
e. Proteksi pada orang yang beresiko terinfeksi.
9. Vaksin. Vaksinasi tifoid belum dianjurkan secara rutin di AS.
Indikasi vaaksinasi adalah bila :
c. Hendak mengunjungi daerah endemik, resiko terserang
demam tifoid semakin tinggi untuk daerah berkembang,

24

d. Orang yang terpapar dengan penderita dalam tifoid karier,


dan
e. Petugas laboratorium/mikrobiologi kesehatan.
Jenis vaksin :
a Vaksin oral Ty 21 a Vivotif Berna. Vaksin ini tersedia dalam
kapsul yang diminum selang sehari dalam 1 minggu saru jam
sebelum makan. Vaksin ini kontraindikasi pada wanita hamil,
ibu menyusui, demam, sedang mengkonsumsi antibiotic.
Lama proteksi 5 tahun.
b Vaksin parenteral sel utuh : Typa Bio Farma. Dikenal 2 jenis
vaksin yakni, K vaccine (Acetone in activated) dan L vaccine
(Heat in activated-phenol preserved). Dosis untuk dewasa 0,5
ml, anak 6-12 tahun 0,25 ml, dan ank 1-5 tahun 0,1 ml yang
diberikan 2 dosis dengan interval 4 minggu. Efek samping
adalah demam, nyeri kepala, lesu, bengkak dan nyeri pada
tempat suntikan. Kontraindikasi demam, hamil dan riwayat
demam pada pemberian pertama.
c Vaksin polisakarida Typhim Vi Aventis Pasteur Merrieux.
Vaksin diberikan secara intramuscular dan booster setiap 3
tahun. Kontraindikasi pada hipersensitif, hamil, menyusui,
sedang demam dan ank umur 2 tahun. Indikasi vaksinasi
adalah bila hendak mengunjungi daerah endemic, orang yang
terpapar dengan penderita karier tifoid dan petugas
laboratorium/mikrobiologi kesehatan.
LO.3.10. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu:
1. Komplikasi intestinal
Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah
dan peningkatan frekuensi nadi. Umumnya jarang terjadi, akan
tetapi sering fatal, yaitu:
a. Perdarahan usus
Dilaporkan dapat terjadi pada 1-10% kasus demam tifoid
anak. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan
pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila perdarahan banyak
terjadi melena.
b. Perforasi usus
Dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%. Timbul biasanya
pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian
distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya
dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum,
yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara di antara hati
dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam
keadaan tegak.
c. Peritonitis
Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa
perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri

25

perut yang hebat, defance muskulare, dan nyeri pada


penekanan.
2. Komplikasi di luar usus (ekstraintestinal)
Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia)
yaitu meningitis, kolesistitis, ensefelopati dan lain-lain. Terjadi
karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.
a. Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer,
miokarditis, tromboflebitis.
b. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID,
rthritis.
c. Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritic.
d. Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis.
e. Komplikasi ginjal : glumerolunofritis, pielonefritis,
perinefritis.
f. Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis,
rthritis.
g. Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik.
LO.3.11. Prognosis
Prognosis demam tifoid tergantung pada ketepatan terapi, usia
penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, Salmonella typhi penyebab
dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotic
yang adekuat, angka mortalitasnya < 1%. Di negara berkembang angka
mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis,
perawatan dan pengobatan. Munculnya komplikasi, seperti perforasi
gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endocarditis, dan
pneumonia mengakibatkan mordibitas dan mortalitas yang tinggi.
Relaps sesudah respon klinis awal terjadi pada 4-8% penderita
yang tidak diobati dengan antibiotik. Pada penderita yang telah
mendapat terapi anti mikroba yang tepat, manifestasi klinis relaps
menjadi nyata sekitar 2 minggu sesudah pengehentian antibiotic dan
menyerupai penyakit akut namun biasanya lebih ringan dan lebih
pendek. Individu yang mengekskresi S. typhi 3 bulan setelah infeksi
umumnya menjadi karier kronis. Resiko menjadi karier pada anakanak rendah dan meningkat susai usia. Karier kronis terjadi pada 1-5%
dari seluruh pasien demam tifoid.
Baik. Bila penyakit berat, pengobatan terlambat/tidak adekuat atau
ada komplikasi berat, prognosis meragukan/buruk.
LI. 4. Memahami dan Menjelaskan Farmako Terapi Demam Tifoid
1.4.1.
Sefalosporin
a. Farmakodinamik:
Sefalosporin berasal dari fungus Cephalosporium acremonium.
Inti dasar sefalosporin C ialah asam 7-amino-sefalosporanat (7ACA: 7aminocephalosporanicacid) yang merupakan kompleks
cincin dihidrotiazin dan cincin betalaktam. Sefalosporin C resisten
terhadap penisilinase, tetapi dapat dirusak oleh sefalosporinase.
26

b.

c.

d.

e.

Hidrolisis asam sefalosporin C menghasilkan 7-ACA yang dapat


dikembangkan menjadi berbagai macam antibiotic sefalosporin.
Berdasarkan aktivitas antibiotiknya, sefalosporin dibagi menjadi 4
generasi yaitu generasi pertama, generasi kedua, generasi ketiga,
dan generasi keempat. Sefalosporin memiliki aktivitas yang baik
untuk melawan patogen orofasial, tetapi terbatas dalam melawan
bakteri anaerob. Secara in vitro, sefalosporin generasi pertama
memperlihatkan spectrum antibiotik yang aktif terhadap bakteri
Gram -positif. Keunggulannya dibanding penisilin adalah
aktivitasnya terhadap bakteri penghasil penisilinase. Golongan ini
efektif terhadap sebagian besar Staphylococcus aureus dan
Streptococcus termasuk Streptococcus pyogenes, Streptococcus
viridans, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus anaerob,
Clostridium
perfringens,
Listeria
monocytogenes,
dan
Corynebacterium diphteriae. Sefadroksil, sefaleksin, dan sefazolin
merupakan antibiotik sefalosporin generasi pertama, sedangkan
seftriakson termasuk generasi ketiga.
Farmakokinetik:
Beberapa sefalosporin generasi ketiga misalnya sefuroksim,
seftriakson, sefepim, sefotaksim dan seftizoksim mencapai kadar
yang tinggi di cairan serebrospinal (CSS), sehingga dapat
bermanfaat untuk pengobatan meningitis purulenta. Selain itu
sefalosporin juga melewati sawar darah uri, mencapai kadar tinggi
di cairan sinovial dan cairan perikardium. Pada pemberian
sistemik, kadar sefalosporin generasi ketiga di cairan mata relatif
tinggi, tetapi tidak mencapai vitreus. Kadar sefalosporin dalam
empedu umumnya tinggi, terutama sefoperazon.
Indikasi:
Sefalosporin generasi ketiga tunggal atau dalam kombinasi
dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk
infeksi berat oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Provedencia,
Serratia dan Haemophillus spesies. Seftriakson dewasa ini
merupakan obat pilihan untuk semua bentuk gonore dan infeksi
berat penyakit Lyme.
Kontraindikasi:
Pada pasien dengan alergi penisilin berat, tidak dianjurkan
penggunaan sefalosporin atau jika sangat diperlukan harus diawasi
dengan sungguh-sungguh.
Efek samping:
Reaksi alergi merupakan efek samping yang paling sering
terjadi, gejalanya mirip dengan reaksi alergi yang ditimbulkan oleh
penisilin. Reaksi mendadak yaitu anafilaksis dengan spasme
bronkus dan urtikaria dapat terjadi. Reaksi silang umumnya terjadi
pada pasien dengan alergi penisilin berat, sedangkan pada alergi
penisilin ringan atau sedang kemungkinannya kecil.
Diare dapat timbul terutama pada pemberian sefoperazon,
mungkin karena ekskresinya terutama melalui empedu, sehingga
mengganggu flora normal usus. Selain itu dapat terjadi perdarahan

27

hebat karena hipoprotrombinemia, dan/atau disfungsi trombosit,


khususnya pada pemberian moksalaktam.
f. Dosis
Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa
100 cc diberikan selama 1/2 jam perinfus sekali sehari, diberikan
selama 3 hingga 5 hari.
1.4.2.

