Anda di halaman 1dari 30

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

Hari/Tanggal

2010

: Rabu, 3 November 2010

Topik

: Asuhan Keperawatan Intensif dengan Cedera Kepala Berat

Fasilitator

: Ns. Mas Ayu Gandasari, S.Kep

KASUS :

Tuan K berusia 24 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 20 Oktober 2010. Tuan K
pada saat itu sedang mengendarai sepeda motor, kemudian dari arah berlawan datang mobil
kijang dengan kecepatan tinggi menabrak Tuan K. Tuan K terpelanting ke trotoar jalan, helm yang
dikenakan Tuan K pecah, keluar darah dari hidung dan mulut Tuan K dilarikan ke unit emergency
dan sekarang menjalani perawatan intensif.

Pemeriksaan fisik :
Tuan K terpasang ETT dan mayo, Jackson rise (+), GCS 1x4, terdengar suara snoring (+), nafas
spontan tapi tidak adekuat, RR 48 x/menit, nafas cepat dangkal. Nadi teraba 119x/menit, regular.
Akral dingin. Tekanan darah 131/70 mmHg. Kepala terdapat lesi pada daerah frontal dan terdapat
hematoma. Mata : pupil isokor, reaksi cahaya menurun, anemis (+). Hidung dan mulut
mengeluarkan darah.

Pemeriksaan penunjang :
Leukosit 8400/L; Hb 7,4 gr/dL; hematokrit 21,6 %; trombosit 546.000/L.
BGA : pH 7,28 ; pCO2 43,1 mmHg; pO2 80,2 mmHg; HCO3 22,8 mmHg; Sat O2 89 %
CT Scan Kepala : cedera otak berat

PERTANYAAN :
1. Apa yang terjadi pada Tuan K pada kasus diatas ? Jelaskan !
2. Apa yang anda ketahui tentang trauma kepala ?
3. Bagaimana pastofisiologi terjadinya trauma kepala pada kasus diatas ?
4. Pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa ?
5. Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul untuk kasus diatas ?
6. Buatlah rencana keperawatan dengan menyertakan tujuan dan criteria hasil dari kasus diatas !
7. Bagaimana management keperawatan intensif dan evaluasi pada pasien dengan kasus diatas ?
PEMBAHASAN :
1. Apa yang terjadi pada Tuan K pada kasus diatas ? Jelaskan !
Menurut kasus diatas, Tuan K mengalami kecelakaan lalu lintas dan terbentur keras pada
kepalanya. Setelah itu tuan K mengalami gejala seperti mengeluarkan darah dari mulut serta
hidungnya. Jackson rise (+), GCS 1x4, terdengar suara snoring (+), nafas spontan tapi tidak
adekuat, RR + 48x/menit, nafas cepat dangkal, nadi teraba 119x/menit, regular, akral dingin, TD ;
131/70 mmHg. Kepala terdapat lesi pada derah frontal dan hematoma. Mata pupil anisokor, reaksi
cahaya menurun, anemis positif.
Sesuai kasus, Tuan K mengalami cedera kepala primer dimana terjadi benturan kepala
dengan trotoar dan terjadi mekanisme (aselerasi deselasi rotasi) yang nantinya akan
berdampak pada jaringan otak. Menurut Mansjoer 2000, cedera kepala dapat diklasifikasikan
1

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

2010

berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera. Mekanisme cedera yang terjadi pada
tuan K adalah trauma tumpul, dimana cedera ini terjadi akibat benturan kepala pada benda keras
(trotoar). Berdasarkan tingkat keparahan, tuan K mengalami cedera kepala berat dimana GCS
yaitu 1X4 ; verbal tuan K tidak dapat dikaji karena menggunakan ETT dan mayo.
Pasien dipasang ETT dan mayo dikarenakan pasien yang kesadarannya menurun, nafas cepat
dan dangkal, terdengar suara snoring, nafas spontan tapi tidak adekuat. Disini ETT dan mayo
berfungsi untuk menjaga trakea (batang tenggorok) pasien terbuka, untuk memungkinkan staf
untuk mengeluarkan lendir atau sekret jika pasien tidak dapat batuk sendiri serta mencegah
kemungkinan sesak napas atau obstruksi jalan napas
Berdasarkan teori yang ada di literatur, gejala yang ditunjukkan oleh Tuan K mengacu pada
diagnosa cedera kepala berat, dan didukung juga oleh adanya pemeriksaan CT Scan kepala yang
menunjukkan adanya cedera otak berat.
Menurut Corwin, 2001 & Campbell, 2004, gejala cedera kepala adalah sebagai berikut :

Pada gegar otak, kesadaran sering kali menurun

Pola nafas abnormal (dangkal)

Sakit kepala, vertigo

Muntah akibat peningkatan TIK

Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada gerakan motorik dan


berbicara dapat terjadi dengan segera atau secara lambat

Amnesia

Kebingungan

Mengantuk

Cemas

Suara nafas snoring

Takikardi

TD meningkat/menurun

Akral dingin dan pucat

Terdapat suara nafas tambahan

Reaksi pupil tidak ada

Terdapat perdarahan

Terdapat kontusio, laserasi, serta abrasi pada kepala

Kaku kuduk

(Corwin, 2001: 244 ; Campbell, 2004 : 112)

Pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan juga menunjukkan :

Hb 7,4 gr/dl, nilai normal pada pria 13 -18 gr/dl; terjadi penurunan nilai yang
mungkin disebabkan akibat perdarahan yang terjadi di kepala
2

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

2010

Hematokrit, 21,6%, nilai normal 42 50%; terjadi penurunan nilai

Trombosit 546.000/ul, nilai normal 100.000-400.000/ul; terjadi peningkatan

Kesimpulan : terjadi anemia akibat dari perdarahan yang terjadi di kepala; curiga terdapat
hemoragi serebral
Pemeriksaan analisa gas darah yang dilakukan menunjukkan :

pH : 7,28, nilai normal 7,35 7,45, terjadi penurunan pH

pCO2 : 43,1 mmHg, nilai normal 35-42 mmHg, nilai pCO2 dalam batas normal

pO2 : 80,2 mmHg, nilai normal 90-100 mmHg, terjadi penurunan

HCO3 : 22,8 mmHg, nilai normal 23-26 mmHg, nilai HCO3 dalam batas normal

Saturasi O2 89%, nilai normal 95%, terjadi penurunan saturasi

Kesimpulan : pasien mengalami asidosis


2. Apa yang anda ketahui tentang trauma kepala ?
a.

Pengertian

Trauma kepala adalah (terbuka dan tertutup) terdiri dari : fraktur tengkorak, komusio
(gegar) serebri, kontusio (memar)/ laserasi dan perdarahan serebral (subarakhnoid,
subdural, epidural, intraserebral, batang otak). (Doenges, 2000: 270)

Cedera kepala mengacu pada trauma kepala. Hal ini mungkin atau mungkin tidak termasuk
trauma pada otak. Namun, istilah cedera otak dan cedera kepala sering digunakan secara
bergantian dalam literatur kedokteran. (Wikipedia, 2009)

Cedera kepala dapat didefinisikan sebagai segala perubahan dalam fungsi mental atau fisik
yang berkaitan dengan pukulan ke kepala. (Medscape, 2009)

Gambar 1. Fraktur tengkorak pada trauma kepala


b. Penyebab/Faktor Predisposisi

Penyebab cedera kepala adalah tabrakan lalu lintas kendaraan bermotor, rumah dan
kecelakaan kerja, jatuh, dan serangan. Kecelakaan sepeda juga merupakan penyebab

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

2010

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

umum cedera kepala yang berhubungan dengan kematian dan cacat, terutama di
kalangan anak-anak. (Wikipedia, 2009)

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi pada kecelakaan lalu lintas.
(Mansjoer, 2000:3)

c. Tanda dan Gejala

Gangguan

tanda

vital,

apatis,

letargi,

berkurangnya

perhatian,

menurunnya

kemampuan untuk mempergunakan percakapan kongnitif yang tinggi, hemianoksia,


hemiparesis, kelainan pupil, pusing menetap, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan
bicara,

hipoksia,

hipotensi

sistemik,

hilangnya

autoregulasi

aliran

darah,

inflamsi,edema, peningkatan ICP yang terjadi dalam waktu singkat. (Price. 2003: 1177 )

Menurut Doengoes (2000: 270-272) tanda dan gejala dari cedera kepala yaitu:
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Perasaan tidak enak, (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan oleh
kondisinya.
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter. Kelemahan
secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotonia.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit
jantung kongenital (abses otak).
Tanda : Tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat
(berhubungan

dengan

peningkatan

TIK

dan

pengaruh

pada

pusat

vasomotor). Takikardi, disritmia (pada fase akut).


3) Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut).
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
4) Higiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode
akut).
5) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat),
parestesia, terasa kaku pada semua pernafasan yang terkena, kehilangan
sensasi (kerusakan pada saraf kranial), gangguan dalam penglihatan
seperti diplopia (fase awal dari beberapa infeksi).
Tanda : Status mental/tingkat kesadaran, letargi sampai kebingungan yang berat
sehingga menjadi koma, delusi dan halusinasi/psikosis organik (ensefalitis).
6) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan diperburuk
oleh ketegangan leher/punggung kaku, nyeri pada gerakan okular,
fotosensitivitas, sakit tenggorok nyeri.
4

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

2010

Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi/ gelisah, menangis/ mengaduh/


mengeluh.
7) Pernafasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru (abses otak).
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (episode awal), perubahan mental (letargi
sampai koma) dan gelisah.

Gambar 2. Tanda dan Gejala Cedera Kepala


d. Klasifikasi

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi


cedera (Mansjoer, 2000: 3)
1) Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter
a) Trauma Tumpul
Contohnya : Trauma akibat kecepatan tinggi (tabrakan mobil) dan

kecepatan

rendah (terjatuh, dipukul)


b) Trauma Tembus
Contohnya : luka tembus peluru, dan cedera tembus lainnya
2) Keparahan Cedera : berdasarkan skala koma Glasgow (GCS)
a) Ringan

: GCS 14-15

b) Sedang

: GCS 9-13

c) Berat

: GCS 3-8

3) Morfologi
a) Fraktur Tengkorak :

Kranium : linear/stelatum; depresi/nondepresi; terbuka/tertutup.

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

2010

CRITICAL CARE NURSE (ccN)


Basis

dengan/tanpa

kebocoran

cairan

serebrospinal;

dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII


b) Lesi Intrakranial

Fokal

: epidural, subdural, intraserebral

Difus

: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus

Menurut Doenges (2000: 270) klasifikasi cedera kepala dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Trauma

otak

primer

terjadi

karena

benturan

langsung

atau

tak

langsung

(akselerasi/deselerasi otak).
2) Trauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang
meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.

Sementara menurut Price (2003:1174) cedera kepala diklasifikasikan sebagai berikut:


1) Hematoma Epidural
Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan
arterial

mengineal

media.

Tanda

dan

gejala

tampak

bervariasi,

penderita

hematoepidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak
sadar dalam jangka waktu pendek, diikuti periode lusid.

Gambar 3. Hematoma epidural dalam fosa temporalis (Price, 2006: 1174)


2) Hematoma Subdural
Pada umumnya hematoma subdural berasal dari vena. Hematoma ini timbul akibat
ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dibagi lagi
menjadi tipe akut, subakut dan kronik yang memiliki gejala dan prognosis yang
berbeda-beda.

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

2010

Gambar 4. Hematoma subdural (Price, 2006: 1174)


a) Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius
dalam 24 - 48 jam setelah cedera. Hematoma subdural akut terjadi pada pasien
yang meminum obat antikoagulan terus menerus yang tampaknya mengalami
trauma kepala minor dan sering kali berkaitan dengan cedera deselerasi akibat
kecelakaan bermotor. Defisit neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada
jaringan otak dan herniasi batang otak ke dalam foramen magnum yang
selanjutnya menimbulkan tekanan. Keadaan ini cepat menimbulkan henti nafas
dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.
b) Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik bermakna dalam
jangka waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera.
Hematoma ini disebabkan oleh pendarahan vena kedalam ruang subdural.
Riwayat klinis yang khas pada penderita hemotoma subdural subakut adalah
adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidakkesadaran, selanjutnya diikuti
perbaikan status neurologik yang bertahap.
c) Hematoma subdural kronik
Trauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat sepele atau terlupakan dan
sering kali akibat cedera ringan. Tanda dan gejala dari Hematoma subdural kronik
biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi dan dapat disebabkan oleh banyak
proses penyakit lain.

Gambar 5. Brain Hematoma (Wikipedia,


2009)
3. Bagaimana pastofisiologi terjadinya trauma kepala pada kasus diatas ?
7

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

2010

Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya trauma kepala yang terjadi. Ada 2 mekanisme cedera yang terjadi pada Tuan K, yaitu
cedera percepatan (aselerasi) dan cedera perlambatan (deselerasi). Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi ketika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Sedangkan, cedera
perlambatan (deselerasi) terjadi ketika kepala membentur objek yang relatif tidak bergerak,
misalnya tanah. (Gallo, 1996 : 226)
Trauma kepala pada Tuan K terjadi akibat mekanisme cedera aselerasi dan deselerasi.
Cedera aselerasi terjadi ketika mobil yang berkecepatan tinggi menabrak Tuan K. Sedangkan,
cedera deselerasi terjadi ketika Tuan K terpelanting dan membentur trotoar. Kombinasi
mekanisme ini mengakibatkan terjadinya cedera pada jaringan otak dan menimbulkan kerusakan
pada sawar darah otak (Blood Brain Barrier). Cedera jaringan tersebut mengakibatkan
degranulasi sel - sel mast yang terdapat dalam jaringan otak. Degranulasi ini memacu pelepasan
histamin yang menimbulkan efek vaskuler berupa peningkatan vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas kapiler. (Price, 2005 : 62)
Peningkatan permeabilitas kapiler memicu terjadinya eksudasi cairan dari intravaskuler ke
jaringan interstisiil otak dan menimbulkan edema serebral. (Price, 2005 : 1168)
Selain itu, trauma yang terjadi menimbulkan destruksi pada vaskuler di daerah kepala.
Destruksi ini menimbulkan hematoma. Hematoma dan edema serebral dapat berpengaruh pada
peningkatan TIK. Peningkatan TIK didefinisikan sebagai peningkatan tekanan dalam rongga
kranialis. Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak (1400 gram), darah (sekitar 75 ml), dan
cairan serebrospinal (sekitar 75 ml). Keseluruhan volume tersebut menghasilkan suatu tekanan
intrakranial normal sebesar 4 - 15 mmHg. Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga
komponen ini mengakibatkan desakan pada ruang dan menaikkan tekanan intrakranial. (Price,
2005 : 1167)
Pada kasus Tuan K ini, peningkatan TIK yang terjadi mempengaruhi kecepatan aliran darah
ke otak dan penekanan pada pusat pernafasan medulla oblongata dan pons. Penurunan
kecepatan aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow) mengakibatkan berkurangnya suplai darah
ke otak, sehingga memunculkan masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif. (Nanda, 2005 :
233) Sedangkan, penekanan pada medulla oblongata dan pons menyebabkan terjadinya
gangguan pada fungsi pernafasan. (Guyton, 2007 : 539) Gangguan ini menimbulkan masalah
keperawatan berupa pola nafas tidak efektif. (Nanda, 2005 : 27) Kombinasi antara gangguan
suplai O2 ke otak dan gangguan pada fungsi pernafasan akibat penekanan fungsi pernafasan
membutuhkan tindakan pemasangan ETT dan mayo pada Tuan K yang bertujuan untuk
mempertahankan kepatenan jalan nafas dan membantu pemenuhan kebutuhan oksigen secara
adekuat. Keadaan ini dapat mengurangi respon batuk pada pasien, dan membuat sekret
menumpuk pada saluran pernafasan. Penumpukan sekret ini menimbulkan masalah keperawatan
berupa bersihan jalan nafas tidak efektif. (Nanda, 2005 : 4)
Selain itu, trauma kepala juga mengakibatkan terjadinya destruksi vaskuler. Destruksi ini
mengakibatkan hilangnya/ berkurangnya cairan dalam intravaskuler. Keadaan ini menimbulkan
masalah keperawatan berupa kekurangan volume cairan tubuh. (Nanda, 2005 : 89) Selain itu,
trauma kepala juga menimbulkan lesi pada daerah kepala. Lesi ini dapat menjadi pintu masuk
8

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

2010

bagi agen infeksius untuk menyerang pertahanan tubuh. Keadaan ini menimbulkan masalah
keperawatan berupa risiko infeksi. (Nanda, 2005 : 121)

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

2010

CRITICAL CARE NURSE (ccN)


WOC TRAUMA KEPALA
Mekanisme cedera
aselerasi dan deselerasi

Trauma Kepala

Destruksi vaskuler

Lesi pada kepala

Cedera jaringan otak,


kerusakan sawar darah otak

Hematoma

Pertahanan primer tubuh

Degranulasi sel - sel mast

(kulit) tidak adekuat

Berkurangnya
volume cairan

Pelepasan histamin

Port entry

intravaskuler

Kekurangan

agen infeksius
vasodilatasi dan
permeabilitas kapiler

Risiko

Volume
Cairan Tubuh

Infeksi

Eksudasi cairan dari intravaskuler


ke jaringan interstisiil otak
Edema Serebral
Peningkatan TIK

Penekanan pusat pernafasan di

Cerebral Blood Flow

medulla oblongata dan pons


Fungsi pernafasan terganggu

Suplai O2 ke jaringan otak

Pemasangan ETT
Perfusi Jaringan

dan mayo

Pola Nafas Tidak Efektif

Serebral Tidak Efektif


Penumpukan sekret pada
saluran pernafasan

Bersihan Jalan Nafas


Tidak Efektif

10

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

2010

CRITICAL CARE NURSE (ccN)


4. Pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa ?

MRI : sama dengan CT scan dengan/tanpa menggunakan kontras.

Angiografi serebral menunujukan kelainan serkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma.

EEG untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.

Sinar X mendeteksi adanya perubahaan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari
garis tengah (karena perdarahan, edema) adanya fragmen tulang.

Pungsi lumba, CSS : Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid.

GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah arteri atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK.

Kimia/Elaktrolit darah : mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam meningkatkan


TIK/perubahan mental.

Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap


penurunan kesadaran. (Doenges, 2000 : 272)

5. Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul untuk kasus diatas ?


a.

Pengkajian Berdasarkan Kasus di Atas


1) Pengkajian Awal (A,B,C)
Pengkajia
n
Airway

Data

Objektif
Adanya
suara
tambahan

Masalah

Subjektif
nafas
terdengar

Bersihan

jalan

nafas tidak efektif

adanya suara snoring (+)


Breathin

Terpasang ETT, mayo


Frekuensi nafas 48x /menit

Pola

(Takipnea)

efektif

Irama

nafas

nafas

tidak

abnormal

(cepat dan dangkal)

Circulatio

Nafas spontan tetapi tidak

adekuat
Perubahan tekanan darah :

Kekurangan volume

TD 131/70mmHg

cairan

Perubahan

frekuensi

jantung (takikardia)

Akral dingin

Hidung

dan

mulut

mengeluarkan darah

11

Anemis (+)

Hb : 7,4 gr/dl

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

2010

CRITICAL CARE NURSE (ccN)

Disability

Mata : pupil

Perfusi

anisokor

(serebral)

Reaksi

efektif

jaringan
tidak

cahaya
menurun

GCS

(perubahan

reaksi pupil, abnormalitas


berbicara,
Eksposur

perubahan

respon motorik)
Kepala terdapat lesi pada

Resiko Infeksi

daerah frontal dan terdapat

Five

hematoma
Tanda vital (TD : 131/70

Perfusi

Intervent

mmHg, Nadi : 119 x/mnt

(serebral)

ion//full

regular)

efektif

set of

jaringan
tidak

Pemeriksaan

vital sign

lab
Leukosit

8400/l

(normal)
Hb : 7,4 gr/dl (menurun)
Hematokrit

21,6

(menurun)
Trombosit : 546.000/ l
(meningkat)
pH : 7,28 (menurun)
pCO2

43,1

mmHg

80,2

mmHg

22,8

mmHg

(normal)
pO2

(menurun)
HCO3

(normal)
Saturasi O2 : 89%
CT Scan Kepala : cedera
otak berat

2) Pengkajian Dasar (Persistem)


Pengkaji
an
Breathin
g
12

Data
Objektif

Adanya

Suara

Masalah
Subjektif

nafas

tambahan : terdengar

Bersihan

jalan

nafas

tidak

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

2010

CRITICAL CARE NURSE (ccN)


adanya suara snoring

efektif

(+)

Terpasang ETT, mayo

Frekuensi nafas 48x /

Pola nafas tidak


efektif

menit

Irama nafas abnormal


(cepat dan dangkal).

Blood

Nafas

tidak adekuat
Perubahan

spontan

darah

tetapi
tekanan

TD

(seberal)

131/70mmHg

Nadi

tidak

efektif

119

x/mnt

regular

Perfusi jaringan

Perubahan

Kekurangan
volume cairan

frekuensi

jantung (takikardia)

Akral dingin

Hidung

dan

mulut

mengeluarkan darah

Anemis (+)

pCO2

: 43, 1

mmHg

pO2

: 80,2

mmHg

HCO3

: 22,8

mmHg

Hb

Hematokrit : 21,6 %

Saturasi O2 : 89%

Leukosit

Trombosit

: 7,4 gr/dl

: 8400/l
: 546.000/

l
Brain

BGA
Kepala
pada

: pH 7,28
terdapat lesi
daerah

dan

frontal

CT

Scan

efektif

Kepala

Perfusi jaringan
(serebral) tidak

terdapat

hematoma.

Risiko infeksi

cedera otak berat

13

GCS 1 x 4

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

CRITICAL CARE NURSE (ccN)


Bladder
Bowel
Bone
b.

2010

Diagnosa Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan pembentukan lendir/sekret
yang berkaitan dengan pernapasan buatan ditandai dengan pemasangan ETT,
mayo, adanya suara nafas tambahan : terdengar adanya suara snoring (+),

frekuensi nafas 48x / menit (takipnea), Irama nafas abnormal (cepat dan dangkal)
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular karena
penurunan aliran darah otak dan penekanan pusat pernafasan di medulla
oblongata dan pons ditandai dengan frekuensi nafas 48x / menit (takipnea), Irama

nafas abnormal (cepat dan dangkal), Nafas spontan tetapi tidak adekuat
Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi
oksigen melewati membran kapiler atau alveolar karena peningkatan TIK ditandai
dengan mata : pupil anisokor, reaksi cahaya menurun, GCS 1 x 4 (perubahan
reaksi pupil, abnormalitas berbicara, perubahan respon motorik), BGA : pH 7,28;

pO2 80,2 mmHg, TD 131/70 mmHg, nadi 119x/mnt. saturasi O2 89%


Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dengan kehilangan volume cairan
tubuh secara aktif ditandai dengan perubahan tekanan darah : TD 131/70mmHg,
nadi 119 x/mnt regular), perubahan frekuensi jantung (takikardia), GCS 1x4, akral
dingin , hidung dan mulut mengeluarkan darah, anemis (+), Hb : 7,4 gr/dl,

hematokrit : 21,6 %
Risiko infeksi berhubungan dengan port entry kuman (destruksi jaringan di daerah
frontal dan peningkatan paparan lingkungan)

14

Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)

6. Buatlah rencana keperawatan dengan menyertakan tujuan dan kriteria hasil dari kasus diatas !
7.

9. RENCANA KEPERAWATAN

8. DIAGNOSA

KEPERAWATA
N

16.
1

17.

Bersihan

12.

TUJUAN &

13.

KRITERIA

18.Setelah

HASIL
diberikan

14.
19.

INTERVENSI

15.

Mandiri :

43.

Mandiri :

jalan nafas tidak

asuhan

efektif

selama 3 X 15 menit

20.

akumulasi sekret, perlengketan

berhubungan

diharapkan

21.

mukosa,

perdarahan,

spasme

dengan

dapat

22.

bronkus,

dan/atau

masalah

pembentukan

mempertahankan

23.

dengan posisi trakeostomi/selang

lendir/sekret

kepatenan jalan nafas

24.

endotrakeal

yang

dengan kriteria hasil :

berkaitan

dengan

nafas

buatan ditandai
dengan
ETT,

mayo,

adanya

snoring

(+),

frekuensi nafas
48x

menit

auskultasi

gerakan
untuk

dada
bunyi

dan

44.

nafas 2. Gerakan dada simetris dengan


bunyi nafas melalui area paru

ronchi, wheezing, crakels,

25.

menunjukkan letak selang tepat/

snoring)

26.

tak

27.

Obstruksi jalan nafas bawah (mis.

28.

Pneumonia/atelektasis)

29.

menghasilkan

30.

bunyi nafas seperti ronchi, mengi

tambahan

(rales,

Frekuensi nafas dalam


normal

(RR

16-

24x/menit)

nafas tambahan
:
terdengar

adanya
suara

2. Evaluasi

1. Obstruksi dapat disebabkan oleh

bilateral

batas

suara

pasien

Tidak terdapat suara

pernapasan

pemasangan

keperawatan 1. Kaji kepatenan jalan nafas

RASIONAL

Irama nafas regular


Tidak

terdapat

produksi sekret/sputum
Ekspansi
simetris,

tidak

dada
terdapat

3. Awasi letak selang endotrakeal


31.

menutup

jalan

nafas.

perubahan

pada

45.
3. Selang endotrakeal dapat masuk

32.

ke

bronkus

33.

menghambat

34.

paru

kiri

dan

kanan,
aliran

sehingga
udara

pasien

ke

berisiko

(takipnea),
Irama

nafas

abnormal (cepat
dan dangkal)

penggunaan

otot

pernafasan,

tidak

bantu

35.

ada 4. Catat peningkatan dispnea, sekret

retraksi dada

Tidak

ada

untuk pneumothorak tegangan

terlihat

pada

selang 4. Pasien

endotrakeal/trakeostomi,

dispnea,

nafas

orthopnea

tambahan

46.

suara

(rales,

ronchi,

intubasi

mengalami
efektif

reflek

atau

biasanya
batuk

pasien

tak
dapat

wheezing, crakels, snoring)

mengalami

36.

neuromuskuler atau neurosensori

5. Hisap sekret sesuai kebutuhan,

47.

batasi penghisapan 15 detik atau

48.

kurang

gangguan

5. Penghisapan tidak harus rutin,

37.

dan

38.

untuk

6. Ubah posisi/berikan cairan dalam


kemampuan individu

lamanya

harus

dibatasi

menurunkan

bahaya

hipoksia.
49.

39.

6. Meningkatkan

40.

dan

7. Ubah posisi/berikan cairan dalam


kemampuan individu

ventilasi

drainase

sekret

pada

semua

segmen paru, menurunkan risiko


atelektasis

41.

50.

42.

Kolaborasi :

8. Berikan

bronkodilator

aerosol sesuai indikasi

7. Meningkatkan
IV

dan

ventilasi

pada

semua segmen paru dan alat


drainase sekret
51.
52.

Kolaborasi :

8. Meningkatkan

ventilasi

dan

membuang

53.
2

54.

Pola

55.Setelah

nafas

tidak

asuhan

diberikan

56.

keperawatan 1.

Mandiri :

Pantau

frekuensi,

sekret

relaksasi

otot

bronkus
69.

Mandiri :

irama, 1.

Intubasi,

dengan

halus/spasme

ventilasi

mekanik

efektif

selama 3 X 15 menit

kedalaman pernapasan

lama,

berhubungan

diharapkan pola nafas

57.

malnutrisi,

dengan

pasien efektif dengan

58.

invansif

adalah

disfungsi

kriteria hasil :

59.

pasien

potensial

Tidak terdapat suara

60.

infeksi dan lama sembuh

neuromuscular

nafas

penurunan

ronchi, wheezing, crakels,

adanya

aliran

snoring)

yang tidak normal

adanya

61.

obstruksi

62.

membahayakan

darah

otak

dan

Frekuensi nafas dalam

penekanan

batas

pusat

24x/menit)

pernafasan

di

medulla
oblongata
pons

dan

ditandai

normal

(RR

163.

suara-suara

Kaji reflex yang penting untuk

4.

64.

(takipnea),
Irama

65.

factor

dimana

mengalami

mengidentifikasi
masalah
jalan

paru

atau

napas

yang

oksigenasi

71.
3.

Pertahankan ketinggian bagian

48x

menit

Untuk

Kemampuan
atau

kepala tempat tidur

prosedur

serebral

63.

frekuensi nafas
/

tambahan 2.

menelan

Refleks gag dan reflex

dan

umum,

70.

bernapas gag reflek dan reflex

Irama nafas regular

menelan (+)

Auskultasi suara napas dan

usia,

karena

tambahan

(rales, 2.

ketidakmampuan

memobilisasi

membersihkan

sekresi

penting untuk pemeliharaan jalan


napas.
72.
4.

Untuk memudahkan ekspansi

nafas

66.

paru/ventilasi

abnormal (cepat

67.

menurunkan adanya kemungkinan

dan

68.

lidah

dangkal),

jatuh

paru
dan

dan

dapat

menyumbat

nafas

spontan

tetapi

tidak

5.

Pantau penggunaan dari obatobatan

adekuat

depresan

saluran

pernapasan,

pernapasan

menghindari

seperti sedative

risiko

serta

peningkatan

TIK
73.
5.

74.
3

75.Perfusi jaringan

77.Setelah

jaringan
serebral

diberikan

asuhan
tidak

keperawatan 1.

selama 3 X 15 menit

efektif

diharapkan

berhubungan

jaringan

dengan

efektif dengan kriteria

kerusakan

hasil :

transportasi
oksigen

Reaksi

perfusi

pupil

positif,

isokor

GCS 9 - 13

membran

TTV normal (TD 120 -

kapiler

atau

alveolar karena
peningkatan TIK
ditandai dengan
:

pupil

anisokor, reaksi
cahaya
menurun,

GCS

1x4 (perubahan

Peningkatan

adanya hipertensi sistolik dan

sistemik

tekanan nadi

penurunan

tekanan

yang

darah

diikuti

tekanan

oleh
darah

80.

diastolik

81.

membesar) merupakan tanda

82.

terjadinya peningkatan TIK


Frekuensi

jantung,

catat

(nadi

yang

Perubahan pada ritme (paling

adanya bradikardia, takikardia,

sering

bradikardia)

dan

atau bentuk disritmia lainnya

disritmia dapat timbul yang

83.

mencerminkan

batas

84.

depresi/trauma

batang

otak

normal (pH 7,35 7,40;

85.

pada

yang

tidak

PaCO2 35-45mmHg; PaO2

86.

mempunyai kelainan jantung

95 - 100mmHg)

87.

sebelumnya

80 - 100x/menit regular)

Pengkajian tanda tanda vital


mengindikasikan :

Pantau tekanan darah, catat

90/ 90 - 70 mmHg; Nadi

1.

79.

meningkatkan

gangguan/ komplikasi pernapasan


127.
Mandiri :

Mandiri :

Kaji tanda-tanda vital :

serebral

melewati

mata

78.

Dapat

BGA

dalam

Saturasi
100%

O2

95

- 2.

Kaji tingkat kesadaran dengan


GCS

128.
129.

pasien

adanya

reaksi

pupil,

88.

2.

Mengkaji

adanya

abnormalitas

89.

kecenderungan

berbicara,

90.

kesadaran

perubahan

91.

peningkatan TIK dan bermanfaat

respon motorik),

92.

dalam

TD

131/70

mmHg,

3.

nadi

Evaluasi keadaan pupil, catat


ukuran,

ketajaman,

119x/mnt, BGA :

antara

pH

reaksinya terhadap cahaya

80,2

7,28;

pO2

kiri

dan

kanan,

dan

tingkat
potensial

menentukan

perluasan,

kesamaan

pada

dan

lokasi,

perkembangan

kerusakan SSP.

dan

130.
3.

Reaksi pupil diatur oleh saraf

mmHg),

93.

kranial

saturasi O2 89

94.

berguna

95.

apakah batang otak masih baik.

96.

Ukuran/kesamaan ditentukan oleh

97.

keseimbangan antara persarafan

98.

simpatis

dan

99.

Respon

terhadap

100.

mencerminkan

76.

4.

Pertahakan kepala/leher pada

untuk

dan

menentukan

parasimpatis.
cahaya

fungsi

yang

saraf

kranial

dari

optikus dan okulomotor.

netral, hindari pemakaian bantal

5.

(okulomotor)

terkombinasi

posisi tengah atau pada posisi


besar pada kepala

III

131.
4.

Kepala yang miring pada

101.

salah satu sisi menekan vena

102.

jugularis

Tinggikan kepala pasien 15-450


sesuai

indikasi/yang

dapat

darah

menghambat

vena,

yang

aliran

selanjutnya

akan meningkatkan TIK

ditolerir

132.

103.

5.

aliran

balik

104.

vena dari kepala sehingga akan

105.

mengurangi kongesti dan edema

6.

Monitor BGA dan/atau saturasi

atau risiko terjadinya peningkatan

O2

TIK

106.

133.

107.

6.

Menentukan

kecukupan

108.

pernapasan

109.

hipoksia/asidosis)

110.

mengindikasikan kebutuhan akan

111.

terapi; adekuatnya oksigen sangat

112.
7.

Meningkatkan

Kolaborasi :
mis.

manitol,

134.
135.

113.

7.
mis.

dan

metabolisme otak

furosemid
Steroid,

dari

penting dalam mempertahankan

Berikan obat sesuai indikasi :


Diuretik,

(kemunculan

deksametason,

Kolaborasi :

Memberikan

obat

sesuai

indikasi :

metil prednisolon,

Diuretik dapat digunakan pada

Antikonvulsan, mis. fenitoin

fase akut untuk menurunkan

114.

TIK

115.

Menurunkan inflamasi

Analgesik

136.

116.

Obat pilihan untuk mengatasi

117.

dan

mencegah

terjadinya

118.

aktivitas kejang

119.

Dapat

120.

menghilangkan nyeri dan dapat

Sedatif

berakibat

121.

negatif

untuk

pada

TIK

tetapi harus digunakan dengan

Antipiretik

8.

diindikasikan

hati-hati

untuk

mencegah

122.

gangguan pernapasan

123.

Dapat

124.

mengendalikan

125.

agitasi

126.

Menurunkan

Kolaborasi pemberian oksigen

digunakan

mengendalikan

untuk

kegelisahan,
atau
demam

dan

meningkatakan

metabolisme

serebral

peningkatan

atau

kebutuhan terhadap oksigen


137.
8.

Menurunkan

hipoksemia,

yang mana dapat meningkatkan


vasodilatasi
138. 139.
4

an

Kekurang
volume

141.

Setelah

diberikan

144.
asuhan 1.

Kaji

volume

darah

serebral yang meningkatkan TIK


172.
Mandiri :

Mandiri :
tanda-tanda
tekanan

dan

darah

vital
dan

1.

Perubahan

dapat

cairan

keperawatan selama 3

(terutama

menunjukkan efek hipovolemia

berhubungan

X 6 jam diharapkan

frekuensi jantung/nadi)

(perdarahan/dehidrasi).

dengan dengan

volume cairan adekuat

145.

Penurunan sirkulasi darah dapat

kehilangan

dengan kriteria hasil :

146.

terjadi

dari

peningkatan

volume

cairan

tubuh

secara

aktif

ditandai

TTV normal (TD 120-

147.

kehilangan

90/90-70 mmHg, Nadi 80-

148.

mengakibatkan

100x/menit)

149.

takikardia

dengan

GCS 8-13

perubahan

Hematokrit : 42-50%

Hb : 13-18 gr/dl

Tidak

tekanan darah :
TD
131/70mmHg,
nadi 119 x/mnt
regular),

terjadi

2.

tanda-

Turgor
normal/baik (elastis)

perubahan

frekuensi

tingkat kesadaran , turgor kulit

tanda anemis

kulit

3.

GCS 1x4, akral


dingin , hidung
dan

dehidrasi/hemokonsentrasi

pucat

tanda tanda anemis


dan

pertahankan

175.
3.

Pamasukan
Dehidrasi

Kolaborasi:

Berikan

cairan

dapat

IV

sesuai

177.
4.

Kolaborasi :

Mempertahankan

155.

keseimbangan

darah,

156.

pada

157.

melalui

158.

diberikan

159.

pada

160.

menurunkan

Hb

7,4

gr/dl,
hematokrit

21,6%
140.

5.

Berikan tranfusi darah sesuai


indikasi

menurunkan

176.

mengeluarkan
(+),

dapat

haluaran urin

154.

anemis

pasien

menurun selama periode krisis.

indikasi

mulut

dan

174.

Monitor

153.

dan

tersebut

kering, akral dingin, konjungtiva

152.
4.

Gejala-gejala
menunjukkkan

151.

143.

(takikardia),

2.

buruk, kulit dan membran mukosa

intake dan output cairan

Akral hangat

hipotensi

173.

150.

