Anda di halaman 1dari 2

DETASMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.02 LAHAT

SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RAWAT


Telah terima Pasien baru :

dari ruang ................... ke ruang................

Nama

: ..........................................................................................

No. RM

: ..........................................................................................

Tanggal

: ..........................................................................................

Jam

: ..........................................................................................

Dx. Medis

: .................................................................................................................................................................

1.

Serah terima obat dan alat


Daftar obat oral yang dimasukkan
No

Nama Obat

Jumlah

Daftar obat Injeksi yang dimasukkan


No

Nama Obat

Jumlah

Daftar tindakan yang telah dikerjakan


No

2.

Tindakan

Data pemeriksaan penunjang yang dikerjakan


2.1.
2.2.
2.3.

3.

Catatan khusus

Perawat Jaga Ruangan .

Perawat Jaga Ruangan ...........

( ...................................................................... )

( ........................................................

...............................

umlah

umlah

ngan .........................

......................................