Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST PENILAIAN PELAKSANAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RSUD ULIN BANJARMASIN

RUANGAN :
NO

BULAN :
VARIABEL

Halaman

Taman

Got / Drainase

Ruangan

Lantai

Dinding

Plafon

Kaca Jendela

Ventilasi / AC

Pengharum Ruangan

10

11

12

13

14

18

19

Fasilitas Sanitasi
-

Kamar Mandi

WC

Wastafel

Bak Air

Dapur

Sampah

TANGGAL
15
16
17

Medis

Non Medis

Sampah Luar Ruangan

Fasilitas Rumah Sakit


-

Meja

Kursi

Lemari

Komputer

Lift

Mengetahui

Minggu Ke- I

Minggu Ke-II

Minggu Ke-III

Minggu Ke- IV

Pengawas CS


..
Instalasi Sanitasi


Kepala Ruangan

CATATAN :

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

KETERANGAN