Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS BATURETNO I


Jl. Raya Solo Pacitan Kec.Baturetno Kabupaten
Wonogiri

SURAT KETERANGAN
NO : 854 /
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT. Puskesmas Baturetno I.
Telah memeriksa dan menerangkan bahwa :
1. Nama
:
2. NIP
:
3. Umur
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
Ternyata hamil
:
(Minggu)
Tanggal perkiraan persalinan
:
Yang bersangkutan hamil ke
:
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
BATURETNO,
KA. UPT PUSKESMAS BATURETNO I

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS BATURETNO I


Jl. Raya Solo Pacitan Kec.Baturetno Kabupaten
Wonogiri

SURAT KETERANGAN
NO : 854 /
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT. Puskesmas Baturetno I.
Telah memeriksa dan menerangkan bahwa :
1. Nama
:
2. NIP
:
3. Umur
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
Ternyata hamil
:
(Minggu)
Tanggal perkiraan persalinan
:
Yang bersangkutan hamil ke
:
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
BATURETNO,
KA. UPT PUSKESMAS BATURETNO I