Kloramfenikol
a. Farmakodinamik:
Kloramfenikol merupakan kristal putih yang sukar larut dalam
air dan rasanya sangat pahit. Kloramfenikol bekerja menghambat
sintesis protein bakteri. obat ini terikat pada ribosom subunit 50s
dan mengambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida
tidak terbentuk pada proses sintesis protein bakteri. Kloramfenikol
umunya bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi
Kloramfenikol kadang- kadang bersifat bakterisid terhadap bakteribakteri tertentu.
Spektrum antibakteri Kloramfenikol meliputi D. pneumoniae,
S. pyogenes, S. viridans, Neisseria, Haemophilus, Bacillus spp,
Listeria, Bartonella, Brucella, P. Multocida, Treponema dan
kebanyakan bakteri anaerob.
Mekanisme resistensi terhadap Kloramfenikol terjadi melalui
inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai oleh factorR. Obat ini efektif terhadap kebanyakan strain E. Coli, K.
Pneumoniae dan P. Mirabilis, kebanyakan strain Serratia,
Providencia dan Proteus rettegiri reisten, juga kebanyakan strain P.
Aeruginosa dan strain tertentu S. Typhi
b. Farmakokinetik:
1. Absorbsi
Diabsorbsi secara cepat di GIT, bioavailability 75% sampai
90%.
Kloramfenikol oral : bentuk aktif dan inaktif prodrug,
Mudah berpenetrasi melewati membran luar sel bakteri.
Pada sel eukariotik menghambat sintesa protein mitokondria
sehingga menghambat perkembangan sel hewan & manusia.
Sediaan kloramfenikol untuk penggunaan parenteral (IV)
adalah water-soluble.
2. Distribusi
Kloramfenikol berdifusi secara cepat dan dapat menembus
plasenta.
Konsentrasi tertinggi : hati dan ginjal
Konsentrasi terendah : otak dan CSF (Cerebrospinal fluid).
Dapat juga ditemukan di pleura dan cairan ascites, saliva, air
susu, dan aqueousdan vitreous humors.
3. Metabolisme
Metabolisme : hati dan ginjal
Half-life kloramfenikol berhubungan dengan konsentrasi
bilirubin.

28

c.

d.

e.

f.

Kloramfenikol terikat dengan plasma protein 50%; pasien


sirosis dan pada bayi.
4. Eliminasi
Rute utama dari eliminasi kloramfenikol adalah pada
metabolisme hepar ke inaktif glukuronida.
Indikasi
Sebagai pilihan utama pengobatan tipus, paratipus. Untuk
infeksi-infeksi berat yang disebabkan oleh :
1. Salmonella spp
2. H. Influenza (terutama infeksi meningual)
3. Rickettsia
4. Lymphogranuloma-psitacosis
5. Gram negatif yang menyebabkan bekteremia meningitis
Kontra indikasi:
1. Penderita yang hipersensitif terhadap Kloramfenikol
2. Penderita dengan gangguan faal hati yang berat
3. Penderita dengan gangguan ginjal yang berat
Efek samping:
1. Reaksi Hematologik
Terdapat dua bentuk reaksi:
a. Reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsum tulang.
Berhubungan dengan dosis, progresif dan pulih bila
pengobatan dihentikan.
b. Prognosisnya sangat buruk karena anemia yang timbul
bersifat ireversibel. Timbulnya tidak tergantung dari
besarnya dosis atau lama pengobatan. Reaksi Alergi
2. Reaksi Alergi
Kemerahan pada kulit, angioudem, urtikaria dan anafilaksis.
Kelainan yang menyerupai reaksi Herxheimer dapat terjadi
pada pengobatan demam typhoid.
3. Reaksi Saluran Cerna
Mual, muntah, glositis, diare dan enterokolitis.
4. Syndrom Gray
Pada neonatus, terutama bayi prematur yang mendapat dosis
tinggi (200 mg/kgBB).
5. Reaksi Neurologis
Depresi, bingung, delirium dan sakit kepala. Neuritis perifer
atau neuropati optikdapat juga timbul terutama setelah
pengobatan lama.
Dosis
Dosis yang diberikan adalah 4 500 mg per hari dapat diberikan
secara oral atau intravena.Diberikan sampai dengan 7 hari bebas
panas.

29

1.4.3.

Amoxicillin
a. Farmakodinamik
Amoxicillin (alpha-amino-p-hydoxy-benzyl-penicillin) adalah
derivat dari 6 aminopenicillonic acid, merupakan antibiotika
berspektrum luas yang mempunyai daya kerja bakterisida.
Amoxicillin, aktif terhadap bakteri gram positif maupun bakteri
gram negatif.
Bakteri gram positif: Streptococcus pyogenes, Streptococcus
viridan, Streptococcus faecalis, Diplococcus pnemoniae,
Corynebacterium sp, Staphylococcus aureus, Clostridium sp,
Bacillus anthracis. Bakteri gram negatif: Neisseira gonorrhoeae,
Neisseriameningitidis, Haemophillus influenzae, Bordetella
pertussis, Escherichia coli, Salmonella sp, Proteus mirabillis,
Brucella sp.
b. Farmakokinetik
1. Amoxicillin diserap secara baik sekali oleh saluran
pencernaan.
2. Kadar bermakna didalam serum darah dicapai 1 jam setelah
pemberian per-oral. Kadar puncak didalam serum darah 5,3
mg/ml dicapai 1,5-2 jam setelah pemberian per-oral. Kurang
lebih 60% pemberian per-oral akan diekskresikan melalui urin
dalam 6 jam
c. Indikasi
1. Infeksi saluran pernafasan atas: Tonsillitis, pharyngitis (kecuali
pharyngitis gonorrhoae), Sinusitis, laryngitis, otitis media.
2. Infeksi saluran pernafasan bawah: Acute dan chronic
bronchitis, bronchiectasis, pneumonia.
3. Infeksi saluran kemih dan kelamin: gonorrhoeae yang tidak
terkomplikasi, cystitis, pyelonephritis.
4. Infeksi kulit dan selapu lendir: Cellulitis, wounds, carbuncles,
furunculosis.
d. Kontraindikasi
Keadaan peka terhadap penicillin.
e. Efek samping
Diare, gangguan tidur, rasa terbakar di dada, mual, gatal,
muntah, gelisah, nyeri perut, perdarahan dan reaksi alergi lainnya.
f. Dosis
Dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan
digunakan selama 2 minggu.

1.4.4. Kuinolon
a. Farmakodinamik:
Kuinolon memiliki atom fluor pada cincin kuinolon (karena itu
dinamakan juga fluorokuinolon). Golongan kuinolon secara garis
besar dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kuinolon dan
fluorokuinolon. Kelompok kuinolon tidak mempunyai manfaat
klinik untuk pengobatan peradangan sistemik karena kadarnya
dalam darah terlalu rendah, daya antibakterinya lebih lemah, dan

30

resistensi cepat timbul. Indikasinya terbatas sebagai antiseptik


saluran kemih. Sedangkan kelompok fluorokuinolon memiliki atom
fluor pada posisi 6 dalam struktur molekulnya. Daya antibiotik
fluorokuinolon jauh lebih kuat dibandingkan kelompok kuinolon
lama. Kelompok obat ini diserap secara baik pada pemberian oral,
dan derivatnya tersedia juga dalam bentuk parenteral yang
digunakan untuk penanggulangan peradangan berat, khususnya
yang disebabkan oleh bakteri Gram-negatif, sedangkan terhadap
bakteri Gram-positif daya bakterinya relatif lemah. Yang termasuk
golongan ini adalah siprofloksasin, pefloksasin, levofloksasin, dan
sebagainya.
b. Farmakokinetik:
1. Fluorokuinolon diserap lebih baik melalui saluran cerna.
2. Bioavailablitasnya pada pemberian oral sama dengan
pemberian parenteral. Fluorokuinolon hanya sedikit terikat
dengan protein.
3. Golongan obat ini hanya didistribusi dengan baik pada
berbagai organ.
4. Golongan obat ini mampu mencapai kadar tinggi dalam
jaringan prostat dan masa paruh eliminasinya panjang sehingga
obat cukup diberikan 2 kali sehari.
5. Kebanyakan fluorokuinolon dimetabolisme di hati dan di
ekskresikan melalui ginjal.
Daya antibakteri fluirokuinolon jauh lebih kuat dibandingkan
kuinolon lama. Selain itu diserap dengan baik pada pemberian oral,
dan beberapa derivatnya parenteral sehingga dapat digunakan
untuk infeksi berat khususnya yang disebabkan oleh kuman gramnegatif. Daya antibakterinya terhadap kuman gram-positif relatif
lemah. Yang termasuk golongan ini ialah siprofloksasin,
pefloksasin, ofloksasin, norfloksasin, enoksasin, levofloksasin,
fleroksasin, dll. Terdapat golongan kuinolon baru yaitu
moksifloksasin, gatifloksasin, dan gemifloksasin.
c. Indikasi
Fluorokuinolon digunakan untuk indikasi yang jauh lebih luas
antara lain:
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK): Fluorokuinolon efektif untuk
ISK dengan atau tanpa penyulit. Siprofloksasin, norfloksasin,
dan ofloksasin dapat mencapai kadar yang cukup tinggi di
jaringan prostat dan dapat digunakan untuk terapi prostatitis
bakterial akut maupun kronik.
2. Infeksi Saluran Cerna: Fluorokuinolon juga efektif untuk diare
yang disebabkan oleh Shigella, Salmonella, E.coli dan
Campylobacter. Siprofloksasin dan ofloksasin mempunyai
efektivitas yang baik terhadap demam tifoid.
3. Infeksi Saluran Napas (ISN): Secara umum efektivitas
flurokuinolon generasi pertama untuk infeksi bakterial saluran
napas bawah adalah cukup baik. Namun perlu diperhatikan

31

bahwa kuman S.pneumoniae dan S.aureus yang sering menjadi


penyebab ISN kurang peka terhadap golongan obat ini.
4. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual:
Siprofloksasin oral dan levofloksasin oral merupakan obat
pilihan utama disamping seftriakson dan sefiksim untuk
pengobatan uretris dan servitis oleh gonokokus.
5. Infeksi tulang dan sendi: Siprofloksasin oral yang diberikan
selama 4-6 minggu efektif untuk mengatasi infeksi pada tulang
dan sendi yang disebabkan oleh kuman yang peka.
6. Infeksi kulit dan jaringan lunak: Fluorokuinolon oral
mempunyai efektivitas sebanding dengan sefalosporin
parenteral generasi ketiga untuk pengobatan infeksi berat pada
kulit atau jaringan lunak.
d. Kontra indikasi
Golongan kuinolon hingga sekarang tidak diindikasikan untuk
anak (sampai 18 tahun) dan wanita hamil karena data dari
penelitian hewan menunjukkan bahwa golongan ini dapat
menimbulkan kerusakan sendi.
e. Efek samping
1. Saluran cerna: Paling sering timbul pada penggunan golongan
kuinolon dan bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, dan
rasa tidak enak di perut.
2. Susunan Saraf Pusat: Yang paling sering dijumpai ialah sakit
kepala dan pusing. Bentuk yang jarang timbul ialah halusinasi,
kejang dan delirium.
3. Hepatotoksisitas: Efek samping ini jarang terjadi.
4. Kardiototoksisitas: Beberpa fluorokuinolon
antara lain
sparfloksasin dan grepafloksasin (kedua obat ini sekarang tidak
dipasarkan lagi) dapat memperpanjang interval QTc (corrected
QT interval).
5. Disglikemia: Gatifloksasin dapat menimbulkan hiper-atau
hipoglikemia, khususnya pada pasien berusia lanjut. Obat ini
tidak boleh diberikan kepada pasien diabetes melitus.
6. Fototoksisitas: Klinafloksasin (tidak dipasarkan lagi) dan
sparfloksasin adalah fluorokuinolon yang relatif sering
menimbulkan fototoksisitas
f. Dosis
1. Ciprofloxacin diberikan secara oral ataupun melalui intravena
dengan dosis 500 mg bid/200 mg bid selama 10-14 hari.
2. Norfloxacin diberikan secara oral dengan dosis 400 mg/bid
selama 10 hari.
3. Pefloxacin dapat diberikan secara oral ataupun intravena
dengan dosis 400 mg bid selama 10 hari.
4. Ofloxacin diberikan melalui oral dengan dosis 400 mg bid
selama 14 hari.