142.

jantung

Observasi demam, perubahan

cairan

tak

cairan/elektrolit

adanya
oral.

pemasukan

Cairan

segera

keterlibatan

(khususnya
SSP)

untuk

hemokonsentrasi

dan mencegah infark


178.

harus

161.

5.

Memperbaiki/menornalkan

162.

kapasitas

163.

untuk memperbaiki anemia, dan

164.

berguna

165.

perdarahan.

166.

cairan/darah

167.

derajat

168.

lamanya perdarahan (akut atau

6.

Monitor

hasil

(pemeriksaan

laboratorium

hematokrit,

untuk

mengatasi
Penggantian

tergantung

hipovolemia

Risiko

182.

Setelah

6.

Peningkatan

menunjukkan

hemokonsentrasi.

170.

kemampuan

171.

mengkonsentrasikan urine dapat

Kehilangan

ginjal

183.

Mandiri :

berhubungan

keperawatan selama 3

antiseptik,

dengan

X 24 jam diharapkan

cuci tangan yang baik

kuman

tidak

(destruksi
jaringan
daerah
dan

asuhan 1. Berikan perawatan aseptik dan

terjadi

infeksi

dengan kriteria hasil :


di
frontal

TTV normal (Tax 36,50


37,20C)

Hasil

pemeriksaan

pertahankan

1.

tehnik

penrunan

Untuk menghindari terjadinya


infeksi nosokomial dari petugas
kesehatan kepada pasien

184.
2. Observasi

untuk

elektrolit serum.
204. Mandiri :

diberikan

entry

dan

169.

infeksi
port

pada

179.

mengakibatkan
180. 181.

oksigen

kronis)

Hb,

elektrolit serum, dan urine)

pembawa

205.
daerah

kulit

mengalami

kerusakan,

karakteristik

dari

adanya inflamasi

drainase

yang
catat
dan

2.

Deteksi
infeksi

perkembangan

memungkinkan

melakukan
segera

dini

tindakan
dan

untuk
dengan

pencegahan

peningkatan

laboratorium

normal

185.

paparan

(Leukosit 5.000 10.000/

186.

lingkungan)

l)

206.

3. Kaji tanda-tanda vital, terutama


Tidak terjadi tanda

3.

suhu

Mengkaji
pasien;

keadaan

umum

peningkatan

suhu

tanda infeksi pada lesi/

187.

merupakan salah satu indikator

luka (color, dolor, rubor,

188.

terjadinya infeksi

dan tumor)

189.

Tidak

terdapat 4. Batasi

produksi sekret/sputum

terhadap komplikasi selanjutnya.

Mulut pasien tampak


bersih

pengunjung

yang

207.
dapat

4.

Menurunkan

pemajanan

menularkan infeksi

terhadap

190.

penyebab infeksi

5. Lakukan perawatan luka pada lesi


191.

kuman

208.
5.

192.

Menghindari terjadinya infeksi


yang lebih luas
209.

6. Lakukan oral hygiene


193.

pembawa

6.

Menurunkan

kemungkinan

194.

terjadinya pertumbuhan bakteri pada

195.

mulut akibat penggunaan ETT

196. Kolaborasi

210.

7. Berikan antibiotik sesuai indikasi

211. Kolaborasi

197.

7.

Terapi

profilaktik
pada

dapat

198.

digunakan

199.

mengalami trauma (perlukaan),

200.

kebocoran

201.

dilakukan

202.

menurunkan

CSS,

psien
atau

pembedahan
risioko

yang
setelah
untuk

terjadinya

8. Ambil

bahan

laboratorium

pemeriksaan
sesuai

(khususnya leukosit)
203.

indikasi

infeksi nosokomial
212.
8.

Peningkatan/ penurunan nilai


leukosit mastikan adanya infeksi
dan mengidentifikasi organism
penyebab

dan

untuk

menentukan obat pilihan yang


sesuai.
213.
214.

215.

Bagaimana manajemen keperawatan intensif dan evaluasi pada pasien dengan kasus diatas ?
1.

2. Manajemen

3. Evaluasi

N
4.
1

5. Oksi

Kaji kondisi awal dan kondisi

Tidak terdapat suara

gen

dasar pasien, serta indikasi

nafas

asi

bantuan

ronchi, wheezing, crakels,

napas

yang

diperlukan oleh pasien.

Awasi

klien

invasif

seperti

Jackson

alat

trakeostomi

atau

terjadinya

koma

untuk

seperti

posisi

mengurangi

karena

peningkatan TIK.

Perubahan posisi yang teratur


dan penggunaan tempat tidur
rotokinetik dapat mengurangi
penumpukan

sekret

pada

Secara

rutin

menerus

dan

perawat

terdapat

produksi sekret/sputum
Ekspansi

dada

tidak

ada

retraksi dada

Tidak

ada

dispnea,

orthopnea

Refleks gag dan reflex


menelan (+)

Reaksi

pupil

positif,

isokor
terus-
harus

GCS 9 - 13
TTV normal (TD 120 90/ 90 - 70 mmHg; Nadi

pernapasan

80 - 100x/menit regular)

klien,

bila
lakukan

pemeriksaan

PaCO2 35-45mmHg; PaO2


95 - 100mmHg)

pasien

harus

dihiperoksigenasi
untuk

dan

sebelum,
sesudahnya

menghindari

cedera

otak sekunder akibat hipoksia


dan peningkatan TIK.
Pada
ventilator

pasien
untuk

batas

efektivitas

Bila penghisapan diperlukan

selama

dalam

normal (pH 7,35 7,40;

ventilasi pasien.
maka

BGA

untuk

AGD

mengetahui

Tidak

mengkaji frekuensi dan upaya


diperlukan

Irama nafas regular

pernafasan,

lapang paru dependent

16-

penggunaan otot bantu

berpengaruh

buruk pada jalan napas dan

(RR

simetris, tidak terdapat

Hindari untuk memfleksikan


leher

normal

24x/menit)

aspirasi.

Frekuensi nafas dalam


batas

regurgitasi dan aspirasi ke


dalam laring.

Pasien
dapat
diposisikan
miring

(rales,

snoring)

dengan

hindari

tambahan

dengan
mengukur

Saturasi
100%

O2

95

pola

napas

mandiri
6.

