LAPORAN BPJS RAWAT JALAN

PUMPAN BALIK 21 APRIL 2016

SEPTEMBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

4329
4323
2
4

September
2015
Terbayar
Pending
Masuk RI

Berkas Pending
NO
1.
2.

TGL
PELAYANA
N
15/09/201
5
22/09/201
5

NO. REG
0079276
1
0079483
8

NAMA PASIEN

DPJP

TRI WALUYO, TN

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

MULYANIH , NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

TARIF RS

KETERANGAN

60,000

PROSES VERIFIKASI

137,000

PROSES VERIFIKASI

197,000

Data Masuk Rawat Inap

NO

TGL
PELAYANA
N

1.

10/09/2015

2.

23/09/2015

3.

26/09/2015

0079575
2

GILANG RAMADHAN,TN

4.

28/09/2015

0079585
0

SUSI ANDAYANI,NY

NO. REG
0079129
7
0079511
7

NAMA PASIEN

DPJP

SITI ROHMAH . NY

FARGIATI, dr

JUNITA AMALIA, AN

HENNY K, dr SpA

TARIF RS

KETERANGAN

201,019

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

60,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

JEFFERSON MARAMPE, dr
SpB

212,000

I PUTU OKA , dr

140,541
613,560

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

OKTOBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap
TL

4284
4276
4
3
1

Oktober
2015
Terbayar
Pending
Masuk RI
TL

Berkas Pending
NO
1.
2.
3.
4.

TGL
PELAYANA
N
06/10/201
5
06/10/201
5
26/10/201
5
28/10/201
5

NO. REG
0079845
8
0079849
4
0080387
0
0080444
5

TARIF RS

KETERANGAN

NAMA PASIEN

DPJP

CLARISSA RIANDI, AN

HENNY K, dr SpA

175,000

PROSES VERIFIKASI

TATI HARYATI. NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

476,000

PROSES VERIFIKASI

ARIS NURMALINA, NY

TUTIK FAUZIAH, dr SpRM

148,000

PROSES VERIFIKASI

ASIAH, NY

TEGUH HARJONO, dr SpPD

307,910

PROSES VERIFIKASI

1,106,910

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.
2.
3.

TGL
PELAYANA
N
15/10/201
5
20/10/201
5
27/10/201
5

TARIF RS

KETERANGAN

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

0080085
7
0080204
0
0080417
9

KARTINA
DJAMALUDDIN, NY

LIDYA SIMAMORA, dr

136,453

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

MUDAS. TN

LUSI NURSILAWATI, Dr SpP

158,294

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

SUMIRTA ADHI. TN

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

60,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

354,747

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO
1.

TGL
PELAYANA
N
03/10/201
5

NO. REG
00797783

NAMA PASIEN
ARIO FERNANDES.
TN

DPJP
HIDAYAT ANWAR, dr SpTHT

KETERANGAN

TARIF RS
90,000
90,000

NOVEMBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap
TL

4061
4051
6
2
2

TTD

November
2015
Terbayar
Pending
Masuk RI
TL

Berkas Pending
NO
1.

TGL
PELAYANA
N
05/11/201
5

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

0080681
0

DJAENAB, HJ. NY

RIWANTI YULIAMI, dr SpS

TARIF RS
134,567

KETERANGAN
PROSES VERIFIKASI

2.
3.
4.
5.
6.

12/11/201
5
24/11/201
5
24/11/201
5
25/11/201
5
28/11/201
5

0080856
4
0081186
7
0081212
5
0081219
9
0081327
7

MARGANI KENDA, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

151,387

PROSES VERIFIKASI

NADIRA IFTITAH. BY

HENNY K, dr SpA

129,000

PROSES VERIFIKASI

LUTFI SUNGKAR, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,414

PROSES VERIFIKASI

SANTI FITRIAH

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

245,000

PROSES VERIFIKASI

DANIEL , TN

GATOT SUDIRO. H. SpP

69,000

PROSES VERIFIKASI

842,368

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.
2.

TGL
PELAYANA
N
21/11/201
5
30/11/201
5

TARIF RS

KETERANGAN

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

0081124
1
0081362
0

ARJUNA QONITAH
WIJAYA, BY

HENNY K, dr SpA

200,960

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

SURATMAN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

170,000

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

370,960

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO

TGL
PELAYANAN

1.

04/11/2015

2.

04/11/2015

NO. REG
0080646
0
0080645
9

TARIF RS

DPJP

NUR'AINI , NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,414

TTD

HELMY, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,001

TTD

226,415

DESEMBER
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

KETERANGAN

NAMA PASIEN

3910
3990
8
2

Desember
2015

Terbayar

Pending

Masuk RI

Berkas Pending
NO

TGL

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

TARIF RS

KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PELAYANA
N
03/12/201
5
04/12/201
5
14/12/201
5
16/12/201
5
28/12/201
5
03/12/201
5
10/12/201
5
30/12/201
5

0081466
3
0081496
4
0081720
4
0081804
8
0082061
2
0081458
2
0081642
6
0082130
2

SUKARSIH, NY

TUTIK FAUZIAH, dr SpRM

132,000

PROSES VERIFIKASI

HERMAWATI, NY

TUTIK FAUZIAH, dr SpRM

148,000

PROSES VERIFIKASI

ASENIH, TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

310,000

PROSES VERIFIKASI

M. IQBAL ANDRI ANDANI,

AN

HENNY K, dr SpA

90,000

PROSES VERIFIKASI

AHDIYAT . TN

TEGUH HARJONO, dr SpPD

115,000

PROSES VERIFIKASI

SRI SARTININGSIH, NY

SHANTI ISWARA, dr SpGK

60,000

PROSES VERIFIKASI

DANISWAN ANWAR. TN

SHANTI ISWARA, dr SpGK

60,000

PROSES VERIFIKASI

SAIDAH, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

60,000

PROSES VERIFIKASI

975,000

Data Masuk Rawat Inap

NO
1.
2.

TGL
PELAYANA
N
25/12/201
5
28/12/201
5

NO. REG
0082018
5
0082049
2

TARIF RS

DPJP

SODIKIN, TN

ARIYO BASKORO, dr

225,753

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

KEMINAH, NY

THERESIA MARCIA , Dr

164,325

RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

390,078

JANUARI
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending

KETERANGAN

NAMA PASIEN

4407
4308
99

Januari
2016

Terbayar
Pending

Berkas Pending
NO

TGL
PELAYANA
N

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

TARIF RS

KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6
04/01/201
6

0082215
2
0082220
7
0082221
6
0082222
1
0082222
6
0082226
5
0082235
1
0082238
4
0082240
6

05/01/201
6

0082260
8

05/01/201
6
05/01/201
6
07/01/201
6
07/01/201
6
07/01/201
6
07/01/201
6
07/01/201
6
08/01/201
6
11/01/201
6
11/01/201
6

0082274
4
0082276
2
0082325
6
0082330
7
0082331
4
0082343
0
0082355
4
0082376
8
0082446
7
0082455
2

RUDI HARYANTO. TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

140,688

HASIL SPIROMETRI (-)

SUMANTOYO, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

PROSES REVISI

UMIATI. NY

SETO HANGGORO, dr SpU

160,000

PROSES REVISI

HERIN HERDIANA. TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

958,663

PROSES REVISI

JAKA SAEPUDIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

144,153

HASIL SPIROMETRI (-)

DARMIYATI, NY

RIWANTI YULIAMI, dr SpS

884,889

TTD

SUTIAH. NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

60,000

YANUAR S, TN

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

476,000

LISNAWATI BY,NY

HENNY K, dr SpA

EDDY KRISNO. TN

HERLY PERMADI AGOENG dr

Sp THT

113,000

SATRIANA, TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

950,000

PROSES REVISI

NOER INSAN. NY

SAMSON CANDRA, dr SpOG

179,000

TTD

KUSMIYATI, NN

FARGIATI, dr

186,695

PROSES REVISI

SUNARTO. TN

HERMAN NUR, dr SpM

SUKRANTINI, NY

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

PROSES REVISI

ACIH, NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

235,167

PROSES REVISI

YENNY ALAWIYAH, BY. NY

HARMON MAWARDI, dr SpA

161,000

PROSES REVISI

HOTMA NAINGGOLAN, NY

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

142,232

HASIL SPIROMETRI (-)

NUNUNG HASANAH. NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

476,000

TTD

PUJIANI, NY

RUDY, dr SpOG

60,000

PROSES REVISI
TTD
PROSES REVISI
TTD

60,000

60,000

TTD

PROSES REVISI

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

11/01/201
6

0082462
4

12/01/201
6
12/01/201
6
13/01/201
6
13/01/201
6
13/01/201
6
13/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
14/01/201
6
15/01/201
6
15/01/201
6
15/01/201
6
16/01/201
6
18/01/201
6

0082475
2
0082491
5
0082519
2
0082536
6
0082536
7
0082536
9
0082549
5
0082551
7
0082552
8
0082558
4
0082559
1
0082561
4
0082567
0
0082577
1
0082584
0
0082606
8
0082678
8
0082617
0
0082673
5

SUKANDI MULYA, dr

2,045,37
8

PROSES REVISI

SONI RIDWAN, TN
SAJUM MENAH, TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

139,072

PROSES REVISI

MOELYONO KASIO, TN

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

140,000

TTD

ZAINI HASAN. TN

SETO HANGGORO, dr SpU

476,000

TTD

ERNI SUGITA SINAGA. NN

NAZAR H, dr SpB

NUR'AINI , NY

60,000

PROSES REVISI

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,415

PROSES REVISI

SRI SISNAWATI.NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,415

PROSES REVISI

ROBIKA, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

126,336

HASIL SPIROMETRI (-)

MUNAWARSIH. NY

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

60,000

TTD

OSMANDOVA, TN

RIWANTI YULIAMI, dr SpS

79,796

PROSES REVISI

SODIKIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

128,828

HASIL SPIROMETRI (-)

JAKA SAEPUDIN, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

128,828

HASIL SPIROMETRI (-)

ROSYATI, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

476,000

TTD

M. YUSUF FIRDAUS, AN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

PROSES REVISI

OK NURMALI
DJULMATAND, NY
WIWIK
TRIWAHYUNINGSIH, NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

360,000

HASILECHO (-)

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

132,735

PROSES REVISI

FERIALDO KHALISH P, AN

HARMON MAWARDI, dr SpA

172,690

PROSES REVISI

ERNI SUGITA SINAGA. NN

NAZAR H, dr SpB

60,000

PROSES REVISI

SALEH ISA , TN

SETO HANGGORO, dr SpU

114,000

PROSES REVISI

NURHAYA, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

159,000

TTD

19/01/201
6
19/01/201
6
19/01/201
6
20/01/201
6

0082694
0
0082702
9

HERIN HERDIANA. TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

360,000

HASIL ECHO (-)

DOLLY SONDAKH. NY

HERMAN NUR, dr SpM

123,000

TTD

828827

TJHIO ENY NIO

YOGI DWIRIYANTO, Dr SpB

129,000

PROSES REVISI

0082729
9

SAALIH , TN

SUKANDI MULYA, dr

231,179

PROSES REVISI

45.

20/01/201
6

0082736
3

SETO HANGGORO, dr SpU

1,366,00
0

PROSES REVISI

SARIPUDIN TN

20/01/201
6

0082737
7

DURAHMAN , TN

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

1,015,00
0

PROSES REVISI

46.
47.

20/01/201
6

0082739
5

SHOPA MARWAH, NY

HENRY SIMON SARAGIH,

Dr.SpPD

426,000

21/01/201
6
22/01/201
6

0082785
3
0082800
6

SITI MARNI. NY

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

254,388

PROSES REVISI

MALEM UKUR SURBAKTI,

NY

IBNUL AMIN , Dr

141,000

PROSES REVISI

22/01/201
6

0082804
7

22/01/201
6
22/01/201
6
22/01/201
6
22/01/201
6
23/01/201
6
23/01/201
6
23/01/201
6
23/01/201
6
23/01/201

0082813
8
0082816
9
0082820
5
0082828
4
0082841
5
0082844
2
0082845
1
0082846
5
0082847

41.
42.
43.
44.

48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

TTD

SUTORO. TN

HENRY SIMON SARAGIH,

Dr.SpPD

157,840

NURLAILI F H, NN

HIDAYAT ANWAR, dr SpTHT

196,230

PROSES REVISI

SAIR.TN

IBNUL AMIN , Dr

550,526

PROSES REVISI

M. SOLEH SANTASRIP, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

476,000

TTD

WAIN ABDUL MANAP, TN

HERMAN NUR, dr SpM

178,000

TTD

ADUNG SALIH, TN

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

113,000

HASIL SPIROMETRI (-)

JAJAH HARJANAH , NY

SETO HANGGORO, dr SpU

476,000

TTD

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

113,000

HASIL SPIROMETRI (-)

NUR SRI RAHAYU,NY

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

60,000

M YUNUS. TN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

NUR SADJI, TN

PROSES REVISI

PROSES VERIFIKASI
TTD

60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.

23/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
25/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
26/01/201
6
27/01/201
6
27/01/201
6

0082861
2
0082871
5
0082880
2
0082882
0
0082883
2
0082890
1
0082891
7
0082909
3
0082914
4
0082918
5
0082919
5
0082919
9
0082927
0
0082934
1
0082940
7
0082912
8
0082950
8
0082953
6

27/01/201
6

0082958
7

SARWI . NY

I PUTU OKA , dr

314,856

PROSES REVISI

L. MUSILA, NY

ARMAN MUCHTAR, dr SpB

212,000

TTD

PARONDINGAN
ARITONANG, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

169,000

TTD

KREMESMI, NY

TEGUH HARJONO, dr SpPD

234,000

TTD

ROSNIA, NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

286,292

PROSES REVISI

RISMA ANITA BR
PERANGIN ANGIN. NY
EGA GHIFARI PRATOMO,
TN

IWAN HERRYAWAN, dr SpOG

60,000

PROSES REVISI

SETO HANGGORO, dr SpU

264,000

TTD

SUHARTINI, NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

192,351

PROSES REVISI

DAFNA LENA ISMAIL, NY

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

97,684

PROSES REVISI

ENSWIROHMANI, NY

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

WANGSIT SETIADI, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

PARONDINGAN
ARITONANG, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

KIKI HERWANTI

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

60,000

PROSES REVISI

C. D RISWANTIATY, NY

SAIFUL IKHWAN, dr SpBS

60,000

PROSES REVISI

BY.NY KRESNA
MEGANANDA

INDRA SUGIARNO, dr SpA

60,000

PROSES REVISI

PARTIN. NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

95,228

PROSES REVISI

NURAINI.B.SANUSI.NY

TEGUH HARJONO, dr SpPD

104,343

PROSES REVISI

ANANG SUTISNA. TN

UNTUNG SUDOMO, dr SpPD

YANTI KUMALA. NY

HENRY SIMON SARAGIH,

Dr.SpPD

64,000

TTD
TTD

275,655

79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.

27/01/201
6
27/01/201
6
27/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
28/01/201
6
29/01/201
6
29/01/201
6
29/01/201
6
29/01/201
6
29/01/201
6
30/01/201
6
30/01/201
6
30/01/201
6
30/01/201
6
31/01/201

0082960
8
0082968
3
0082975
8
0082979
0
0082980
0
0082984
5
0082985
1
0082996
5
0083001
3
0083002
3
0083003
0
0083018
7
0083028
7
0083031
3
0083039
2
0083039
6
0083053
5
0083055
2
0083055
7
0083067
4
0083080

TTD

EDDY SJAMSUARDY, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

163,000

ANNISA PUTRI I, NN

YOGI DWIRIYANTO, Dr SpB

60,000

PROSES REVISI

ASEPUDIN, TN

FARGIATI, dr

200,658

PROSES REVISI

RUSMIATIN, NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

207,998

TTD

HERMAWAN, TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

212,959

TTD

SUNARTO. TN

HERMAN NUR, dr SpM

159,310

TTD

DEWI SORAYA. NY

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

167,027

TTD

KARYADI , TN

SETO HANGGORO, dr SpU

60,000

PROSES REVISI

ENIH T , NY

SETO HANGGORO, dr SpU

60,000

PROSES REVISI

JUNAER TANIWATI.NY

LUSI NURSILAWATI, dr SpP

155,000

NUR AMASE. NY

ALIF, Sp.OT

MUDJO SAPUTRO. TN

PRAMONO SIGIT Dr,SpJp

173,653

TTD

MUSLIM. TN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

SRI RAHAYU, NN

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

HARIONO HASUGIAN, TN

NURYADI DEWANTO, dr

175,947

PROSES REVISI

EDDY SJAMSUARDY, TN

SETO HANGGORO, dr SpU

79,000

PROSES REVISI

SARIPUDIN TN

SETO HANGGORO, dr SpU

55,000

PROSES REVISI

WAHYUDIN, TN

TEDDY JUNAEDY, dr SpB

179,105

TTD

MUTMAINAH. NY

SETO HANGGORO, dr SpU

159,000

TTD

HELIYANTI. NY

SETO HANGGORO, dr SpU

426,000

TTD

SOSANA . NY

GERRY RUUD RISWANDI , Dr

256,879

PROSES VERIFIKASI

60,000

TTD
PROSES REVISI

1
26,293,
088

FEBRUARI
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

4743
4518
223 (Proses Verifikasi, Revisi, Hasil Penunjang, dan TTD)
2

Februari
2016

Terbayar
Pending
Masuk Rawat Inap

Masuk Rawat Inap

NO

TGL
PELAYANAN

1.

28/02/2016

16/02/2016

NO. REG
008403
76
008360
48

NAMA PASIEN
ASRI NURAENI
FAHMY RAMADHAN

DPJP
I PUTU OKA , dr

HENNY K, dr SpA

TARIF RS
25,000
79,000

KETERANGAN
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA

104,000

MARET 2016
Jumlah Kasus
Terbayar
Pending
TL

5237
2745
2492 (Proses Verifikasi, Revisi, Hasil Penunjang, dan TTD)
1

Maret
2016
Terbayar
Pending
TL

Data Tidak Layak (TL) Klaim

NO

TGL
PELAYANAN

NO. REG

NAMA PASIEN

DPJP

TARIF RS

1.

18/03/2016

008470
73

SRI SISNAWATI

DENI KRISCAHOYO, dr SpPD

113,001
113,001

APRIL 2016
Jumlah Kasus
Total Inputan 1 s/d 28 April 2016
Belum Terinput
Proses Verifikasi 1 s/d 16 April 2016

5206
4250
956
2442

KETERANGAN
RJ DAN RI PADA HARI YG SAMA