Anda di halaman 1dari 47

CASE REPORT

LAKI-LAKI USIA 69 TAHUN DENGAN HIPERTENSI URGENSI,


OSTEOARTHRITIS CORPUS VERTEBRA LUMBAL DAN GASTRITIS
AKUT

Pembimbing:
dr.NurHidayat,Sp.PD

DwiLestari
J510155059
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

LAPORAN KASUS
Identitas
Nama
JenisKelamin
Umur `
Pekerjaan
StatusPerkawinan
Agama
Alamat
TanggalMRS
TanggalPemeriksaan

:Bp.A
:Laki-laki
:69tahun
:Tidakbekerja
:menikah
:Islam
:Karanganyar
:01Februari2016
:02Februari2016

ANAMNESIS

RiwayatPenyakitSekarang
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun
yang lalu. Riwayat hipertensi terkontrol dengan obatobatan. Tekanan darah pernah mencapai 210/120 mmHg
mengeluhkan pusing cekot-cekot dan tengkuk kaku.

2
tahun
SMRS

Rata-rata tekanan darah 160/90 dan sering jatuh


karena pusing serta mengeluhkan pinggang nyeri, sakit
saat digerakkan dan terasa pegel. Pernah jatuh pada
posisi duduk dan pinggang semakain sakit. Aktivitas mulai
terbatas sejak 6 tahun yang lalu.
2 tahun yang lalu pasien jatuh dari kursi pada posisi
duduk, Pinggang bengkak dan sakit . Kemudian pasien
tidak bisa berjalan dan hanya tiduran. Setiap hari selalu
mengeluhkan pusing cekot-cekot dan pinggang sakit.
Kadang dibelikan obat antihipertensi di apotik seharga Rp.
1000,- minum obat oskadon . Selama 2 tahun tekanan
darah tidak terkontrol. Nyeri di daerah pinggang
dengan intensitas ringan dan hilang timbul, mengeluh
terasa kaku di pinggang saat dibantu dimiringkan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayatpenyakithipertensi :diakui, 10 tahun
yang lalu
Riwayatpenyakitjantung
:disangkal
RiwayatpenyakitDM
:disangkal
Riwayatalergi
:disangkal
Riwayatasma
:disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayatkeluhanserupa
Riwayatpenyakithipertensi
Riwayatpenyakitjantung
RiwayatpenyakitDM
Riwayatobesitas

:disangkal
:disangkal
:disangkal
:disangkal
:disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat diet :

Pasien makan dan minum tidak pilih-pilih,

makan dan minum apa saja yang disediakan.


Riwayat aktivitas :
Riwayat merokok : diakui 35 tahun yang lalu
Riwayat berhenti merokok : diakui 5 tahun yang
lalu
Riwayat alkohol : tidak diakui
Riwayat berolahraga : Pasien jarang
berolahraga
Riwayat mengangkat beban berat : diakui

Riwayat Lingkungan
Rumah pasien berlantai keramik dan

berdinding tembok. Ventilasi udara


disetiap kamar ada, dan cahaya bisa
masuk ke dalam rumah. Pasien
tingga bersama istri.

Pedigree

Keterangan:
pasien
Prmpnmeninggal
Lakimeninggal
perempuan
Laki-laki

ANAMNESIS
SISTEM
Sistem Cerebrospinal
Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)
Sistem

Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-),

Cardiovascular
Sistem Respiratorius

Batuk (+-, Sesak Napas (-)

Sistem

BAK (+) normal

Genitourinarius
Sistem

Perut sebah (-), Nyeri perut (-), mual (-), muntah

Gastrointestinal

(-), BAB (+) dbn

Sistem

Badan terasa lemes (-), ekstremitas bawah udem

Musculosceletal

(-/-)

Sistem

Perubahan warna kulit (-), Sikatriks (-), tanda

Integumentum

penyakit kulit (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Status gizi

: Compos Mentis
: Cukup
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS: E4V5M6
TB
: 169cm
BB
: 68 kg
IMT : 23,8 ( ideal)

Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan Kepala

Kepala
: Mesosepal, simetris
Mata : Conjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Pemeriksaan Leher
Inspeksi
: bentuk normal,
pembesaran kelenjar tiroid (-).
Palpasi
: JVP tidak meningkat,
pembesaran limfonodi (-).

Pemeriksaan Thorax
Pulmo
Inspeksi
: Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).
Palpasi
: Fremitus kanan kiri sama
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki
(-/-),wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi
Palpasi
sinistra
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus kordis tidak teraba di SIC V linea midclavicularis
: Redup
: BJ I-II reguler, bising jantung (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Permukaan sama dengan dada, tidak terlihat
massa
Auskultasi : Peristaltik usus(+) normal (20x)
Palpasi
: distended (-), nyeri tekan (-)
hepatomegali (-)
Perkusi
: Timpani

EKSTREMITAS

Status lokalis vertebra lumbalis :

Palpasi

: nyeri tekan (+/+)

Pemeriksaan
Penunjang
PemeriksaanDarahRutin,tanggal1-2-2016
Hb : 13,1 (14-18 g%)
Hematokrit
: 33,1vol% (37-43 vol%
Leukosit : 6,14 x103 mm3 (5000-10000/mm3)
Trombosit

: 167 x103 mm3 n(150.000-

300.000/mm3)
MCV
: 83,7 fL
MCH
: 26,9 pg
MCHC
: 32,1 L g/dL
Glukosa Sewaktu
: 131 mg/100ml
Creatinin
: 0,81 mg/100ml
Ureum
: 31 mg/dl

HasilPemeriksaan
EKG:IHD(Ischemia
HearthDisease)

PemeriksaanPhoto
RontgenLumbo
Sacral

Hasil:
-Bentukdanstruktur
tulangparotiksiddle
sedang
-Osteoarthritis
CorpusVertebra
Lumbal

Pemeriksaan Ro. Thorax


PA
Hasil:
Pulmo:Suspect
Bronkhitis
Cor:
-Elongasiarcus
aorta
-Dindingarcus
aortanormal
-CTR:47%
-Bentukdan
strukturtulang
normal

RENCANA Terapi

RENCANA Terapi

Prognosis
Death
Disease
Disability
Discomfort

bonam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad

Tanggal

Follow Up

Terapi atau Tindakan

S/

Mengeluhkan pusing cekotcekot, badan lemes dan perut


tidak nyaman, terasa nyeri,
penuh pada bagian ulu
hati.sesak nafas(-), mual(-),
muntah(-)
O/ KS: CM
Vital sign: TD : 170/110mmHg,
Nadi: 80x/mnt, RR: 18x/mnt,
Suhu: 36,5
02- 2- 2016

Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-)
Pupil isokor
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)
Abdomen Distended (-), Peristaltik normal, NT (-), hepatomegali (-)
Extremitas :
Edema (-),

Infus Rl 20 tpm
Injeksi Omeprazol 40 mg
amp/12 jam
Injeksi antrain 1 amp/12
jam
Amlodipin 5 mg 1x1
Captopril 2x12,5 mg
Antasida doen syr 3 x CI

BangsalMawar1
Tanggal

Follow Up

Terapi atau Tindakan

03-02-2016

S : Mengeluhkan

Infus RL 20 tpm
Inj Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj Antrain 1 amp/ 8 jam
Amlodipin 10 mg 1x1
Captopril 25 mg 2x1

Ro. Thorax

Ro. Lumbosacral

pusing cekot-cekot dibagian depan


dan belakang kepala, tengkuk kaku, pinggang sakit
saat dibantu miring, perut masih sedikit nyeri di
bagian ulu hati
0/ KS: CM
Vital sign: TD : 160/120 mmHg, Nadi: 80x/mnt, RR:
18x/mnt, Suhu: 36,5 per axiler.
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-)
Pupil isokor
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)
Abdomen Distended (-), Peristaltik normal, NT (-), hepatomegali (-)
Extremitas :
Edema (-),
A:
-Hipertensi urgensi , gastritis akut

BangsalMawar2
Tanggal
04-02-20`16

Follow Up

Terapi atau Tindakan

Mengeluhkan perut dibagian ulu hati


nyeri sedikit, masih lemes, pusing
cekot-cekot sudah berkurang, tengkuk
sudah tidak kaku.
O/ KS: CM
Vital sign: TD : 160/100 mmHg, Nadi:
84x/mnt, RR: 18x/mnt, Suhu: 36,5 per
axiler.

Infus RL 20 tpm
Inj Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj Antrain 1 amp/ 8 jam
(prn)
Amlodipin 10 mg 1x1
Captopril 25 mg 2x1

S:

Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-)
Pupil isokor
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)
Abdomen Distended (-), Peristaltik normal, NT (-), hepatomegali (-)
Extremitas :
Edema (-), geneu patella dextra et sinistra terdapat tofus
A : hipertensi urgensi, osteoarthritis corpus VL. Gastritis akut

Hasil Ro. Thorax :


Pulmo : Suspect
Bronkhitis
Cor : Elongasi arcus
aorta
Dinding arcus
aorta normal
CTR : 47 %
Hasil Ro. Lumbosacral :
Bentuk dan struktur
tulang parotik siddle

BangsalMawar2
Tanggal
05-02-2016

Follow Up

Pasien mengeluhkan pusing cekotcekot dibagian depan kepala, tengkuk


sedikit kaku, batuk berdahak kadangkadang
O/ KS: CM
Vital sign: TD : 160/100 mmHg, Nadi:
82x/mnt, RR: 18x/mnt, Suhu: 36,5 per
axiler.

