RUANGAN :
NO
BULAN :
VARIABEL
Halaman
Taman
Got / Drainase
Ruangan
Lantai
Dinding
Plafon
Kaca Jendela
Ventilasi / AC
Pengharum Ruangan
10
11
12
13
14
18
19
Fasilitas Sanitasi
-
Kamar Mandi
WC
Wastafel
Bak Air
Dapur
Sampah
TANGGAL
15
16
17
Medis
Non Medis
Meja
Kursi
Lemari
Komputer
Lift
Mengetahui
Minggu Ke- I
Minggu Ke-II
Minggu Ke-III
Minggu Ke- IV
Pengawas CS
..
Instalasi Sanitasi
Kepala Ruangan
CATATAN :
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN