Anda di halaman 1dari 2

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYYAH

NAHDHOTUS SYUBANIYAH
Jl. Kasuari 1 Dk. Kamulyan Ds. Danasari Pemalang
Telp. 082138336641, 082110206876

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU


I.

CALON SISWA
1. Nama Lengkap

:
: ____________________________________________

2. Tempat, Tgl Lahir

____________________________________________
3. Jenis Kelamin

____________________________________________
4. Anak Ke

: ____________________________________________

5. Status anak dalam keluarga

: Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya

______________
6. Alamat Siswa

a. Alamat

: ____________________________________________

b. Telepon/HP

: ____________________________________________

II. ORANG TUA / WALI

1. AYAH
a. Nama Lengkap

____________________________________________
b. Umur
c. Pekerjaan

: ____________________________________________
:

____________________________________________
d. Alamat
2. IBU
a. Nama Lengkap

: ____________________________________________
:

____________________________________________
b. Umur
c. Pekerjaan

: ____________________________________________
:

____________________________________________
d. Alamat
3. WALI
a. Nama Lengkap

: ____________________________________________
:

____________________________________________
b. Umur
c. Pekerjaan

: ____________________________________________
:

____________________________________________
d. Alamat

: ____________________________________________

Pemalang, _______________, 20_____


Foto
Terbaru

Orang Tua / Wali

3x4

( _________________________ )