Terapi atau Tindakan

S:

Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-)
Pupil isokor
Leher :
JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax
Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)
Abdomen Distended (-), Peristaltik normal, NT (-), hepatomegali (-)
Extremitas :
Edema (-), geneu patella dextra et sinistra terdapat tofus
A : Hipertensi urgensi, osteoarthritis corpus Vertebra Lumbal, gastritis akut perbaikan

Infus RL 20 tpm
Inj Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj Antrain 1 amp/ 8 jam
(prn)
Amlodipin 10 mg 1x1
Captopril 25 mg 2x1
OBH Syr 3 x CI

BAB II
PEMBAHASAN

Penegakan Diagnosis

Lanjutan..

Krisis hipertensi
Krisis hipertensi disebut juga

kegawatan hipertensi. Krisis hipertensi


merupakan suatu sindrom klinis
dengan tanda khas berupa kenaikan
tekanan darah sistolik dan diastolik
secara tiba-tiba dan progresif.
Krisis hipertensi dibagi menjadi 2 :
1.Hipertensi emergensi
2.Hipertensi urgensi

Hipertensi Urgensi
Hipertensi urgensi (mendesak),

tekanan darah diastolik > 120 mmHg


dan dengan tanpa
kerusakan/komplikasi minimum dari
organ sasaran. Tekanan darah harus
diturunkan dalam 24 jam sampai
batas yang aman memerlukan terapi
parenteral

Etiologi dan
patofisiologi

Mekanisme autoregulasi

Penatalaksanaan
Pemberian obat-obatan oral aksi

cepat akan memberi manfaat untuk


menurunkan tekanan darah dalam
24 jam awal.
Mean Arterial Pressure (MAP) dapat
diturunkan tidak lebih dari 25%. Pada
fase awal standard goal penurunan
tekanan darah dapat diturunkan
sampai 160/110 mmHg.

Obat-obatan spesifik HT
Urgensi
Captopril adalah golongan angiotensin-

converting enzyme (ACE) inhibitor


dengan onset mulai 15-30 menit.
Nicardipine adalah golongan calcium
channel blocker yang sering digunakan
pada pasien dengan hipertensi urgensi.
Nifedipine adalah golongan calcium
channel blocker yang memiliki pucak
kerja antara 10-20 menit.

Berikutobathipertensioralyangdipakaidi
Indonesia
Obat

Captopril

12,5 - 25 mg

Clonidine 75 - 150 ug,

Propanolol

Dosis

Efek

Lama Kerja

Perhatian khusus

ulangi per 30 min

15-30 min

6-8 jam

Stenosis a.renalis

ulangi per jam

30-60 min

8-16 jam

mengantuk, mulut kering

15-30 min

3-6 jam

Bronkokonstriksi,

10 - 40 mg ulangi setiap 30 min

PO

Nifedipine 5 - 10 mg

jantung,

ulangi setiap 15 menit

5 -15 min

4-6 jam

Gangguan koroner

blok


OSTEOARTHRITIS VERTEBRA LUMBAL
Osteoarthritis (OA) terjadi pada sendi

intervertebra dimana telah terjadi


degenerasi pada permukaan sendi
facet, corpus vertebra, atau diskus
intervertebralis.
Osteoarthritis (OA) pada sendi
intervertebra paling banyak terjadi
pada daerah lumbal. Daerah lumbal
terdiri atas L1 sampai L5 dan L5-S1

Pada status lokalis vertebra belakang pada


saat palpasi didapatkan nyeri tekan. Pasien
berusia 60 tahun, dan cenderung memiliki fakto
resiko tinggi terjadinya osteoarhritis pada
vertebra lumbalis dan

Saat mengalami degenerasi,


diskus mulai menipis karena
kemampuannya menyerap air
berkurang sehingga terjadi
penurunan kandungan air dan
matriksdalamdiskusmenurun.
Degenerasi pada facet joint
akan diikuti oleh timbulnya
penebalan subchondral yang
kemudian terjadi osteofit yang
dapat mengakibatkan terjadinya
penyempitan pada foramen
intervertebralis

GASTRITIS AKUT
suatu peradangan permukaan mukosa
lambung yang akut dengan kerusakan erosi
pada bagian superficial.
Banyak faktor yang menyebabkan gastritis
akut, seperti merokok, jenis obat (Obatobatan, seperti Obat Anti-Inflamasi
Nonsteroid Salisilat dan Digitalis bersifat
mengiritasi mukosa lambung), alkohol,
bakteri, virus, jamur, stres akut, radiasi,
alergi atau intoksitasi dari bahan makanan
dan minuman.

TERIMAKASIH