32

1.4.5. Kotrimoksazol
a. Farmakodinamik
Aktivitas antibakteri kombinasi antara sulfametoksazol dan
trimetoprim (kotrimoksazol) berdasarkan kerjanya pada dua tahap
yang berurutan pada reaksi enzimatik untuk pembentukan asam
tetrahidrofolat.
Berdasarkan kerjanya pada dua tahap yang berrutan dalam
reaksi enzimatik untuk membentuk asam tetrahidrofolat.
Sulfonamid menghambat masuknya molekul PABA ke dalam
molekulasam folat. Trimetoprim menghambat terjadinya reaksi
reduksi dari hidrofolat menjaditetrahidrofolat. Efek sinergis dapat
dicapai dengan perbandingan kadar yang optimal dari kedua obat.
Untuk kebanyakan kuman, rasio kadar Sulfametoksazol :
Trimetoprim yang optimal ialah 20:1, sifat farmakokinetik
sulfonamid untuk kombinasi dengan Trimetoprim sangat penting
untuk kadar yang relatif tetap dari kedua obat tersebut dalam tubuh.
Trimetoprim pada umumnya 20 100 kali lebih poten daripada
sulfametoksazol, sehingga sediaan kombinasi diformulasikan untuk
mendapatkan kadar Sulfametoksazol 20 kali lebih besar daripada
Trimetoprim.
Kotrimoksazol 120 mg mengandung 100 mg sulfametoksazol
dan 20 mg trimetoprim. Kotrimoksazol 240 mg mengandung 200
mg sulfametoksazol dan 40 mg trimetoprim. Kotrimoksazol 480
mg mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim.
Kotrimoksazol 960 mg mengandung 800 mg sulfametoksazol dan
160 mg trimetoprim.
Frekuensi terjadinya resistensi terhadap kotrimoksazol lebih
rendah dari pada terhadap masing-masing obat karena mikroba
yang resisten terhadap salah satu komponen masih peka
terhadapkomponen yang lainnya.
Mikroba yang peka terhadap kotrimoksazol Salmonella
pneumoniae, Corynebacteriumdiphteriae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus viridans, Serratia, E.coli dan Shigella.
b. Farmakokinetik
Pemberian dan Metabolisme : Trimetoprim bersifat lebih larut
dalam lemak dibandingkan sulfametoksazol dan mempunyai
volume distribusi yang lebih besar. Pemberian 1 bagian
trimetoprim menjadi 5 bagian sulfa menyebabkan rasio obat dalam
plasma 20 bagian sulfametoksazol terhadap 1 bagian trimetoprim.
Rasio ini optimal untuk efek antibiotika. Kotrimoksazol biasanya
diberikan per-oral. Pengecualian pemberian intravena pada pasien
pneumonia berat yang disebabkan Pneumocystis carinii atau
terhadap pasien yang tidak dapat menelan obat.
Nasib Obat : Kedua obat didistribusikan ke seluruh tubuh.
Trimetoprin relative terpusat dalam prostat suasana asam dan
cairan vagina dan memberikan hasil kombinasi trimetoprinsulfametoksazol yang memuaskan terhadap infeksi di daerah
33

c.

d.

e.

f.

tersebut. Kedua obat ini dan metabolit-metabolitnya diekskresikan


dalam urine.
Indikasi
Kotrimoksazol sebaiknya dibatasi penggunaannya sebagai
pilihan utama untuk pneumonia yang disebabkan oleh
Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci). Obat ini juga
diindikasikan untuk toksoplasmosis dan nokardiasis. Saat ini
penggunaannya hanya dapat dipertimbangkan untuk mengatasi
eksaserbasi akut dari bronkitis kronis dan infeksi saluran kemih
jika ada bukti hasil uji sensitivitas bakteri terhadap kotrimoksazol
dan alasan kuat untuk menggunakan kombinasi ini daripada
antibakteri lain secara tunggal. Penggunaan obat ini untuk
mengatasi otitis media akut pada anak hanya dianjurkan jika ada
alasan kuat.
Kontraindikasi
Tidak dianjurkan untuk mengobati :
1. Faringitis oleh S.pyogenes
2. Infeksi genitalia
3. Bayi usia kurang dari 6 minggu (kecuali untuk pengobatan dan
profilaksis pneumosistis pneumonia) karena ada risiko
kernikterus.
4. Hindari diberikan pada anak dewasa defisiensi G6PD
dikarenakan adanya resiko anemia hemolitik.
Efek samping
1. Menimbulkan megaloblastik, leukopenia, trombositopenia.
2. 75% efek samping terjadi pada kulit.
3. Gejala-gejala saluran cerna seperti mual, muntah, ruam
(termasuk sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermal
toksik, fotosensitivitas), diare jarang terjadi.
4. Reaksi susunan saraf pusat berupa sakit kepala,depresi,dan
halusinasi disebabkan olehsulfonamid.
5. Gangguan darah (neutropenia, trombositopenia, agranulositosis
dan purpura)
6. Reaksi alergi, diare, stomatitis, glositis, anoreksia, artralgia,
mialgia.
7. Kerusakan hati seperti ikterus dan nekrosis hati; pankreatitis,
kolitis terkait antibiotik, eosinofilia, batuk, napas singkat,
infiltrat paru, meningitis aseptik, sakit kepala, depresi,
konvulsi, ataksia, tinitus.
8. Anemia megaloblastik karena trimetoprim, gangguan
elektrolit, kristaluria, gangguan ginjal termasuk nefritis
interstisialis.
Dosis
1. Oral: 960 mg/hari tiap 12 jam, dapat ditingkatkan menjadi 1,44
gram tiap 12 jam pada infeksi berat. 480 mg tiap 12 jam bila
pengobatan lebih dari 14 hari. Anak/bayi: tiap 2 jam, 6 minggu
sampai 5 bulan, 120 mg, 6 bulan sampai 5 tahun, 240 mg; 6 12 tahun, 480 mg.
34

2. Infus intravena: 960 mg tiap 12 jam, naikkan sampai 1,44 g


tiap 12 jam pada infeksi berat. Anak 36 mg/kg bb/hari terbagi
dalam dua dosis. Pada infeksi berat dapat ditingkatkan menjadi
54 mg/kg bb/hari.
3. Pengobatan Pneumosystis carinii (dilakukan bila ada fasilitas
monitoring yang memadai): Oral atau intravena, 120 mg/kg
bb/hari, dibagi dalam 2 atau 4 dosis, dan diberikan selama 14
hari.

2. Antibiotik

Rute

Dosis

dosis:

durasi

dewasa /hari

mg/kgbb/hari

(hari)

500 mg qid

50 mg/kg

14

160/800 mg bid

4-20 mg/kg:

14

50-100 mg/kg

14

10-14

Antibiotik first-line :
Chloramphenicol

Oral,
IV

Trimethoprim-

Oral,

Sulfamethoxazole

IV

Ampicillin/Amoxycillin

Oral,

1000-2000 mg

IV, IM

qid

Oral/IV

500 mg bid/200

Antibiotik second-line :
Fluoroquinolone
Ciprofloxacin

mg bid
Norfloxacin

Oral

400 mg bid

10

Pefloxacin

Oral/IV

400 mg bid

10

Ofloxacin

Oral

400 mg bid

14

IM, IV

1-2 gr bid

50-75 mg/kg

7-10

Cephalosporin
Ceftriaxone

35

2. Antibiotik

Rute

Dosis

dosis:

durasi

dewasa /hari

mg/kgbb/hari

(hari)