7. Mob

(kemampuan

pasien)

dapat

digunakan kapnografi
Berikan posisi yang

benar

Kepala

pasien

ilisa

kepada pasien karena hal ini

posisi

si

dapat

indikasi/yang

Pasi

menghambat tonus abnormal

en

8.

membantu

abnormal

hal

ini

batang
tubuh dan fleksi ekstremitas
bawah

membantu

menghentikan

posisi

Usahakan

tonus-tonus

dengan

menggerakkan

secara rutin atau terapi ROM


secara pasif dan reguler pada
pasien.

Hindari

kerusakan

karena
karena

Tidak terdapat suara


nafas

tambahan

(rales,

Frekuensi nafas dalam


normal

(RR

16-

Irama nafas regular

Tidak

terdapat

produksi sekret/sputum

penekanan,

Ekspansi

dada

simetris, tidak terdapat


penggunaan otot bantu
pernafasan,

tidak

ada

retraksi dada

dan

Tidak

ada

dispnea,

orthopnea

penurunan sensasi.

terdapat

24x/menit)

fungsi

gesekan

atrofi

dekubitus

batas

motorik pasien. Hal ini terjadi


kelembaban,

Tidak

kulit

hilangnya

terjadi

snoring)

otot.
Hindari terjadinya kontraktur

dapat

ronchi, wheezing, crakels,

ini.
untuk

merelaksasikan

Tidak

Rotasi

akan

sesuai

otot otot ekstrimitas

umum terjadi pada pasien


cedera kepala adalah posisi
opistotonik.

15o-45o

ditolerir

Perhatikan bila terjadi postur


tubuh

pada

Tempat tidur yang digunakan


harus

mendistribusikan

BB

pasien secara merata.

Penggunaan bantalan lunak


diatas dan dibawah tonjolan
tulang.

9.
10. 11.Infe
3

ksi

Perawat yang bekerja di ICU


terutama

harus

menyadari

TTV normal (Tax 36,50


37,20C)

praktik aseptik. Klien berisiko


terhadap

infeksi

karena

alasan sebagai berikut :


1)

Klien ICU merupakan klien


penyakit kritis dan sering

Hasil
laboratorium

pemeriksaan
normal

(Leukosit 5.000 10.000/


l)
Tidak terjadi tanda

2)

kali memiliki lebih banyak

tanda infeksi pada lesi/

penyakit yang mendasari

luka (color, dolor, rubor,

dibanding klien lainnya.

dan tumor)

invasif

seperti

intravena

dan

Peralatan
selang

intraarterial lebih banyak


digunakan
3)

Penggunaan

antibiotik
luas

berlebihan,

secara

menimbulkan

mikroorganisme

resistan

yang

nantinya

menyebabkan infeksi.
Perawat mengkaji mekanisme
pertahanan

tubuh

yang

dimiliki oleh klien di ICU

Petugas

ICU

untuk

selalu

melakukan

ingat
standar

precauion dan APD

Melakukan

kontrol

eliminasi

agen

dengan

dan

infeksius,

megindikasikan

tempat-tempat yang mungkin


menjadi sumber infeksi bagi
klien (desinfektan, sterilisasi)

Lakukan
secara

personal
teratur

terutama
sadar

klien

dalam

hyigene

pada

klien,

yang

tidak

waktu

yang

lama

Lakukan
untuk

tindakan

tindakan

perawat

untuk

paparan

aseptik

medis

dan

mengurangi

organisme

pada

klien ICU.

Penuhi asupan akan nutrisi


dan

cairan

klien

untuk

menjaga metabolisme tetap


adekuat.

Lakukan kontrol dan eliminasi


reservoar

Awasi

dan

batasi

interaksi

terdapat

produksi sekret/sputum
Mulut pasien tampak
bersih

spektrum

Tidak

klien dan pengunjung yang


berisiko.
Pemberian

terapi

nutrisi

enu

disesuaikan

dengan

kondisi

han

dan

Nutr

seperti:

isi

terpasang pada tubuh klien.

12. 13.Pem
4

kemampuan
alat

Perawat

yang

badan

sesuai

berat

badan

ideal pasien

Tonus otot pasien dalam


batas normal

memantau

Albumin 3,0 5,5 gr/dL

kemampuan

LDL < 100mg/dL

pasien terhadap penerimaan

HDL > 55 mg/dL

nutrisi yang diberikan, seperti

Trigliserida < 150 mg/dL

penghentian parenteral untuk

Glukosa darah puasa 70

perkembangan

kemudian

mengubahnya

dalam bentuk enteral dengan


pelatihan
Ha

l-

115 mg/dL

menelan

sebelumnya.

Berat
dengan

klien,

invasif

harus

hal

yang

harus

diperhatikan

Kolesterol

150

310

mg/dL

Natrium 135 145 mEq/L

Kalium 3,5 5,2 mEq/L

Pemberian

untuk

pemenuhan nutrisi pasien ICU


:
1) kemampuan

menelan

pasien,
2) status pernapasan klien,
3) kekuatan batuk klien,
15. 16.Far
5

14.
Mengkaji

kebutuhan

pasien

mak

terhadap obat-obatan sesuai

dengan prinsip 6 B plus

olog

dengan terapi medis yang

(Benar obat, orang, cara

diberikan

pemberian, waktu, dosis,

Kaji riwayat reaksi sensitifitas

dokumentasi,

pada klien

samping terhadap obat

Lakukan penyimpanan obat

yang

dengan instruksi sebelumnya

samping

kepada pasien dan keluarga

makanan)

mengenai indikasi dan efek


obatnya,

(Gallo, 1996)

penyimpanan

Tidak
tanda

lain,

efek
dan

efek

terhadap

terjadi
alergi

tanda

(sesak,

sebaiknya dilakukan secara

mual, muntah, gatal

sentral untuk semua pasien.

gatal, dll)

17.
18.
19.

sesuai

20.

DAFTAR PUSTAKA
21.

22. Campbell, J.E. 2004. BTLS: Basic Trauma Life Support for EMT-B and the First Responden, 4 th Ed.
New Jersey: Pearson Education
23. Doenges, Marilynn E. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC
24. Gallo, Hudak. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC
25.Guyton. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC
26.Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
27. Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika
28. Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Penyakit Volume 1 dan 2. Jakarta : EGC
29. Wikipedia,

the

Free

Encyclopedia.

2009.

Brain

(http://en.Wikipedia.org/wiki/braininjury, Diakses tanggal 26 Maret 2010).


30.
31.

Injury.

(Online).