Anda di halaman 1dari 117

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin,


Sp.THT

Bandung, September
2013

Curiculum Vitae
Nama
Tempat/Tgl lahir

: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT


: Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum
Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah

Sakit 11 April 2011

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata


kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

SusunanKomiteMedikOrganisasidibentukoleh direktur&Keanggotaanrumahsakit

Susunan organisasi komite medik :


a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur
rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap
profesional, reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite
medik
mempunyai
tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis

Wewenang Komite Medik :


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan


klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(clinical appoinment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan
klinis (clinical privilege)
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan
rekomendasi
pendidikan
kedokteran berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik
didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE
MEDIK

Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL


TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis
yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang
profesional dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran
yang ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan
klinis bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.


Sub komite kredensial bertanggung
jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf


medik untuk menentukan kelayakan
kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial

diberikan

adalah proses re-evaluasi


terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL


Walaupun seorang staf medis telah
mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan
pelayanan medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang
dokter spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite
medik tentang kompetensi untuk melakukan
tiap pelayanan medis.
Seorang staf medis dapat saja
dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian


kompetensi seorang staf medis yang
meminta kewenangan klinis.
Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial
dan kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis
Formulir yang diperlukan
Akhir
proses
kredensial
komite
medik
menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah
sakit tentang kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu
dengan cara membuat permohonan kepada
direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi


kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk
tiap spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk
dokter umum
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonan


kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang
telah disediakan komite medik dilengkapi
bahan-bahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan


meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan


Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila surat


penugasan klinis habis masa berlakunya atau
dicabut oleh direktur.
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan klinis (clinical appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.

PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang


berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang
dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialis


Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah
bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya
imbal jasa sebagai mitra bestari berupa
pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari


Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis,
maupun dalam hal disiplin profesi
penegakan disiplin profesi.
Mempunyai
kemampuan
keilmuan
terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di


Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTAR MITRA BESTARI


NO.

NAMA

SPESIALISASI

TANDA TANGAN

PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatu


gambaran batasan tentang kriteria
kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki
dikuasai seorang dokter, untuk dapat
memenuhi persyaratan kewenangan klinis
dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor
Perihal

: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........


: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah /
SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER


DOKTER YANG MENGAJUKAN
LULUSAN

:
:

TAHUN LULUS :

Disetujui
Kemampuan
Klinis

Permohonan
Rincian Kewenangan klinis

No

Kemampuan Klinis

1
1

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Permohonan
Keterampilan Klinis

Rincian Kewenangan klinis

1
1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan


sampai berat (tanpa ventilator)

Penanganan
awal
daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Disetujui
Keterampilan Klinis
4

kegawat

Pemasangan tampon hidung bagian

anterior

Partus normal dengan posisi kepala


sudah dipintu vagina

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang

10

Penanganan keracunan dan gigitan


binatang

11

Penanganan awal trauma kepala


Penanganan awal fraktur terbuka

12

dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon

Ketua Sub Komite Kredensial

...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................

Nomor
Perihal

: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........


: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................
, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang
bersangkutan,
maka
dengan ini
kami
merekomendasikan untuk memberikan
/ tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor
Perihal

: / KM- RSMK / ./ 20.


: permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan
nama
dokter
............................
dapat diberikan surat penugasan klinis dan
kewenangan klinis (terlampir) sebagai
Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
rincian

......................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Kedua

Kewenangan Klinis tersebut.


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

Ketiga

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................

: ......................

Rumah Sakit .............


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Rincian kewenangan klinis

No

4
Disetujui
Kemampuan
Klinis
2

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

6
7
8

Infeksi Saluran napas atas.


Gastro enteritis
Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11
12

Rhinitis
Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

3
1

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No

Rincian Kewewnangan Klinis

Disetujui
Keterampilan
Klinis
1

1
2
3

Tindakan Resusitasi Jantung


Penanganan sesak nafas
ventilator)

Paru

ringan sampai berat (tanpa

4
4

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung


Penanganan Pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu

vagina

Penanganan awal luka bakar


Penanganan kejang

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

Penanganan awal trauma kepala


Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

12

10
11

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

:
:

Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian

Kedua

Kewenangan Klinis tersebut.


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

Ketiga

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit .............


ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN
MULUT
Disetujui Kemampuan Klinis
Drg .........................

No
1

Rincian Kewenangan Klinis

Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN


MULUT :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga
tuntas
Rincian Kewenangan Klinis
No

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

Perbaikan gigi tiruan yang patah

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10

Pembersihan karang gigi / scaling

11

Aplikasi fluor pada gigi anak

12

Perawatan gigi sulung dengan karies email

13

Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

14

Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

15

Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

16

Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

17

Perawatan resesi ginggira

18

Perawatan Periodontitis / ulkus

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

19

Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

Tingkat
Keterampilan 4

Memiliki pengetahuan
teoritis.
2
Pernah melihat, tau didemostrasikan
keterampilan ini
3 enerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS

Nomor
Perihal

: / ...../ ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah /
SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :

No

Rincian kewenangan klinis

TAHUN LULUS:

Permohonan
Kemampuan klinis

Kemampuan Klinis

Disetujui

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Permohonan

Disetujui

Keterampilan Klinis

Keterampilan klinis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon

.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

..................

................................................
Anggota :
1.

...................................................

2.

..................................................

Nomor
: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
, sebagai dokter
spesialis
permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan,
maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Mengenai

..............................

permohonan

Dr................................................

yang

mengajukan

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor
Perihal

: / ........ / ./ 20.
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Mastoiditis Khronika

Tumor Hidung

Tonsilitis

Tumor Laring

Ca Naso Pharing

3
2
3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

1
2

Benda Asing dibagian THT


Perichondritis

Otitis Eksterna

Otitis Media

Cerumen

Keloid Telinga

Abses Septum Nasi

Sinusitis

Polyp Nasi

10

Epistaksis

11
12

Rhinitis
Pharingitis

4
4

13

Peritonsiler Abses

14

Laringitis

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

1
2
3

Interpretasi EKG
Kardioversi
Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

Pengobatan penyakit ginjal

6
7

hipertensi
pulmonologi

4
4

Pengelolaan penyakit

Pengelolaan penyakit trofik infeksi


gastoenterohepatologi

Pengelolaan Penyakit

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

4
4

Pengelolaan penyakit rematologi

10

Pengelolaan penyakit hematology

11

Pengelolaan Penyakit Geriatri

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengelolaan syok sepsis

14
15

Pengelolaan syok kardiogenik


Pengelolaan syok hipervolemik

4
4

onkologi

4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Punksi Sumsum tulang

Punksi Pleura

Punksi Ascites

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No
1
2

Rincian Kewenangan Klinis

3
4

Pengelolaan penyakit trofik infeksi


Pengobatan penyakit ginjal
hipertensi
Pengelolaan penyakit

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan penyakit hemato onkologi

7
8

Pengelolaan penyakit

Pengelolaan Penyakit Geriatri

4
4

Pengelolaan syok septik

10
11

Pengelolaan syok kardiogenik


Pengelolaan syok hipovolemik

4
4

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

14

Interpretasi EKG

15
16

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi


Pengelolaan pasien di ICU

4
4

pulmonologi

rematologi

4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

2 3 4

Pungsi Asites

Resusitasi jantung paru

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

1
2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................


No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampuan Klinis
1

RONGEN
4

THORAX AP/LAT/OBLIQ

SCHEDEL AP/LAT

SCHULLER & STENVER

WATER S

TMJTMJT
CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL

CLAVICULA

SHOULDER AP/LAT

HUMERUS AP/LAT

10

ELBOW JOINT AP/LAT

11

ANTHEBRAHII AP/LAT

12

WRIST JOINT AP/LAT

13

MANUS AP/LAT

14

THORACOLUMBAL AP/LAT

15

LUMBOSACRAL AP/LAT

16

BNO POLOS

17

ABDOMEN 3 POSISI (AP,

18

PELPIS AP/LAT

19

HIP JOINT AP/LAT

20

FEMUR AP/LAT

21

GENU AP/LAT

22

CRURIS AP/LAT

ANKLE JOINT AP/LAT

PEDIS AP/LAT

23

24

DUDUK, LLD)

4
4

USG
4

25

KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)

26

CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

27

MAMMAE

28

HEPAR

29

GALL BLADDER

30
31

PANCREAS
LIEN

4
4

No

Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis


1

USG
4

32

ILIACAL

33

REN

34

URETER

35

VESICA URINARIA

36

PROSTAT

37

APPENDIX

38

COLON / MASSA INTRA ABDOMEN

39

TESTIS / SCROTUM

40

HERNIA INGUINAL / FEMORAL

41

UTERUS

42
43

AGNEXA
KEHAMILAN

4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis
1

PROSEDUR
1

BNO IVP

COLON IN LOOP

CYSTOGRAFI

URETROCYSTOGRAFI

FISTULOGRAFI

MAAG DUODENUM

ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

Menunjang fungsi vital tubuh

Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

Mengatasi nyeri akut

Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

Memberikan bantuan terapi pernafasan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1

Bidang Medis
1

Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,


prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab

Menganalisis
dan
menginterpretasikan
pemeriksaan lab patologi klinik

Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter


tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan

Memberikan pelayanan konsultasi

hasil

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Bidang Teknik
1

Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium

Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada


kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen

Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar


laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis

4
3

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Bidang Pengelolaan
4

Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat


dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan

Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan


tenaga laboratorium

Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium

Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga


laboratorium

Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap


petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi

Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen


dan

mengevaluasi

data

10

Menganalisis
laboratorium

kegiatan

11

Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan


laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat

12

Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan


pengembangan laboratorium

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis.


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Terapi gigi berjejal klas I

Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)

Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )

Menggunakan implan untuk penjangkaran

Dental whitening pasea perawatan orthodonsi

Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi

TMJ treatment

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis.


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
Disetujui Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Tumor Payudara

Mastitis

Mama Displasia

Galaktokel

Penyakit Fibrokistik

Karsinoma Intraduktal

Karsinoma Duktal Invasif

Karsinoma Lobular Invasif

Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain

10

KGB Aksilla

11

Tiroiditis

12

Adenoma Tiroid / Paratiroid

13

Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid

14

KGB Colli

15

Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang

16

Melanoma Maligna

17

Karsinoma Epidermoid

18

Karsinoma Sel Basal

19

Tumor Jinak Jaringan Lunak

20

Fibrosarkoma

21

Liposarkoma

22

Malignant Ribrons Histioastoma

23

Rhabdo Myosarcoma

24

Leromyo Sarcoma

25

Tumor Kelenjar Lidah

26

Adenoma Kelenjar Lidah

27

Tumor Ganas Parotis

28

Tumor Ganas Submandibularis

29

Tumor Ganas Sublingualis

30

Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

Disetujui Keterampilan Klinis


No

Rincian Kewenangan Klinis

31

Lesi / Tumor Rongga Mulut

32

Tumor Jinak Rongga Mulut

33

Tumor Ganas Bibir

34

Tumor Ganas Mukosa Pipi

35

Tumor Ganas Lidah

36

Tumor Ganas Rongga Mulut

37

Tumor Ganas Ginggiva

38

Tumor Ganas Mandibula

39

Tumor Ganas Palatum Durum

40

Khemoterapy

41

Tumor Tiroid

42

Tumor Kulit Melanoma

43

Tumor Kulit Non Melanoma

44

Tumor Jaringan Lunak

45

Tumor Sistem Limfe

46

Biopsi Insisi

47

Biopsi Ekstirpasi

48

Biopsi Eksisi

49

Mastektomi Radikal

50

Mastektomi Radikal Modifikasi

51

Breast Conserving Therapy

52

Mastektomi Radikal + Rekonstruksi

53

Rekonstruksi Defak Payudara

54

Khemoterapi Kanker Payudara

55

Terapi Hormonal Kanker Payudara

56

Terapi Paliatir Kanker Payudara

57

Isthmolobektomi Tiroid

58

Tiroidektomi Subtotal

59

Tiroidektomi Near Total

60

Tiroidektomi Total (Komplit)

61

Diseksi Leher Radikal

62

Diseksi Leher Modifikasi Radikal

Disetujui Keterampilan Klinis


No

Rincian Kewenangan Klinis

63

Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi

64

Parotidektomi Super Ficial

65

Parotidektomi Total

66

Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi

67

Mandibulektomi Total + Rekonstruksi

68

Operasi Commando

69

Glosektomi Partial

70

Glosektomi Total

71

Glosektomi Radikal

72

Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak

73

Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen

74

Diseksi inguinal / Axilla Radikal

75

Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi

76

Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

KETERANGAN KETERAMPILAN1MemilikiKLINISpengetahuanDOKTER
SPESIALISteoritis.
Tingkat Keterampilan 4 :

2
3

Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan


ini
enerapkan dibawah
supervisi
Direktur UtamaRumah Sakit

...................................................
..