Cefotaxime

IM, IV

1-2 gr bid

40-80 mg/kg

14

Cefoperazone

IM, IV

1-2 gr bid

50-100 mg/kg

14

Cefixime

Oral

200-400 mg

10 mg/kg

14

od/bid
Antibiotik lain
Aztreonam

IM

1 gr/bd-qid

50-70 mg/kg:

5-7

Azithromycin

Oral

1 gr od

5-10 mg/kg

Tabel.1 : Dosis antibiotika pada demam tifoid


Keterangan tabel:
od : omne in die : 1x sehari
bid : bis in die : 2x sehari
qid : quater in die : 4x sehari

36

DAFTAR PUSTAKA

Badan POM RI. 2015. 5.1.7 Sulfonamid dan Trimetoprim. Pusat Informasi Obat
Nasional
Badan
Pengawasan
Obat
dan
Makanan.
http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-5-infeksi/51-antibakteri/517-sulfonamid-dantrimetoprim. (Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 19.43 WIB)
Cita Y. 2011. Jurnal Kesehatan Masyarakat: Bakteri Salmonella typhi dan
Demam Tifoid. Vol. 6 No.1
Darmawati S. 2009. Keanekaragaman Genetik Salmonella typhi. Jurnal Ilmu
Kesehatan, Vol.2, No.1. http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/Analis/article/
view/225/237. (Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 20.00 WIB)
Davey P. 2003. Medicine at A Glance. Jakarta: Erlangga (p: 64)
Departemen Farmakologi dan Teurapeutik Fakultas Kedokteran Indonesia. 2012.
Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
Dinarello CA, Gelfand JA. 2005. Fever and Hyperthermia. New York: Mcgraw
Hill.
Dorland WAN. 2000. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. (Diterjemahkan oleh:
Hartanto H). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. (p: 815)
Garna HH. 2012. Buku Ajar Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung. Jakarta: Sagung Seto. (p: 750)
Guyton dan Hall. 2006. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. (p: 945-946)
http://eprints.undip.ac.id/43747/4/CAROLINA_INNESA_G2A009119_BAB2KT
I.pdf. (Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 20.20 WIB)
http://eprints.undip.ac.id/44199/3/WILMAMONICAS_G2A009120_BAB2KTI.p
df. (Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 19:59 WIB)
http://library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211003/BAB%20II
%20TIKA%2008.003.pdf. (Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 23.05 WIB)
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdf.
(Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 19.57 WIB)

37

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38705/4/Chapter%20II.pdf
(Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 16:16 WIB)

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/40751/4/Chapter%20II.pdf.
(Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 22.50 WIB)
Jawetz, Melnick, dan Adelbergs. 2005. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 20.
Jakarta: Salemba Medika. (p: 260-261)
Kaye ET and Kaye KM. 2001. Fever and Rash: In Harrisons Principles of
Internal Medicine. New York: Mcgraw Hill.
Mansjoer A, Triyanti K, et all. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius.
Muscari ME. 2005. Keperawatan Pediatrik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Nelwan RHH. 2009. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Sudoyo, Aru W. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. (p: 1697-1698, 1752-1753)
Safitri IR. 2010. Analisis Penggunaan Antibiotik pada Pasien Demam Tifoid di
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta Tahun 2009.
Thesis Universitas Muhammadiyah Surakarta. http://eprints.ums.ac.id/9047/1/
K100060110.pdf. (Diakses pada 23 Maret 2016 pukul 20.25 WIB)
Setiati S, dkk. 2014. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : InternaPublishing. (p: 533534, 549, 551-553)
Sherwood L. 2012. Fisiologi Manusia Edisi 8. Jakarta: EGC (p: 692-693, 1052)
Sherwood L. 2014. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 10. Jakarta: EGC.
Sudoyo AW. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta:
Internapublishing (p:533-534, 549-554)
Widoyono. 2011. Penyakit Tropis. Jakarta: Erlangga. (p: 41-42)

38