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Shoulder dislocation, closed & open reduction

Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)

Elbow : dislocation, closed & open reduction

4
5

: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )


Wrist : Dislocation, closed & open reduction

4
4

: Orif fraktur around wristjoint

: Fiksasi eksterna

: Pemasangan eksternal support (gips, dll)

Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif

10

: Fiksasi eksterna

11

: Closed / open reduction + eksternal support

12

: Close reduction + internal fiksasi

13

: Arthrodesis + orif

14

Humerus : Orif

15

: Fiksasi eksterna

16

: Closed reduction + internal fiksasi

17

: Closed reduction + eksternal support

18

Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif

19

: Fiksasi eksterna

20

: Close reduction + eksternal support

21

: Close reduction + internal fiksasi

22

Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif

23

: Closed reduction & internal fiksasi

24

: Fiksasi eksternal

25

Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)

26

: closed reduction + eksternal support

27

: fiksasi eksterna

28

Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif

29

: Closed reduction & eksternal support

30

: Closed reduction & Internal fiksasi

31

: Fiksasi eksterna

32

: Arthodesis ankle dengan fiksasi

33

: Arthodesis knee dengan fiksasi

Disetujui
Keterampilan Klinis
No
34

Rincian Kewenangan Klinis

Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif

4
4

35

: Closed reduction & eksternal support

36

: Closed reduction & internal fiksasi

37

Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)

38

Stabilisasi posterior

39

Stabilisasi anterior

40

Debridement pada spine

41

Repair tendon pada ekstremitas atas

42

Repair tendon pada ekstremitas bawah

43

Debridement

44

Arthroplasty : Total hip Arthroplasty

45

: Hemi hip Arthroplasty

46

: Total knee Arthroplasty

47

: Elbow Anthroplasty

48

: Shoulder Arthroplasty

49

Repair muscle

50

Skin graft ( STSG, FTSG)

51

Flap pada ekstremitas

52

Arteri repair pada ekstremitas

53

Vein repair

54

Nerve repair pada ekstremitas

55

Fasciotomy pada compontment syndrome

56

Arthroscopy knee : Debridement

57

: Ligament repair

58

Orif pada fraktur pelvis

59

Fiksasi eksterna pelvis

60

Soft tissue lengthening

61

Tenoplasty

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis.


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pemeriksaan ANC

Keluarga Berencana

Abortus & Molahidatidosa

Patologi Kehamilan

Patologi Persalinan

KET

Kista Ovarium

Kelainan Endokrin

Prolaps Uteri

10

Penanganan Tumor Ginekologi

11

Partus Spontan

12

Insersi / Ekstraksi IUD

13

Kuretase

14

Forcep Ekstraksi

15

Vakum Ekstraksi

16

Sterilisasi Minilaparostomi

17

Salpingo Ovarektomi

18

Sectio Sesarea

19

Histerektomi Transvaginal

20

Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis.


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral

Tumor Jinak Payudara

Tumor Ganas Payudara

Appendisitis Akut (App non perforasi)

Appendisitis Perforasi (app Perforasi)

Hemorroidektomy classic

Kolesistektomi Open

Insisi Abces (Drainage + Debridement)

Eksisi Soft Tissue Tumor

10

Ekstraksi Kuku (LA)

11

Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

12

Circumsisi (GA)

13

Water Seal Drainage (WDS)

14

Polip Recti

15

Fistulektomy Simple

16

Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik

17

Reseksi Anastomose karena trauma

18

Istmulobektomy

19

Repair Stump (Finger tip injury)

20

Nekrotomy Debridement

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis.


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANAK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

No

Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi


Rincian Kewenangan Klin s

Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi

Disetujui Kemampuan
Klinis
4
1

1
4

Penyakit pulmonologi

Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan syok septik

Pengelolaan syok kardiogenik

Pengelolaan syok hipovolemik

0 Pengelolaan intoksikasi

11

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

12

Pengobatan dan perawatan penyakit


endokrin
Penyakit Hematologi dan Onkologi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
2

No

Pengelolaan pasien di ICU

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Rincian Kewenangan Klinis

Resusitasi Jantung Paru

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No

Kewenangan Klinis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Pengelolaan Penyakit Stroke


Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
Pengelolaan Neuroonkologi
Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
Pengelolaan Ganggunan Gerak
Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
Pengelolaan Neurogeriatri
Pengelolaan Neurobehavior
Pengelolaan Neuroimmunology
Pengelolaan Neurotologi
Pengelolaan Gangguan Tidur
Pengelolaan Neuropediatri

14

Pengelolaan Neurooftalmologi

15
16

Pengelolaan Neurotoksikologi
Pengelolaan Neurorestorasi

17

Pengelolaan Neurointensive / Emergency

Permohonan
Kemampuan Klinik
1
2
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
4
4

18 Pengelolaan Nyeri nyeri kepala


KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan

1
2
3
4

4
4

: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit


: Mampu membuat diagnosis klinik
: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

No

Kewenangan Klinis

Permohonan
Keterampilan Klinik
1
2
3

Pungsi Lumbal

Myelografi

Injeksi Intra Artikuler

Injeksi Botox

Elektroensefalografi

Elektroneuromiografi

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinik


1
2
3
4

2
3

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

Pemantauan hemodiamik secara non invasive

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi


Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik
pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas non invasif
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

10
11
12
13
14

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
No

1:
2:
3:
4:

Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit


Mampu membuat diagnosis klinik
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
mandiri hingga tuntas
Rincian Kewenangan Klinis

menangani problem itu secara

Disetujui Keterampilan Klinik


1
2
3
4

1
2
3
4

Pengelolaan tindakan tindakan ACLS


Pemantauan hemodiamik secara invasive
Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah
dengan
5
menggunakan modalitas invasif
6
Pengelolaan alat pacu jantung
7
Pengelolaan IABP
8
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

: Memiliki pengetahuan teoritis


: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3

Asesmen Fungsi Sensori

Asesmen Fleksibilitas & LGS

Asesmen Kekuatan Otot

Asesmen Kontrol Postur

Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak

Asesmen Pola Jalan

Asesmen Fungsi Lokomotor

Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi

Asesmen Gangguan Komunikasi

10

Asesmen Fungsi Luhur

11

Asesmen Fungsi Eksekusi

12

Asesmen Fungsi Menelan

13

Asesmen Aktivitas Sehari-hari

14

Asesmen Fungsi Bladder

15

Asesmen Neurogenic Bowel

16

Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE

17

Peresepan & Check Out Prosthesis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan

1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan

2 : Mampu membuat diagnosis klinis


3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Rincian Kewenangan Klinis

Lingkup Gerak Sendi


Manual Muscle Test
Low Back Pain
Cervical Syndrome
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
Gouty Arthritis
Frozen Shoulder
Carpal Tunnel Syndrome
Tendinitis
Cedera Olah Raga
Kontraktur Sendi
Plantar Fasciitis
Bells Palsy
Post Stroke
Fibromyalgia
Tubair Ocelusion
Torticolis
Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy
Pemeriksaan LGS
Manual Muscle Test
Infra Merah
Electrical Stimulation
Shrort Wave Diathermy
Ultrasonic Diathermy
Nebulizer
Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual
Injeksi Intra Arthriculer

Disetujui Keterampilan Klinis


1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

No
1
2

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3

4
4

Pengelolaan masalah Paru & Respirasi


Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan

No

1
2
3
4

: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit


: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3

2
3

Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,


analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura,
Pleurodesis
Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen

Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi

Tindakan Biopsi Pleura

Tindakan Bronkoskopi

Terapi oksigen LPAP

Manajemen jalan nafas

Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

4
4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3

1 Darmatitis
2 Infeksi bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

4
4
4
4
4
4
4
4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit


Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
No
1
2

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3

Tindakan minor surgency ( elektrocauter)


Tumor jinak pada kulit

4
4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.......................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
MATA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinik


1
2
3
4

Peradangan mata luar

Peradangan mata dalam

Peradangan retina, syaraf optic

Kelainan Refraksi

Strabismus

7
8

Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi


Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
vena sentralis retina
Uveitis anterior posterior

Choroid detach ment, Ablasio Retina,

10

Neuritis opticus, infeksi toxsis

11

Glaukoma

12

Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela

13

Rekontruksi Okuli

14

Tumor Okuli

15

Katarak dan komplikasinya

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
No

1:
2:
3:
4:

Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit


Mampu membuat diagnosis klinik
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinik


1
2
3
4

1
Trauma Eksternal
2
Laksimal obstruksi
3
Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4
Hordiulum interna dan eksterna
5
Operasi Katarak
6
Operasi Biposterior mata
7
Rekontruksi Berat
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis


Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga

:
:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut


Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )

Pemeriksaan Ca Prostat

Pemeriksaan Batu Saluran Kemih

Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih

Pemeriksaan Tumor Testis

Pemeriksaan Tumor Ginjal

Pemeriksaan Infertilitas Pria

Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis

Pemeriksaan Ca Penis

10

Operasi Batu Ginjal Open

11

Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)

12

Operasi Prostat ( TURP / OPEN)

13

Operasi Varicocele

14

Operasi Hidrocele

15

Operasi Orchidectomy

16

Operasi Tumor Ginjal

17

Operasi Cystocele

18

Operasi Rekontruksi ureter

19

Operasi Nefrektomy

20

Operasi Sectio Alto / Litotripsi

21

Operasi Hypospadia

22

Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum

23

Operasi Nefrostomy

24

Operasi Cystostomy

25

Operasi Cystectomy

26

Operasi TUR Bladder Tumor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

..............................................

Rekruitmen yang sesuai prosedur

Rekruitmen yang tidak


sesuai prosedur

Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat