Anda di halaman 1dari 64

PLANNING OF ACTION (POA) KEPERAWATAN MATERNITAS

DI RUMAH SAKIT DR. G.L. TOBING


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN USU MEDAN

NO.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

KEGIATAN

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
8

Juni
1 2 2
9 0 1

2
2

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

Orientasi PBLK Keperawatan Maternitas


a. Pengarahan tentang Kep.Maternitas di RS. G. L Tobing
b. Orientasi di RS G.L. Tobing
Penyusunan instrumen pengkajian (Manajemen Pelayanan)
Pengkajian dan analisa situasi (Manajemen Pelayanan)
Konsul judul PBLK (individu) ; Perdarahan Uterus Disfungsional
Pengkajian pasien individu
Konsul BAB I
Penentuan rumusan masalah (Manajemen Pelayanan)
Intervensi rumusan masalah (Manajemen Pelayanan)
Sosialisasi intervensi rumusan masalah
Konsul BAB II
Penentuan diagnosa dan intervensi keperawatan (individu)
Konsul BAB III (pengkajian, diagnosa, intervensi)
Implementasi
Evaluasi
Penyusunan pengumpulan laporan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Juli
4

INSTRUMEN I
Perilaku Pemimpin
Berilah tanda check list () pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih
SL : selalu SR : sering
K : kadang-kadang J : jarang
TP : tidak pernah
Sikap perawat ruangan dalam menilai kepemimpinan kepala ruangan
No

Pernyataan

Kepala ruangan mengingatkan anggota tim


mengikuti standar dan peraturan

Kepala ruangan mendelegasikan tugas


kepemimpinan kepada anggota tim lain
apabila saya berhalangan hadir

Kepala ruangan mengoreksi dan memberi


asuhan bila terjadi kesalahan pada anggota
tim

Kepala ruangan mempertahankan dan


mengembangkan hubungan profesionalisme
dengan anggota tim

Kepala ruangan berkomunikasi secara efekltif


melalui tulisan pada anggota tim

Kepala ruangan
anggota tim

Kepala ruangan berbicara sebagai wakil dari


kelompok
demi
kepentingan
dan
kesejahteraan kelompok pada atasan

Kepala ruangan menerapkan peran sebagai


mentor yang efektif

Kepala ruangan menjelaskan alasan sikapnya


sebelum bertindak sebagai pemimpin

10

Kepala ruangan mencoba ide-ide barunya

mengkoordinasi

SL

SR

TP

kerja

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

bersama kelompok
11

Kepala ruangan memberitahukan terlebih


dahulu tentang adanya perubahan

12

Kepala ruangan menciptakan situasi yang


kondusif dalam berkomunikasi.

13

Kepala ruangan memperlakukan


anggota kelompok dalam kesetaraan

14

Kepala
ruangan
memotivasi
kelompok
untuk
bekerja
kemampuannya

15

Kepala ruangan menerima masukan dari


anggota kelompok

16

Kepala ruangan memberi pujian/ penguatan


pada anggota kelompok terhadap keberhasilan
tindakan

17

Kepala ruangan memberi dukungan pada


anggota kelompok terhadap tindakan mereka

18

Kepala ruangan berkonsultasi dengan anggota


kelompok sebelum melakukan tindakan

19

Kepala ruangan meluangkan waktu untuk


mendengarkan
keluhan
dari
anggota
kelompok

20

Kepala
ruangan
memotivasi
anggota
kelompok untuk bekerja sama sebagai tim

21

Kepala ruangan memberi masukan atau saran


kepada anggota.

22

Kepala ruangan mendiskusikan masalah yang


ada di ruangan bersama anggotanya.

semua
anggota
sesuai

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

INSTRUMEN II

Kepuasan Kerja Perawat


Berilah tanda check list () pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih
STP : Sangat tidak puas CP : Cukup puas
P : Puas SP : Sangat puas TP : Tidak puas
No

Pernyataan

Tersedianya peralatan dan perlengkapan


yang mendukung pekerjaan

Tersedianya fasilitas penunjang seperti


kamar mandi, tempat parkir, kantin

Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan


dengan ventilasi udara, kebersihan dan
kebisingan

Adanya jaminan
keselamatan kerja

Perhatian institusi rumah sakit terhadap


saudara

Hubungan antar karyawan dan kelompok


kerja

Kemampuan dalam bekerjasama antar


Karyawan

Sikap teman-teman
saudara

Kesesuaian antara pekerjaan dan latar


belakang pendidikan saudara

10

Kemampuan dalam menggunakan waktu


bekerja dengan penugasan yang diberikan

11

Kemampuan supervise/ pengawas dalam


membuat keputusan

12

Perlakuan atasan selama saya bekerja disini

atas

STP

kesehatan

sekerja

TP

CP

SP

dan

terhadap

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

13

Kebebasan melakukan suatu metode sendiri


dalam menyelesaikan pekerjaan

14

Kesempatan
untuk
meningkatkan
kemampuan kerja melalui pelatihan atau
pendidikan tambahan

15

Kesempatan untuk mendapat posisi yang


lebih tinggi

16

Kesempatan untuk membuat suatu prestasi


dan mendapat kenaikan pangkat

17

Jumlah reward yang saya terima


dibandingkan dengan pekerjaan yang saya
lakukan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

INSTRUMEN III
Kepuasan Pasien
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist)( pada
pilihan jawaban yang telah disediakan.
Keterangan:
TP
= Tidak Pernah
KD
= Kadang-kadang
SR
= Sering
SL
=Selalu
No

Pernyataan

Perawat mengucapkan salam saat bertemu dengan


pasien
Perawat memperkenalkan diri saat bertemu dengan
pasien
Perawat memanggil nama pasien dengan benar
Perawat menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Perawat menjelaskan manfaat tindakan yang akan
dilakukan
Perawat bersikap sopan santun dan ramah saat
melakukan tindakan
Perawat menjaga lingkungan pasien agar tetap
bersih
Perawat menjawab setiap pertanyaan yang
diajukan pasien
Perawat memeriksa kondisi pasien setelah
dilakukan tindakan
Perawat mendampingi pasien pada waktu dokter
melakukan pemeriksaan/ pengobatan
Perawat menanyakan kondisi pasien sebelum
memberikan pelayanan
Perawat ramah kepada pasien dan keluarga
Perawat memberi kesempatan kepada pasien/
keluarga untuk menyampaikan keluhan kondisi
kesehatan
Perawat memberikan jawaban yang memuaskan
atas pertanyaan pasien
Perawat bersedia membantu saat pasien
mengalami masalah dengan administrasinya

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15

TP

KD

SR

S
L

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

SATUAN ACARA PENYULUHAN


PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

A.

Pokok Bahasan

: Perdarahan Uterus Disfungsional

B.

Sub Pokok Bahasan

1.

Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional

2.

Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional

3.

Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional

4.

Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional

5.

Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

C.

Tujuan

1.

Tujuan Instruksional Umum

Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga


dapat memahami dan mengerti tentang perdarahan uterus disfungsional
2.

Tujuan Instruksional Khusus


Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 15-20 menit,

diharapkan peserta penyuluhan akan mampu menjelaskan:


a.

Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional

b.

Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional

c.

Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional

d.

Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional

e.

Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

D.

Sasaran
Nn. H dan keluarga Nn. H

E.

Metode
Ceramah dan diskusi/tanya jawab

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

F.

G.

Waktu dan Tempat


Hari/tanggal

: Kamis/ 14 Juni 2012

Tempat

: Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa

Waktu

: 11.00-11.30 WIB

Media
Poster dan leaflet

H.

Pengorganisasian
Penyuluh

I.
No
1.

2.

3.

: Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

Rencana Pelaksanaan Kegiatan


Tahap
Kegiatan Penyuluhan
Kegiatan
Pendahuluan Memberi
salam
dan
memperkenalkan diri.
Menjelaskan TIU dan TIK
Pelaksanaan Menjelaskan
pengertian
Perdarahan
Uterus
Disfungsional
Menjelaskan
penyebab
Perdarahan
Uterus
Disfungsional
Menjelaskan
gejala
Perdarahan
Uterus
Disfungsional
Menjelaskan
komplikasi
Perdarahan
Uterus
Disfungsional
Menjelaskan
penanganan
Perdarahan
Uterus
Disfungsional
Penutup
Memberi kesempatan kepada
peserta penyuluhan untuk
bertanya.
Mengevaluasi
peserta
penyuluhan tentang materi
yang telah disampaikan.
Merangkum
materi
penyuluhan
yang
telah

Kegiatan Peserta
Menjawab salam
Mendengarkan
memperhatikan
Mendengarkan
memperhatikan

Waktu
5 menit
dan
dan 20 menit

Mendengarkan
memperhatikan

dan

Mendengarkan
memperhatikan

dan

Mendengarkan
memperhatikan

dan

Mendengarkan
memperhatikan

dan

Mengajukan pertanyaan
Menjawab
penyuluh

pertanyaan

Mendengarkan
memperhatikan

dan
serta

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

5 menit

disampaikan
Memberi salam penutup
J.

Evaluasi

1.

Evaluasi Struktur

2.

menerima leaflet
Menjawab salam

a.

Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan

b.

Media dan alat memadai

c.

Setting sesuai dengan kegiatan

Evaluasi Proses
a.

Pelaksanaan preplanning sesuai dengan alokasi waktu

b.

Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif

c.

Peserta panyuluhan menanyakan tentang hal-hal yang diajukan oleh


penyuluh pada saat diskusi

3.

Evaluasi Hasil
Peserta penyuluhan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

penyuluh pada saat evaluasi.

K.

Referensi

Doengoes, M.E, et al. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Handoko, Teguh. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional. Diunduh pada
tanggal
21
Juni
2012
dari14.
http://www.scribd.com/doc/48983911/DISFUNGSIONAL-UTERINE
Kadarusman. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional Kronik
Reproduksi. Diunduh pada tanggal 21 Juni
http://digilib.unsri.ac.id

pada Masa
2012 dari

Llewellyn-Jones, Derek. (2002). Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta:


Hipokrates
Suseno, Sigid. (2007). Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD). Diunduh pada
tanggal
24
Juni
2012
dari
http://www.scribd.com/doc/82270530/70/Perdarahan-UterusDisfungsional-PUD

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Yahya. (2008). Perdarahan Rahim Disfungsional. Diunduh pada tanggal 19 Juni


2012 dari http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/perdarahanrahim-disfungsional.pdf

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MATERI PENYULUHAN
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A.

Pengertian
Perdarahan uterus disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal

tanpa penyebab organik (gangguan organ) seperti kemungkinan kehamilan, tumor,


infeksi, koagulopati, dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya (Yahya,
2008). Kadarusman (2005) mengatakan perdarahan uterus disfungsional adalah
perdarahan abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya,
yang terjadi di dalam atau di luar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional
mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, endometrium tanpa
kelainan organik alat reproduksi seperti radang, tumor, keganasan, kehamilan atau
gangguan sistemik lain.
Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang kelainankelainan ovulasi, siklus haid, jumlah perdarahan dan anemia yang ditimbulkannya
(Kadarusman, 2005). Berdasarkan kelainan tersebut maka perdarahan uterus
disfungsional dapat dibagi seperti tabel 4.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Tabel 4. Latar belakang kelainan perdarahan uterus disfungsional (PUD)


dan bentuk kelainannya
Dasar Kelainan
Ovulasi
Siklus

Jumlah perdarahan

Anemia

B.

Bentuk Klinis
PUD ovulatorik
PUD anovulatorik
Metroragia
Polimenorea
Oligomenorea
Amenorea
Menoragia
Perdarahan bercak pra haid
Perdarahan bercak paca haid
PUD ringan
PUD sedang
PUD berat

Etiologi
Perdarahan uterus disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab

dengan siklus ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi.
Menurut Suseno (2007) terdapat beberapa kondisi yang dikaitkan dengan
perdarahan rahim disfungsional, antara lain :
1.

Kegemukan (obesitas)

2.

Faktor kejiwaan

3.

Alat kontrasepsi hormonal

4.

Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)

5.

Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya:


trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah),
Diabetes Mellitus, dan lain-lain

6.

Tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi


vagina, dan lain-lain

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

C.

Manifestasi Klinik
Perdarahan rahim dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada
siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa
diprediksikan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada
anovulasi merupakan kebalikannya. Selain itu gejala yang dapat timbul
diantaranya seperti mood yang suka berubah-ubah, kekeringan atau kelembutan
vagina serta rasa lelah yang berlebih (Suseno, 2007).
1.

Siklus ovulasi
Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang,

hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan
kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek
(polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis,
pengambilan sampel perlu dilakukan pada masa mendekati haid. Apabila siklus
haid tidal tidak lagi dikenali karena perdarahan yang lama dan tidak teratur,
bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.
Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe
sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus dipertimbangkan sebagai etiologi :
a.

Korpus luteum persistensi


Perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar dan

dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

b.

Insufisiensi korpus luteum


Hal

ini

menyebabkan

premenstrual

spotting,

menoragia

atau

polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh


gangguan LH releasing factor. Diagnosis ditegakkan apabila hasil biopsi
endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang
seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
c.

Apopleksia uteri
Wanita dengan hipertensi dapat mengalami pecahnya pembuluh darah

dalam uterus.
d.

Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan


dalam mekanisme pembekuan darah.

2.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)


Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu

bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya sehingga


perdarahan rahim berkepanjangan (Suseno, 2007). Pada tipe ini berhubungan
dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada suatu waktu
fungsional aktif. Folikel-folike ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami
atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium dibawah
pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula
proliperatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini
diperoleh pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat
anovulatoar. Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas
dan masa pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche,

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses


maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan
hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause
proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancer (Handoko, 2005).
Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada
harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi
ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa
pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk
menentukan ada tidaknya tumor ganas (Handoko, 2005).

D.

Komplikasi
Menurut Suseno (2007), perdarahan uterus disfungsional memiliki

beberapa komplikasi yaitu:


1.

Infertilitas dari kurangnya ovulasi

2.

Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau berat

3.

Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor


kemungkinan dalam perkembangan kanker endometrium)

E.

Terapi
Tujuan terapi adalah mengontrol perdarahan, mencegah perdarahan

berulang, mencegah komplikasi, mengembalikan kekurangan zat besi dalam


tubuh, dan menjaga kesuburan. Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah
pemulihan kondisi hemodinamik dari ibu. Apabila pasien memiliki kontraindikasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan. Untuk


perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang
diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan
kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien
yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi
diberikan , dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi
operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan
(Kadarusman, 2005).
1.

Pasien ditemukan pada waktu episode perdarahan berat


Dalam situasi ini, terapi yang diberikan bersifat darurat. Terdapat dua

metode yaitu kuretase dan memberikan hormone. Hormon yang dipilih biasanya
adalah combined equine estrogen (CEE), 25 mg diberikan secara intravena dan
diulangi setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. CEE dengan dosis ini dapat menyebabkan
mual yang berat pada bebepara wanita. Setelah CEE dapat menghentikan
perdarahan, harus diberikan progestogen selama 14 hari untuk menginduksi
perubahan sekresi dan kemudian pelepasan endometrium. Sebagai pengganti CEE
dapat diberikan 17-hidroksiprogesteron asetat 125-250 mg secara intramuscular,
atau norethisteron20-30 mg per oral setiap hari dalam dosis terbagi selama 4 hari.
Jika digunakan progestogen, mungkin akan terjadi withdrawal bleeding 3-6 hari
kemudian. Hal ini dapat dihindarkan jika norethisteron (5-10 mg) diteruskan
selama 20 hari ( Llewellyn-Jones, 2002).

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2.

Pasien ditemukan diantara episode perdarahan


Dalam situasi ini terdapat beberapa pilihan yang dibagi dalam dua

kelompok utama yaitu pengobatan hormonal dan pengobatan secara bedah


(Llewellyn-Jones, 2002).
3)

Pengobatan hormonal
Terdiri dari progestogen, kontrasepsi oral, Danazol, dan Levonorgestrel

intrauterine device.
4)

Terapi bedah
Kuretase
Kuretase dapat mengontrol perdarahan berat dalam jangka waktu yang

singkat, tetapi biasanya kambuh kembali dalam jangka 4-6 bulan.


Ablasi Endometrium
Konsep prosedur ini adalah mengadakan ablasi lapisan basal
endometrium, regenerasi endometrium dapat dicegah atau dikurangi, dan
menoragi dapat sembuh. Keuntungan dari ablasi endometrium adalah tindakan ini
kurang invasif dan kurang nyeri dibandingkan histerektomi. Masa penyembuhan
3-7 hari.
Histerektomi
Histerektomi

yaitu

pengangkatan

uterus

melalui

pembedahan.

Histerektomi dilakukan sebagai tindakan untuk penanganan keganasan dan


kondisi bukan keganasan tertentu, menongontrol perdarahan yang mengancam
jiwa, dan kejadian infeksi pelvis yang tidak sembuh atau rupture uteri yang tidak
dapat diperbaiki (Doenges, 2002)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN


PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A.

Persiapan
Sebelum dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD), mahasiswa membuat kontrak dengan pasien kelolaan (Nn.


H) untuk memberikan pendidikan kesehatan mengenai Perdarahan Uterus
Disfungsional pada 14 Juni 2012.
Pada hari Rabu, 13 Juni 2012 mahasiswa mempersiapkan Satuan Acara
Penyuluhan (SAP) dan media penyuluhan berupa poster dan leaflet. Materi yang
akan diberikan dalam kegiatan ini mengenai defenisi PUD, etiologi PUD,
manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD dan penatalaksanaan PUD.
.

B.

Pelaksanaan
Adapun tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah setelah mengikuti

penyuluhan selama 30 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu


menjelaskan kembali mengenai Perdarahan Uterus Disfungsional. Kegiatan
penyuluhan telah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012
Waktu

: 11.00 - 11.30 WIB

Tempat

: Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan

diawali mempersiapkan

media pada pukul 10.00 WIB. Setelah itu, mahasiswa mengadakan penyuluhan.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Adapun kegiatan yang dilakukan dengan memberikan pendidikan kesehatan


tentang defenisi PUD, etiologi PUD, manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD
dan penatalaksanaan PUD.
Selama kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan
memperhatikan

penyuluhan dengan baik. Peserta penyuluhan juga bertanya

mengenai hal-hal yang kurang dipahami seperti menanyakan beberapa istilah


medis. Penyuluhan diikuti oleh Nn. H dan Ibu Nn. H.

C.

Evaluasi

1.

Evaluasi Struktur
a. Kegiatan dilaksanakan di Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing Tanjung
Morawa pada pukul 11.00 11.30 WIB
b. Media yang digunakan berupa Poster dan leaflet
c. Peserta penyuluhan berjumlah 2 orang

Evaluasi Proses
a. Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tepat waktu
b. Peserta mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif
c. Peserta memberikan pertanyaan mengenai materi yang diberikan
Beberapa pertanyaan dari peserta antara lain:
a. Apa yang dimaksud perdarahan uterus disfungsional?
b. Bagaimana membedakan perdarahan tersebut normal atau karena
penyakit?
c. Bagaimana penanganan untuk mencegah PUD?

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

3.

Evaluasi Hasil
Peserta penyuluh terdiri dari 2 orang. Kegiatan ini mendapat respon yang

baik dari peserta penyuluhan. Hal ini dibuktikan dengan peserta kooperatif dan
dapat menjawab pertanyaan penyuluh tentang pengertian PUD dan gejala yang
muncul.

D.

Kesimpulan dan Saran

1.

Kesimpulan
Penyuluhan merupakan suatu bentuk pendidikan kesehatan dalam bentuk

ceramah dan diskusi yang berguna untuk membagi pengetahuan kesehatan kepada
masyarakat. Kegiatan yang dilakukan berupa pemberian informasi tentang PUD.
Kegiatan penyuluhan berlangsung dengan baik dan lancar. Hal ini dibuktikan dari
respon positif dan ketertarikan peserta tersebut untuk mendengar diskusi dan
penyuluhan. Melalui penyuluhan ini diharapkan para peserta dapat mengerti
mengenai PUD dan penanganannya.
2.

Saran
Bagi penyuluhan berikutnya diharapkan dapat memberikan materi yang

baru kepada masyarakat disarankan agar mempersiapkan materi dan peralatan


lebih maksimal.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN


METODE CHECKLIST

1.

Pengisian metode ceklist dilakukan oleh perawat/bidan


pengkajian,

mulai dari

data objektif dan subjektif, diagnosa, tujuan/criteria hasil,

intervensi dan evaluasi.


2.

Cara pengisian adalah dengan memberikan tanda ceklis pada kolom asuhan
yang diamati, apabila unsur tersebut dilakukan.

3.

Data objektif adalah data yang diperoleh melalui inspeksi, palpasi, perkusi ,
dan auskultasi misalnya, TD (Tekanan Darah), HR (Hearth Rate/ Denyut
Jantung), RR (Respiratory Rate/ Frekuensi Pernafasan), T (Temperature/
Suhu Tubuh), skala nyeri serta warna kulit.

4.

Data subjekif yaitu data yang diperoleh dari keluhan langsung yang
dikatakan oleh pasien atau

keluarga pasien/saksi lain misalnya pasien

mengatakan bahwa . (kepala pusing, nyeri, atau mual). Perawat dan bidan
diperbolehkan menmberi tanda checklist lebih dari satu baik data objektif
maupun subjektif sesuai pengkajian yang telah dilakukan
5.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon


manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

6.

Perumusan diagnosa keperawatan dapat dikategorikan menjadi :

a.

Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.

b.

Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak


dilakukan intervensi.

7.

Pada kolom faktor yang berhubungan, perawat/bidan hanya boleh memilih


1 pilihan untuk setiap diagnosa keperawatan yang muncul.

8.

Perawat/bidan dapat memilih beberapa tujuan dan kriteria hasil yang ingin
dicapai pada setiap diagnosa keperawatan

9.

Intervensi keperawatan merupakan semua tindakan yang dilakukan oleh


perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status
kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Rencana
keperawatan

harus

terorganisasi

sehingga

setiap

perawat

dapat

mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan kepada pasien dengan


cepat dan tepat. Perawat dapat memilih intervensi yang dilakukan mulai dari
tindakan yang dilakukan perawat maupun secara kolaboratif dengan profesi
lain maupun keluarga pasien.
10.

Evaluasi keperawatan menunjukkan keberhasilan dari tindakan keperawatan


kepada pasien dengan membandingkan kepada kriteria hasil yang telah
ditetapkan sebelumnya. Evaluasi keperawatan terdiri dari unsur S
(Subjective), O (Objective), A (Analyze) dan

P (Planning). Evaluasi

subjektif merupakan evalusai berdasarkan data subjektif yang telah didapat


dengan membandingkannya dengan kriteria hasil. Sedangkan evaluasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

objektif merupakan evaluasi berdasarkan data objektif yang telah didapat


dengan membandingkannya dengan criteria hasil. Pada unsure analyze
perawat menentukan apakah masalah telah teratasi secara kese;uruhan atau
tidak. Jika belum teratasi maka perawat membuat planning atau rencana
apakah melanjutkan intervensi yang telah dibuat, memodifikasi intervensi
yang dikerjakan atau menghentikan intervensi jika tujuan tindakan telah
dicapai.
11.

Selanjutnya perawat yang mengisi asuhan keperawatan memberi paraf.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT G.L. TOBING PTPN 2 TANJUNG MORAWA


RUANG ANYELIR
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk :

Ruang Rawat :

No. MR :

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur :
Tgl/Bln/Thn :
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Status Kawin :
Kawin
Belum Kawin
Agama
:
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:

Sarjana
SLTP
PNS

Diploma/Akademi
SMU
SD
Tidak Sekolah
Swasta
TNI/POLRI

Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis :
PENANGGUNG JAWAB
Nama
:
Hub. dgn pasien :
Suami/Istri
Pekerjaan
:
PNS
Alamat
:

Anak
Swasta

Ayah
TNI/POLRI

Ibu

II.KELUHAN UTAMA

III. PENGKAJIAN IBU NIFAS


Nama/Umur Ibu :
Pekerjaan
:
Agama
:
1. Warna kulit
Normal
Pucat
2. Suhu
Hangat
Panas
3. Kelembaban kulit
Kering
basah
4. Kondisi tempat IV
Paten
Macet
5. Kondisi Mammae

G
P
A
Nifas hari ke :
No. MR :
Sianosis

Kemerahan

Dingin
lembab

berkeringat

Tanda infeksi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Lembut
6. Kondisi Puting
Normal

Berisi

Penuh

Bengkak

Datar

Masuk ke dalam

Merah
Lecet

7. Tinggi Uterus
U/U
....J/U
...U/J
8. Posisi Uterus
Midline
Kanan umbilikus
Kiri umbilikus
9. Konsistensi uterus
Kenyal
Lembut
Kenyal dengan massage
10. Warna Lochia
Rubra
Serosa
Alba
11. Bau Lochia
ada
Tidak berbau/normal
12. Kondisi perineum
Utuh/menyatu
Bengkak
Edema
Hematom
13 Episiotomi
Bersih
Kemerahan
Edema
14. Homans Sign
Negatif
Positif
15. Status emosional
Tenang
Cemas
Takut
Depresi
16. Aktivitas
Di tempat tidur
Ambulasi
Ke kamar mandi
17. Personal Hygiene
Mandi dengan waslap di tempat tidur
Mandi guyur
Pericare
Foley care
18. Nafsu makan
Puasa
Baik
cukup
Tidak ada
19. Tipe Diet
Cairan jernih
MI
MII
MB

IV. PENGKAJIAN IBU HAMIL


Nama/Umur Klien :
Pekerjaan :
Agama :

G
P
THT :
TP :

Nyeri

Afek datar

Mg

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN


1. Alasan datang ke Rumah Sakit
Periksa kehamilan
Kontrol
2. Kehamilan mempengaruhi kebiasaan hidup sehari-hari
Ya
Tidak
3. Orang yang paling penting kehadirannya untuk menemani ibu ke Rumah Sakit
Ibu
Suami
Lain-lain
4. Tempat direncanakan persalinan
Rumah Sakit
Klinik
5. Pelihara kucing atau binatang peliharaan lain
Ya
Tidak

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU


1. G
P
A
Jumlah anak
laki-laki
perempuan
No.
Umur
Kehamilan
Persalinan
Nifas

2.
3.
4.

5.

6.

Sekarang

Penolong persalinan yang lalu


Dokter
Bidan
Yang menemani pada persalinan yang lalu
Ibu
Suami
Lain-lain
Komplikasi pada kehamilan yang lalu
Peningkatan tekanan darah
Hiperemesis gravidarum
Pembengkakan tangan, wajah
Diabetes
Infeksi saluran kencing
Lainnya, jelaskan
Perdarahan
Setelah persalinan, masalah yang mengganggu
Perdarahan
Persalinan lama
Kejang
Persalinan prematur
Lainnya, Jelaskan
Masalah bayi pada persalinan yang lalu
Perdarahan
Menyusui/makan
Jaundice
Lahir mati
Cacat
Lainnya, Jelaskan

KEHAMILAN SEKARANG
1. Rasa ketidaknyamanan selama kehamilan
Ada
Tidak ada
2. Gangguan tidur selama kehamilan
Ada
Tidak Ada
3. Makanan yang tidak disukai atau pantang dimakan selama hamil
Ya
Tidak
4. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAB
Ya
Tidak
6. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAK
Ya
Tidak
7. Selama kehamilan, merasakan ada gangguan bernafas
Ya
Tidak
RIWAYAT PRENATAL
1. Orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita penyakit berikut
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Penyakit Ginjal
Penyakit vaskular
Tuberkulosis
Kanker
Komplikasi kehamilan
Gangguan Jiwa
2. Klien pernah menderita penyakit berikut
STD
Anemia Berat
Hipertensi
Penyakit Saluran Kemih
Diskrasia darah

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

3. Riwayat Menstruasi
a. Menstruasi pertama umur
b. Siklus mentruasi: interval
c. HPHT :

Tahun
hari, Jumlah

, Nyeri

, bercak

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Baik
Lemah
Buruk
b. Tanda-tanda Vital
TD :
HR: RR . T :..
BB :..
TB:
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala
Bulat
Lonjong
Kebersihan Kulit Kepala
Bersih
Kotor
Data Subjektif : ..
2. Mata
Ikterus
Anemia
Konjungtiva Pucat
Data Subjektif : ..
3. Hidung
Pernafasan cuping hidung
Normal
Data Subjektif : ..
4. Telinga
Normal
Data Subjektif : ..
5. Mulut/Bibir
Sianosis
Mukosa kering
Data Subjektif : ..
6. Leher / Tekanan Vena Jugularis
Meningkat
Normal
Data Subjektif : ..
d. Pemeriksaan Kulit
Lembab
Kering
Data Subjektif : ..
e. Pemeriksaan Thorak / Dada
1. Inspeksi
Bentuk Thorak
Simetris
Asimetris
Irama Pernafasan
Reguler
Ireguler
Tanda Kesulitan Bernafas
Penggunaan otot-otot Bantu nafas
Pernafasan
Cuping
2 Palpasi
Normal
Tidak Normal
3. Perkusi
Resonan
Hiper resonan
Dullness
4. Auskultasi
Vesikuler
Ronchi
Data Subjektif : ..
f. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis ada
Ictus cordis tidak ada
Palpasi
Ictus cordis teraba
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi (batas jantung) :
Batas kiri :
Atas
:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Kanan

Auskultasi
Frekuensi x/i
Irama
Reguler
Irreguler
S1
Normal
Abnormal
S2
Normal
Abnormal
Data Subjektif : ..
Pemeriksaan abdomen
Peristaltik usus
Ada
Tidak ada
Frekuensi :
Nyeri tekan
Ada
Tidak ada
Hepar
Teraba
Tidak teraba
Ascites
Ada
Tidak ada
Data Subjektif : ..
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Edema scrotum/labia
Ada
Tidak ada
Data Subjektif : ..
Pemeriksaan ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas
Ada
Tidak ada
Edema pada ekstremitas bawah
Ada
Tidak ada
Data Subjektif : ..
Pemeriksaan neurologis
Kesadaran
:
GCS
:
Kekuatan Otot
:
I
II
III
IV
Data Subjektif : ..

g.

h.

i.

j.

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK


a.Diagnosa Medis:
b. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Kesan :
2. Rontgen :
Kesan :
3. EKG :
Kesan : .
4. Dan lain - lain
VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Pengkajian Bayi baru lahir


Nama Bayi
:
Nama Ibu/Umur:

Tanggal/Waktu lahir :
Pekerjaan Ibu
:

1. Keadaan Umum :
Baik
Lemah
Buruk
2. Warna Kulit :
Normal
Pucat
Sianosis
3. Tonus Otot
Baik
Lemah
4. Postur :
Baik
Buruk
5. Berat Badan : .........gram
6. Panjang Badan : .......Cm
7. Respon bayi terhadap rangsangan interna dan eksterna
Baik
Lemah
8. Nadi : .........x/menit
9. RR : .........x/menit
10. Suhu:.........oC
11. Usaha bernafas pada bayi
Retraksi
Gasping
Grunting
12. Kualitas tangisan
Kuat
Lemah
Melengking
13. Irama Pernapasan :
Reguler
Ireguler
14. Pernapasan cuping hidung
Ada
Tidak ada
15. Joundice pada kulit
Ada
Tidak ada
16. Petechiae pada kulit
Ada
Tidak ada
17. Distensi Abdomen
Ada
Tidak ada
18. Tali pusat
Merah
Berbau
Basah
19. Intake Nutrisi
ASI
PASI
20. Jumlah ASI
Menetes
Mengalir
Memancar
21. Jumlah PASI : ..... cc
22. Keadaan Tali pusat
Normal
Tidak
23. Patensi anus
Baik
Tidak

P/L

Kemerahan

Berdarah

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Tanggal
DS :
Haus

No.MR
Data

DO :
Perubahan status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan
volume/tekanan nadi
Penurunan turgor
kulit/lidah
Penurunan haluaran urine
Penurunan pengisian vena
Kulit/membran mukosa
kering
Hematorkrit meningkat
Suhu tubuh meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Konsentrasi urine
meningkat
Penurunan berat badan
yang tiba-tiba
Kelemahan

Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Kekurangan volume cairan
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan aktif
Konsumsi alkohol yang
berlebihan secara terus menerus
Kegagalan mekanisme
pengaturan (seperti, Diabetes
Insipidus, hiperaldosterinosme)
Asupan cairan yang tidak
adekuat
Tujuan:
Kekurangan volume cairan akan
teratasi, dibuktikan dengan
keseimbangan cairan,
keseimbangan elektrolit dan asambasa, hidrasi yang adekuat , dan
status nutrisi yang adekuat; Asupan
makanan dan cairan
Dengan kriteria hasil:
Pasien akan tidak memiliki
konsentrasi urine yang
berlebihan
Pasien akan tidak mengalami
haus yang tidak normal
Pasien akan memiliki
keseimbangan asupan dan
haluaran yang seimbang dalam
24 jam
Pasien akan menampilkan
hidrasi yang baik (membran
mukosa lembab, mampu
berkeringan)
Pasien akan memiliki asupan

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Pantau warna, jumlah, dan frekuensi
kehilangan cairan
Observasi kehilangan cairan yang
tinggi elektrolit (Misalnya diare,
drainase luka, pengisapan nasogastrik,
diaphoresis)
Pantau perdarahan
Identifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya
dehidrasi (Misalnya, obat-obatan,
deman, stres, dan program
pengobatan)
Tinjau ulang elektrolit, terutama
natrium, kalium, klorida, dan kreatinin
Kaji adanya vertigo atau hipotensi
postural
Kaji orientasi terhadap orang, tempat,
dan waktu
Timbang berat badan dan pantau
kemajuannya
Tentukan jumlah cairan yang masuk
selama 24 jam
Tingkatkan asupan oral (Misalnya,
berikan cairan oral yang disukai
pasien, letakkan pada tempat yang
mudah dijangkau, berikan sedotan.

Nama/Paraf

S:

O:

Aktivitas Kolaboratif:
Laporkan dan catat haluaran urin
Berikan terapi IV sesuai dengan
anjuran
Laporkan abnormalitas elektrolit

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

cairan oral dan atau intravena


yang adekuat.

Pendidikan untuk pasien dan keluarga:


Anjurkan pasien untuk
menginformasikan perawat bila pasien
haus

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur
Hari/
Data
Tanggal
DS:
Kram Abdomen
Nyeri abdomen
Tidak Selera Makan
Indigesti
Gangguan Pengecapan
Kekurangan makanan
Rasa penuh diperut
segera setelah
mengunyah makanan.
DO:
Mudah pecahnya
pembuluh darah kapiler
Diare atau steatorin
Kekurangan makanan
Kehilangan rambut
yang berlebihan
Peristaltik usus
hiperaktif.
Kurang informasi
Tidak ada selera makan
Miskonsepsi
Konjungtiva dan
membran mukosa pucat
Tonus otot lemah
Menolak makanan
Perih dan inflamasi
kavitas bukal.
Kelemahan otot.

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Nutrisi, ketidakseimbangan, kurang
dari kebutuhan tubuh.
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan untuk
menelan atau mencerna
makanan dan menyerap nutien
yang diakibatkan karena faktor
biologis, psikologis, atau
ekonomi
Ketergantungan kimiawi
Penyakit kronis (sebutkan)
Intoleransi makanan
Kebutuhan metabolik tinggi
Kurangnya pengetahuan dasar
nutrisi
Akses pada makanan terbatas
Hilangnya nafsu makan
Mual/muntah
Gangguan psikologis
(sebutkan)
Tujuan:
Status nutrisi: makanan, cairan,
dan intake adekuat.
Dengan kriteria hasil:
BB bertambah dan dalam batas
normal.
Nilai laboratorium (tranferin,
albumin, dan elektrolit) dalam
batas normal.
Menunjukkan level energi
adekuat.
Menjelaskan komponen
keadekuatan diet bergizi

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Kaji motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan.
Monitor nilai-nilai laboratorium,
terutama transferin, albumin, dan
elektrolit.
Tanyakan makanan kesukaan pasien.
Tentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Monitor catatan intake kalori dan
komponen nutrisi.
Monitor BB pasien.
Kaji dan dokumentasikan drat
kesulitan mengunyah dan menelan.
Identifikasi faktor-faktor penyebab
mual dan muntah.
Identifikasi faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap kehilangan
selera makan pasien (misalnya,
medikasi, masalah emosional).
Monitor perilaku pasien yang
berhubungan dengan penurunan BB.

Nama/Paraf

S:

O:

Pendidikan kesehatan untuk pasien dan


keluarga:
Ajarkan metode perencanaan makan.
Berikan penkes tentang makanan
yang bernutrisi tetapi tidak mahal.
Berikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan cara untuk
melakukannya.
Aktivitas Kolaborasi:
Kolaborasi dengan dokter untuk
perlunya diberikan stimulant selera

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Toleransi terhadap diet yang


dianjurkan
Menyatakan keinginan untuk
mengikuti diet

makan, supleman.
Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein untuk
pasien dengan ketidakadekuatan
asupan protein atau kehilangan
protein
Rujuk ke dokter untuk menentukan
penyebab perubahan nutrisi

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Tanggal
DS : -

No.MR
Data

DO:
Ketidakmampuan untuk :
Menyuap makanan dari
piring ke mulut
Mengunyah makanan
Menyelesaikan makan
Meletakan makanan ke
piring
Memegang alat makan
Memasukkan makanan
dengan cara yang dapat
diterima oleh
masyarakat
Memasukkan makanan
secara aman
Memasukkan makanan
dengan cukup
Memanipulasi makanan
di mulut
Membuka wadah
Mengambil cangkir atau
gelas
Menyiapkan makanan
untuk diingesti
Menelan makanan
menggunakan alat bantu

Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Defisit Perawatan Diri: makan
Faktor yang berhubungan:
Penurunan atau kurang
motivasi
Ketidaknyamanan
Hambatan lingkungan
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan kognitif atau
persepsi
Ansietas berat
Kelemahan atau kelelahan
Tujuan:
Menunjukan perawatan diri :
aktivitas kehidupan sehari-hari.
Dengan kriteria hasil:
Mampu untuk makan secara
mandiri
Menunjukan asupan
makanan/cairan yang adekuat

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas keperawatan :
Kaji kemampuan menggunakan alat
bantu
Kaji tingkat kekuatan dan toleransi
terhadap aktivitas
Kaji peningkatan atau penurunan
untuk makan sendiri
Kaji defisit sensori, kognitif, atau
fisik yang dapat menyulitkan makan
Kaji kemampuan untuk mengunyah
dan menelan makanan
Kaji keadekuatan asupan nutrisi

Nama/Paraf

S:

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga :


Tunjukan penggunaan alat bantu dan
aktivitas yang adaptif
Ajarkan pasien menggunakan metode
alternatif untuk makan/minum.
O:
Aktivitas kolaboratif :
Rujuk pasien dan keluarga pada
layanan sosial untuk pertolongan
kesehatan di rumah.
Gunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
aktivitas perawatan pasien.
Aktivitas lain :
Akomodasi defisit kognitif dengan
cara berikut :
Hindari penggunaan makanan
peralatan makan yang tajam.
Periksa makanan di pipi
Makan di lingkungan yang sepi
untuk mengurangi distraksi
Pertahankan komunikasi verbal yang

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

pendek dan sederhana


Sediakan makanan dalam porsi kecil
Dukung pencapaian pasien
Dukung kemandirian dalam makan
dan minum, bantu pasien jika
diperlukan.

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur
Hari/
Tanggal
DS:-

No.MR
Data

DO:
Ketidakmampuan
melakukan kegiatan
eliminasi/ke kamar
kecil
Duduk/bangun dari
toilet
Melepas dan
mengenakan pakaian
Membersihkan diri
sehabis eliminasi
Menyiram toilet

Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Defisit Perawatan Diri: toileting
Faktor yang berhubungan:
Penurunan atau kurang
motivasi
Hambatan lingkungan
Kerusakan status mobilitas
Hambatan kemampuan untuk
berpindah
Kerusakan musculoskeletal
Kerusakan neuromuskular
Nyeri
Kerusakan persepsi atau
kognitif
Ansietas berat
Kelemahan atau kelelahan
Tujuan:
Menunjukkan perawatan diri:
Aktivitas kehidupan sehari-hari
ditandai dengan indikator:
ketergantungan, membutuhkan
bantuan orang lain/alat bantu,
mandiri dengan bantuan alat bantu
atau mandiri sepenuhnya
Dengan kriteria hasil:
Menerima bantuan dari pemberi
perawatan
Mengenali/mengetahui
kebutuhan akan bantuan untuk
toileting
Mengenali dan berespons
terhadap urgensi untuk
berkemih atau defekasi
Mampu untuk pergi atau keluar

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas keperawatan
Kaji kemampuan untuk berjalan
secara mandiri dan aman
Kaji kemampuan untuk
menggunakan alat bantu, misal
walker, tongkat
Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
Kaji adanya peningkatan atau
penurunan kemampuan untuk
toileting sendiri
Kaji defisit sensori, kognitif, atau
fisik yang dapat yang dapat
membatasi kemampuan toileting
sendiri
Pendidikan untuk pasien dan keluarga :
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
teknik pemindahan dan ambulasi
Tunjukan penggunaan alat bantu
adaptif
Pantau perawatan diri : toileting :
ajarkan pasien atau orang lain yang
berkepentingan dalam rutinitas
toileting

Nama/Paraf

S:

O:

Pengelolaan lingkungan :
Berikan informasi perawatan diri
terhadap keluarga/orang lain yang
penting terhadap ingkungan rumah
yang aman untuk pasien
Aktivitas kolaboratif :
Tawarkan pengobatan nyeri sebelum
toileting
Rujuk pasien dan keluarga ke

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

dari toilet
Membersihkan diri setelah
toileting

pelayanan sosial

A:

Aktivitas lain :
Hindari penggunaan kateter menetap
atau kateter kondom bila
memungkinkan
Letakan pispot atau urinal dalam
jangkauan pasien
Bantuan perawatan diri
Pengelolaan lingkungan seperti
menyingkirkan bahaya lingkungan,
menyediakan pengharum ruangan
P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Tanggal
DS: -

No.MR
Data

DO:
Ketidakmampuan untuk :
Mengeringkan badan
Mengambil
perlengkapan mandi
Masuk dan keluar
kamar mandi
Mendapatkan atau
menyediakan air
Mengatur suhu dan
aliran mandi
Membersihkan tubuh
atau anggota tubuh

Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Defisit Perawatan Diri: mandi
Faktor yang berhubungan:
Penurunan atau kurang
motivasi
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan merasakan
bagian tubuh atau hubungan
tertentu
Kerusakan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi atau
kognitif
Ansietas hebat
Kelemahan dan kelelahan
Tujuan:
Menunjukan perawatan diri :
aktivitas kehidupan sehari-hari yang
ditandai dengan indikator :
membutuhkan bantuan orang lain
atau alat bantu, mandiri dengan alat
bantu, mandiri dengan sepenuhnya.
Dengan kriteria hasil:
Menerima bantuan atau
perawatan total dari pemberi
perawatan jika diperlukan
Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan hygiene mulut
Mempertahankan mobilitas
yang diperlukan untuk ke
kamar mandi dan menyediakan
perlengkapan mandi
Mampu menghidupkan dan

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Kaji kemampuan untuk
menggunakan alat bantu.
Kaji membran mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap hari.
Kaji kondisi kulit saat mandi.
Antau adanya perubahan kemampuan
fungsi.
Pantau bantuan perawatan diri :
mandi : seperti pantau kebersihan
kuku berdasarkan kemampuan diri
pasien.

Nama/Paraf

S:

Pendidikan untuk pasien dan keluarga :


Ajarkan pasien atau keluarga
pengguaan metode alternatif untuk
mandi dan hygiene mulut
Akitivitas kolaboratif :
Tawarkan pengobatan nyeri sebelum
mandi
Rujuk pasien dan keluarga ke
layanan sosial untuk perawatan di
rumah
Gunakan ahli fisiotherapi dan terapi
kerja sebagai sumber-sumber dalam
merencanakan aktivitas keperawatan
pasien

O:

Aktivitas lain :
Libatkan keluarga dalam penentuan
rencana
Bantuan perawatan diri : mandi :
seperti letakan sabun, handuk,
deodoran di samping/ kamar mandi,
keramas rambut dan cukuran.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

mengatur pancaran dan suhu air


Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
Melakukan perawatan mulut
Menggunakan deodoran

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS :
Nyeri abdomen
Nyeri tekan pada
abdomen dengan atau
tanpa resistensi otot
yang dapat dipalpasi
Anoreksi
Perasaan penuh atau
tekanan pada rektal
Kelelahan umum
Sakit kepala
Peningkatan tekanan
abdomen
Sakit kepala
Peningkatan tekanan
abdomen
Sakit di lambung karena
sulit mencerna
Mual
Nyeri saat defekasi
DO:
Darah merah segar
dalam feses
Perubahan pada suara
abdomen (borborigmi)
Perubahan pada pola
defekasi
Feses gelap atau hitam
atau seperti tar
Penurunan frekuensi
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses yang kering,
keras, dan berbentuk
Bising usus hipoaktif

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Konstipasi
Faktor yang berhubungan:
Kelemahan otot abdomen
Pengingkaran
kebiasaan/mengabaikan
keinginan untuk berdefekasi
Ketidakadekuatan defekasi
Aktivias fisik tidak cukup
Kebiasaan defekasi tidak teratur
Perubahan lingkungan yang
baru terjadi
Depresi
Antasidnberisi aluminium
Antikolinergik
Antikonvulsan
Antidepresan
Diuretik
Kelebihan dosis laksatif
Ketidakseimbangan elektrolit
Hemoroid
Megakolon
Obesitas
Obstruksi pasca operasi
Kehamilan
Tumor
Dehidrasi
Pola makan yang buruk
Penurunan motilitas saluran
gastrointestinal
Tujuan:
Kemampuan saluran
gastrointestinal untuk membentuk
dan mengeluarkan feses secara aktif

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Kaji dan dokumentasikan :
Warna dan konsistensi feses pertama
pasca operasi. Frekuensi, warna, dan
konsistensi feses, keluarnya flatus,
adanya impaksi, tidak adanya bising
usus dan distensi abdomen pada
keempat kuadran.
Pantau tanda dan gejala ruptur usus
dan atau peritonitis
Identifikasi faktor misalnya
(pengobatan,tirah baring, dan diet)
yang dapat menyebabkan atau
berkontribusi terhadap konstipasi.
Ajarkan masalah dan rasional
tindakan kepada pasien.
Ajarkan kepada pasien/ keluarga
bagaimana untuk mempunyai catat
harian makanan.
Anjurkan pasien pasien untuk
meminta obat nyeri sebelum defekasi
untuk memudahkan keluarnya feses
tanpa nyeri.
Anjurkan aktivitas optimal untuk
merangsang eliminasi defekasi untuk
memudahkan keluarnya feses tanpa
nyeri.
Anjurkan aktivitas optimal untuk
merangsang eliminasi defekasi
pasien.
Berikan privasi dan keamanan untuk
pasien selama eliminasi defekasi.
Berikan perawatan dalam sikap yang
menerima, tidak menghakimi.
Sediakan cairan sesuai dengan
pilihan pasien. Sebutkan:________.

Nama/Paraf

S:

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

atau hiperaktif
Pengeluaran cairan
feses lambat
Massa abdomen dapat
dipalpasi
Massa rektal yang dapat
dipalpasi
Bunyi pekak pada
perkusi abdomen
Adanya feses, seperti
pastel lembut di rektum
Flatus berat
Mengejan saat defekasi
Tidak mampu
mengeluarkan feses
Muntah

dengan kriteria hasil :


Pola eliminasi dalam rentang
yang diharapkan, feses lembut
dan berbentuk
Mengeluarkan feses tanpa
bantuan
Mengonsumsi cairan dan serat
dengan adekuat
Latihan dalam jumlah yang
adekuat
Menunjukkan pengetahuan
program defekasi yang
dibutuhkan untuk mengatasi
efek samping pengobatan
Melaporkan keluarnya feses
dengan berkurangnya nyeri dan
mengejan

Aktivitas Kolaboratif:
Konsultasikan kepada ahli gizi untuk
meningkatkan serat dan cairan diet.
Minta program dari dokter untuk
memberikan bantuan eliminasi,
seperti diet serat, pelembut feses,
enema, dan laksatif.
Konsultasikan kepada dokter tentang
penurunan/ peningkatan frekuensi
bising usus.
Konsultasikan kepada dokter jika
tanda dan gejala krastipasi atau
impaksi terus berlangsung.

A:

P:

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga:


Informasi kepada pasien
kemungkinan konstipasi yang
dirangsang oleh obat.
Instruksikan pasien dalam bantuan
eliminasi defekasi yang akan
meningkatkan pola defekasi yang
akan meningkatkan pola defekasi
yang optimal di rumah.
Ajarkan kepada pasien tentang efek
diet ( misalnya, cairan dan serat)
pada eliminasi.
Instruksikan pasien tentang
konsekuensi penggunaan laksatif
jangka panjang.
Tekankan penghindaran mengenjan
selama defekasi untuk mencegah
perubahan pada tanda vital, sakit
kepala atau perdarahan.
Ajarkan etiologi masalah dan
rasional tindakan kepada pasien.

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS :
Bangun lebih awal atau
lebih lambat dari yang
diinginkan
Ketidakpuasan tidur
Keluhan verbal tentang
kesulitan untuk tidur
Keluhan verbal tentang
perasaan tidak dapat
beristirahat dengan baik
DO :
Penurunan kemampuan
berfungsi
Penurunan proporsi
tidur fase REM
(misalnya, REM
melambung,
hiperaktivitas, emosi
yang labil, agitasi dan
impulsivitas, gambaran
polisomnografik yang
atipikal)
Penurunan proporsi
tidur tahap 3 dan 4
(misalnya,
hiperesponsif,
mengantuk yang
berlebihan, dan
penurunan motivasi)
Insomnia dini hari
Peningkatan proporsi
tidur tahap 1
Total waktu tidur
kurang dari usia yang
normal

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Gangguan pola tidur
Faktor yang berhubungan
Perubahan tidur yang
berhubungan dengan proses
penuaan
Ansietas
Antisipasi
Agens biokimia
Suhu tubuh
Rasa bosan
Awitan masa kanak-kanak
Pajanan gelap/cahaya siang hari
Depresi
Keletihan
Ketakutan
Sering melakukan perjalanan
yang menyebrangi zona waktu
Perubahan jadwal tidur/bangun
yang sering
Berduka
Kesepian
Perubahan hormonal secara
periodik yang berhubungan
dengan gender
Pikiran sebelum tidur
Pergantian tugas jaga
Penggunaan agens anti tidur
yang terus menerus
Kegaduhan
Mual, demam
Posisi tubuh
Napas pendek
Urgensi berkemih

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Tentukan efek samping pengobatan
pada pola tidur pasien
Pantau pola tidur pasien dan catat
hubungan
faktor-faktor
fisik
(misalnya, fisiologis, psikologis,
gaya hidup, perubahan shift kerja
yang sering, perubahan zona waktu
yang cepat, jam kerja panjang yang
berlebihan,
dan
faktor-faktor
lingkungan lainnya) yang dapat
berpengaruh pada gangguan pola
tidur
Aktivitas Kolaborasi:
Diskusikan dengan dokter tentang
perlunya meninjau kembali program
pengobatan jika berpengaruh pada
pola tidur
Dukung penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor fase tidur
REM

Nama/Paraf

S:

O:

Aktivitas Lain:
Hindari suara keras dan penggunaan
lampu saat tidur malam, berikan
lingkungan yang tenang, damai, dan
minimalkan gangguan
Cari teman sekamar yang cocok bagi
pasien, jika memungkinkan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
fakktor-faktor yang menyebabkan
kurang tidur, seperti ketakutan,
masalah yang tidak terselesaikan, dan
konflik.
Yakinkan kembali pasien bahwa

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Perpanjangan waktu
bangun
Gangguan dorongan diri
untuk tidur dengan pola
normal
Perpanjangan waktu
bangun
Gangguan dorongan diri
untuk tidur dengan pola
normal
Insomnia pada saat tidur
Awitan tidur lebih dari
30 menit
Bangun 3 kali atau lebih
di malam hari

Tujuan:
Pasien akan menunjukkan tidur
yang baik
Dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur tidak
terganggu
Tidak ada masalah dengan pola,
kualitas, dan rutinitas tidur atau
istirahat
Perasaan segar setelah tidur
atau istirahat
Tidur siang yang sesuai usia
Terjaga dengan waktu yang
sesuai

iritabilitas dan perubahan mood


adalah konsekuensi umumyang
menyebabkan deprivasi
tidurFasilitasi untuk
mempertahankan rutinitas waktu
tidur pasien, pertanda keperluan
sebelum tidur, dan benda-benda yang
familiar (misalnya untuk anak-anak,
mainan/ selimut yang disukai,
ayunan, dot, atau dongeng sebelum
tidur ; untuk orang dewasa, bukubuku bacaan) jika diperlukan
Ajarkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman pada jam
tidur yang dapat mengganggu tidur
Bantu pasien untuk membatasi tidur
di siang hari dengan meyediakan
aktivitas yang meningkatkan kondisi
terjaga, jika diperlukan
Lakukan pijatan yang nyaman,
pengaturan posisi, dan sentuhan
afektif
Berikan tidur siang, jika diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan tidur
kelompokkan aktivitas perawatan
untuk meminimalkan tindakan yang
dapat membangunkan; berikan siklus
tidur minimal 90 menit

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Tanggal
DS : DO :

No.MR
Data

TD meningkat
Jumlah leukosit
abnormal
Suhu tubuh
meningkat >380C
Lesi kulit,
kemerahan, pus

Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Resiko Tinggi Infeksi
Faktor yang berhubungan:
Penyakit kronis
Imunosupresi
Imunitas yang tidak adekuat
Pertahanan tubuh yang tidak
adekuat (kulit terluka, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
pH pada sekresi, dan peristaltis
yang berubah)
Prosedur invasif
Malnutrisi
Agens farmasi
Trauma
Tujuan:
Faktor resiko infeksi akan hilang
Dengan kriteria hasil:
Tanda-tanda vital
Terbebas dari tanda atau gejala
infeksi
Menunjukkan hygiene pribadi
yang adekuat
Mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan,
genitourinaria, dan imun dalam
batas normal
Menggambarkan faktor yang
menunjukkan penularan infeksi
Melaporkan tanda atau gejala
infeksi serta mengikuti
prosedur pernapasan dan
pemantauan.

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Monitor TTV dan catat adanya
peningkatan suhu tubuh
Pantau adanya tanda-tanda
septicemia seperti perubahan status
mental (bingung, stupor)
Monitor pernafasan, suara nafas
untuk mengkaji adanya infeksi
saluran nafas
Lakukan tindakan invasif secara
steril
Pertahankan masukan nutrisi adekuat
Lakukan perawatan luka dengan
teknik steril
Laukan perawatan kateter, IVFD,
drain, setiap hari dengan teknik steril

Nama/Paraf

S:

O:

Aktivitas Kolaborasi
Kultur drainase luka
Irigasi luka
Pemeriksaan hematologi dan kultur
urine
Pemberian antibiotik sesuai indikasi

A:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur
Hari/
Tanggal
DS : -

No.MR
Data

DO :
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan bergerak
Perubahan cara berjalan
Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan
keterampilan motorik
halus
Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan
keterampilan motorik
kasar
Keterbatasan rentang
pergerakan
Pemendekan
pernapasan yang
diinduksi oleh
pergerakan
Ketidakstabilan posisi
tubuh saat melakukan
rutinitas aktivitas
kehidupan sehari-hari
Melambatnya
pergarakan
Pergerakan tak
koordinasi atau
menyentak

Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Gangguan Mobilitas fisik
Faktor yang berhubungan:
Perubahan metabolism sel
Gangguan kognitif
Keyakinan cultural terhadap
aktivitas sesuai dengan usia
Penurunan kekuatan, kendali,
dan massa otot
Perkembangan terhambat
Ketidaknyamanan
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan ketahanan
Kaku sendi atau kontraktur
Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
Hilangnya integritas struktur
tulang
Pengobatan
Kerusakan musculoskeletal
Nyeri
Kerusakan sensori persepsi
Tujuan:
Rentang pergerakan sendi
dengan gerakan atas inisiatif
sendiri
Kemampuan untuk bergerak
dengan maksud tertentu
Dengan kriteria evaluasi:
Pasien akan melakukan rentang
pergerakan penuh seluruh sendi
Pasien mampu berbalik sendiri
di tempat tidur atau
memerlukan bantuan pada

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan:
Lakukan pengkajian tingkat
mobilitas pasien secara terusmenerus
Kaji tingkat kesadaran
Kaji kekuatan otot dan mobilitas
sendi (rentang pergerakan)
Kaji kebutuhan untuk bantuan dari
rumah lembaga kesehatan atau
organisasi lainnya

Nama/Paraf

S:

Pendidikan untuk pasien dan keluarga


Latih rentang gerak pergerakan
aktif/pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot
Latih teknik membalik dan
memperbaiki kesejajaran tubuh
Aktivitas lain
Tempatkan tombol/lampu pemanggil
pada tempat yang mudah diraih
Berikan alat bantuan
Berikan penguatan positif selama
aktivitas
Lakukan tindakan pengendalian nyeri
sebelum memulai latihan atau
tidakan terapi fisik
Pastikan rencana perawatan yang
memasukkan sejumlah kebutuhan
personel untuk membalik pasien

O:

Aktivitas kolaboratif
Gunakan ahli terapi fisik/okupasi
sebagai sumber dalam rencana
perkembangan untuk
mempertahankan/meningkatkan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

tingkat yang realistis


Menunjukkan penggunaan alat
bantu yang benar
Meminta bantuan reposisi,
sesuai dengan kebutuhan

mobilitas di tempat tidur

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS:
Melaporkan rasa sakit
DO:
Perubahan pada tonus
otot
Distraksi/penjagaan/ting
kah laku protektif
Pemfokusan diri;
pandangan yang sempit
Respons autonomik

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Gangguan rasa nyaman: Nyeri
Faktor yang berhubungan:
Gangguan pada kulit, jaringan,
dan integritas
Munculnya saluran dan selang
Tujuan:
Mengatakan bahwa rasa sakit
telah terkontrol/ dihilangkan
Dengan Kriteria evaluasi:
Tampak rileks
Dapat beristirahat/tidur
Ikut serta dalam aktivitas sesuai
kemampuan

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan
Catat umur dan berat pasien, masalah
medis/psikologis yang muncul
kembali, sensitivitas idiosinkatrik
analgesic dan proses intraoperasi
(mis: ukuran/lokasi insisi,
penggantian saluran, zat-zat anestesi
yang digunakan
Evaluasi rasa sakit secara regular,
catat karakteristik, lokasi dan
intensitas (skala -10)
Catat munculnya rasa cemas/takut
dan hubungkan dengan lingkungan
dan persiapkan untuk prosedur
Kaji tanda-tanda vital, perhatikan
takikardia, hipertensi dan
peningkatan pernafasan, bahkan jika
pasien menyangkal adanya rasa sakit
Kaji penyebab ketidaknyamanan
yang mungkin selain dari prosedur
operasi
Berikan informasi mengenai sifat
ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan
Lakukan reposisi sesuai petunjuk,
misalnya posisi semi fowler, miring
Dorong penggunaan teknik relaksasi
misalnya latihan napas dalam,
bimbingan imajinasi, visualisasi
Berikan perawatan oral regular
Observasi efek analgesik

Nama/Paraf

S:

O:

Aktivitas Kolaborasi:
Berikan obat sesuai petunjuk
Analgesik IV
Analgesik dikontrol pasien (ADP)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Analgesik lokal misalnya blok


epidural

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS:
Mendapatkan
suplai susu yang
tidak adekuat
Ketidakpuasan
proses menyusui
(seperti yang
diungkapkan ibu)
DO :
Ketidak adekuatan
suplai susu yang
actual terjadi
Menggeliat dan
menangis pada
payudara
Rewel dan menangis
pada payudara ibu
Ketidakmampuan
bayi untuk menempel
pada payudara ibu
dengan tepat
Pengosongan masingmasing payudara
setiap kali menyusui
yang tidak mencukupi
Kesempatan untuk
menghisap pada
patudara yang tidak
mencukupi
Tidak ada
pengeluaran oksitosin
yang dapat diamati.
Menghisap payudara
tanpa ditopang.
Tanda
ketidakadekuatan

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Ketidak efektifan pemberian asi
Faktor yang berhubungan:
Reflex menghisap bayi
yang tidak adekuat
Kelainan pada bayi
Bayi menerima tambahan
makanan dari payudara
buatan.
Penghentian proses
menyusui
Kurang pengetahuan
Kecemasan atau ambivalen
ibu
Kelainan pada payudara
Pasangan/keluarga tidak
mendukung
Prematuritas
Riwayat pembedahan pada
payudara
Riwayat kegagalan
menyusui
Tujuan:
Ibu dan bayi akan
mengalami pemberian ASI
efektif.
Dengan Kriteria evaluasi:
Sikap penempelan bayi
yang sesuai
Mencengkram dan
mengkompresi aerola dengan
tepat
Menghisap dan
menempatkan lidah bayi
dengan benar
Menelan dapat didengar

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan
Kaji kemampuan bayi untuk
menghisap/menelan
Tentukan keinginan dan motivasi ibu
untuk menyusui
Evaluasi pemahaman ibu tentang
isyarat menyusui dari bayi
Pantau keterampilan ibu dalam
menempelkan bayi pada putting
Pantau integritas kulit putting
Evaluasi pemahaman tentang
penghambatan kelenjar susu dan
mastitis
Pantau kemampuan untuk
mengurangi kobgesti payudara
dengan benar
Instruksikan ibu dlaam teknik
menyusui yang meningkatkan
keterampilan dalam menyusui
bayinya
Instruksikan ibu tetntang pemompaan
payudara untuk mempertahan kan
suplai asi selama penundaan atau
penghentian refleks menghisap bayi.

Nama/Paraf

S:

O:

Aktivitas Kolaborasi:
Anjurkan kepada ibu untuk
mengeluarkan asi secukupnya untuk
mengurangi pembengakkan
payudara, memungkinkan payudara
menonjol.
Tingkatkan jumlah menyusui sesuai
kebutuhan untuk bayi yang menangis
atau terbangun.
Berikan privasi untuk ibu dan bayi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

asupan bayi yang


dapat diamati
Kemerahan yang terus
menerus dalam
minggu pertama
menyusui
Menolak untuk
latching on
Tidak berespon
terhadap
ketidaknyamanan

Pertumbuhan berat badan


sesuai usia
Kepuasan bayi setelah
menyusui
Ibu akan mempertahankan
menyusui efekstif selama
diinginkannya
Menggambarkan
peningkatan kepercayaan diri
terkait dengan menyusui
Tidak mengalami nyeri
tekan pada payudara

Tawarkan makanan atau cairan untuk


ibu selama siang dan sore hari
sebelum waktu menyusui

A:

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS: DO :
Perubahan laju
metabolism
Dehidrasi
Terpajan suhu
lingkungan yang
ekstreme
Usia yang ekstreme
Berat badan yang
ekstreme
Kesakitan atau trauma
yang mempengaruhi
suhu tubuh
Imaturasi suhu bayisistem regulasi
Ketidakmampuan
untuk berkeringat
Ketidakaktifan
Pakaian yang sesuai
dengan suhu
lingkungan
Berat badan bayi yang
rendah
Aktifitas berlebihan

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Resiko perubahan suhu Tubuh
Tujuan:
Menunjukkan hidarsi.
Dengan Kriteria evaluasi:
Hidrasi kulit
Bayi baru lahir : tidak
letargi
Membrane mucosa lembab
Mata tidak cekung
Kemampuan berkeringat

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan
Evaluasi lingkungan rumah tentang
factor-faktor yang dapat mengganggu
suhu tubuh.
Kaji tanda dan gejala awal hipotermi
Pantau suhu tubuh minimal tiap 2
jam sesuai dengan kebutuhan
Pantau dan laporkan tanda atau
gejala hipotermi
Pantau suhu bayi baru lahir sampai
stabil
Segera selimuti bayi setelah
kelahiran untuk mencegah
kehilangan panas
Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Aktivitas Kolaborasi:
Laporkan kepda dokter jika hidrasi
adekuat tidak dapat dipertahankan
Berikan obat anitpiretik sesuai
kebutuhan pasien

Nama/Paraf

S:

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

A:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS:
Dispnea
DO:
Bunyi jantung
tambahan (rales,
cracles, ronchi,
wheezes)
Perubahan frekuensi
dan irama pernafasan
Tidak ada batuk atau
batuk tidak efektif
Sianosis
Kesulitan berbicara
Hilangnya suara nafas
Orthopnea
Gelisah
Sputum

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Faktor yang berhubungan:
Merokok
Menghirup asap rokok
Perokok pasif
Spasme jalan nafas
Pengumpulan sekresi
Mukus berlebih
Adanya jalan nafas buatan
Terdapat benda asing pada
jalan nafas
Sekresi pada bronkhi
Eksudat pada alveoli
Disfungsi neuromuskular
Hiperplasia dinding bronkial
Infeksi
Asma
Alergi jalan napas
Trauma
Tujuan:
Menunjukkan pembersihan jalan
napas yang efektif
Dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan status
pertukaran gas efektif.
Mudah untuk bernapas
Kegelisahan, sianosis, dan
dispnea tidak ada
Saturasi O 2 dalam batas normal
Temuan sinar X dada pada
rentang yang diharapkan

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan
Kaji dan demonstrasikan keefektifan
terapi oksigen dan program
pengobatan lain.
Kaji dan dokumentasikan nilai
AGDA.
Auskultasi dada anterior dan
posterior.
Kaji kebutuhan suction oral dan
trakeal
Monitor status oksigen pasien
(tingkat SaO 2 dan SvO 2 ) dan status
hemodinamik (MAP dan irama
jantung)
Catat tipe dan jumlah sekret

S:

Pendidikan untuk pasien dan keluarga:

A:

Jelaskan cara penggunaan alat-alat


terapi
Beri informasi bahwa merokok
dilarang di ruangan.
Ajarkan perawatan di rumah
(medikasi, hidrasi, nebulasi, postural
drainase, tanda dan gejala
komplikasi, tempat pelayanan
kesehatan)
Ajarkan tentang batuk efektif dan
nafas dalam.
Ajarkan tentang pentingnya mengkaji
sputum seperti pada perubahan
warna, jumlah, adanya darah dan
bau)
Ajarkan tentang teknik mensuction
yang tepat.

Nama/Paraf

O:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Aktivitas Kolaborasi:
Rujuk ke terapis pernafasan.
Konsultasikan ke dokter perlunya
fisioterapi dada dan terapi oksigen
Berikan terapi oksigen sesuai
instruksi dokter dan kebijakan rumah
sakit.
Laporkan ke dokter AGDA
abnormal.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien
:
No. Tempat Tidur :
Hari/
Data
Tanggal
DS:
Ketidaknyamanan atau
dispnea yang
membutuhkan
pengerahan tenaga
Adanya keletihan atau
kelemahan secra verbal
DO:
Denyut jantung atau
tekanan darah tidak
normal sebagai respon
terhadap aktifitas
Perubahan EKG selama
aktiitas yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia

No.MR
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Intoleransi aktifitas
Faktor yang berhubungan:
Tirah baring/imobilitas
Nyeri kronis
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya hidup monoton
Tujuan:
Mentoleransi aktifitas yang biasa
dilakukan dan ditunjukkan dengan
daya tahan, penghematan energy,
perewatan diri.
Dengan kriteria hasil:
Menyadari keterbatasan energy
Menyeimbangan aktifitas dan
istirahat
Tingkat daya adekuat untuk
beraktifitas

Intervensi

Evaluasi

Aktivitas Keperawatan
Kaji respon emosi social dan spiritual
terhadap aktifitas
Evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan aktifitas
Tentukan penyebab keletihan
Pantau respon kardio respiratory
terhadap aktifitas
Pantau respon oksigen pasien
Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan keadekuata sumbesumber energy
Pantau/dokumentasikan pola istirahat
pasien dan lamanya waktu tidur
Bantu pasien untuk mengubah posisi
secara berkala, bersandar, duduk,
berdiri, dan ambulasi yang dapat
ditoleransi
Rencanakan kebutuhan pada bayi dan
anak untuk meminimalkan kebutuhan
oksigen bagi tubuh.
Aktivitas Kolaborasi:
Berikan pengobatan nyeri sebelum
aktifitas
Kolaborasi dengan ahli terapi
okupasi, fisik, dan atau rekreasi
untuk merencanakan dan memantau
program aktifitas sesuai dengan
kebutuhan

Nama/Paraf

S:

O:

A:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROPOSAL SOSIALISASI MANAJEMEN PELAYANAN DI RUANG


ANYELIR RUMAH SAKIT dr. GL TOBING TANJUNG MORAWA

DISUSUN OLEH

SEPTIAN MIXROFA, S.Kep

(071101019)

WAHYU NINGSIH LASE, S.Kep

(071101020)

RISKINA SYAHPUTRI NASUTION, S.Kep

(071101022)

ERWINA IRWAN, S.Kep

(071101050)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, 2012

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROPOSAL SOSIALISASI MANAJEMEN PELAYANAN


DI RUANG ANYELIR RUMAH SAKIT dr. GL TOBING
TANJUNG MORAWA

A.

Pendahuluan
Manajemen merupakan suatu pendekatan yang dinamis dan proaktif dalam

menjalankan suatu kegiatan di organisasi. Manajemen mencakup kegiatan POAC


(planning, organizing, actuating, controlling) terhadap staf, sarana, dan prasarana
dalam mencapai tujuan organisasi.
Manajemen keperawatan berhubungan dengan perencanaan (planning),
pengorganisasian (organizing), pengaturan staf (staffing), kepemimpinan (leading),
dan pengendalian (controlling) aktivitas-aktivitas upaya keperawatan atau divisi
departemen keperawatan dan dari sub unit departemen.
Berdasarkan hasil Pengkajian sistem manajemen di Ruang Anyelir
(Obstetri & Ginekologi) dilakukan dengan analisa situasi ruangan pada tanggal 14 15 Juni 2012 melakukan wawancara terhadap Ka. Poliklinik, Karu VK, Karu Rawat
Inap dan beberapa pegawai serta melakukan observasi maka didapat rumusan
masalah diantaranya pegawai kurang optimal dalam melakukan pendidikan
kesehatan kepada pasien, belum adanya pelabelan nama di setiap tempat sampah
medis dan non medis, benda tajam, dokumentasi asuhan keperawatan belum optimal
Oleh karena itu untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan kami
bermaksud melaksanakan serangkaian kegiatan meliputi presentasi tentang
pendidikan kesehatan, sosialisasi pengkajian dan diagnosa keperawatan dengan
metode check list. Melalui kegiatan ini, para perawat/bidan diharapkan dapat
meningkatkan pengetahuan serta kemandirian dalam peningkatan pelayanan
keperawatan untuk mewujudkan manusia sehat dan sejahtera.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

B.

Tujuan Kegiatan

1.

Tujuan Umum
Tujuan kegiatan ini adalah untuk

meningkatkan mutu pelayanaan

keperawatan dalam mencapai kesejahteraan hidup .


2.

Tujuan Khusus

a.

Meningkatkan pengetahuan mengenai pentingnya pendidikan kesehatan pada


pasien.

b.

Meningkatkan

kemampuan

perawat/bidan

dalam

melakukan

asuhan

keperawatan dengan metode NIC NOC.


c.

Meningkatkan kemampuan dalam pengkajian dengan metode check list

C.

Bentuk Kegiatan

Kegiatan ini terdiri dari serangkaian acara yaitu:


a.

Presentasi tentang pendidikan kesehataan.

b.

Demonstrasi cara melakukan pengkajian dan diagnosa keperawatan dengan


metode check list

c.

Penyerahan leaflet dan poster kepada perawat

D.

Waktu dan Tempat

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :


Hari/tanggal

: Senin/ 02 Juli 2012

Pukul

: 13.00 15.00 WIB

Tempat

: Ruang Anyelir Rumah Sakit dr. GL Tobing Tanjung Morawa

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

E.

Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan ini adalah perawat/bidan yang berada di Ruang Anyelir

Rumah Sakit dr. GL Tobing Tanjung Morawa.

F.

Kepanitiaan

Koordinator/Pembimbing

: Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat

Ketua Pelaksana

: Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

Sekretaris

: Wahyu Ningsih Lase, S.Kep

Bendahara

: Erwina Irwan, S.Kep

Seksi-seksi :
1.

Seksi Acara
Erwina Irwan, S.Kep

2.

Seksi Publikasi dan Dokumentasi


Wahyu Ningsih Lase, S.Kep

3.

Seksi Konsumsi
Riskina Syahputri Nasution , S.Kep

4.

Seksi Peralatan, Tempat dan Transportasi


Septian Mixrofa Sebayang, S.Kep

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

G.
No.
1.

Susunan Acara
Hari/
Waktu
Nama Kegiatan
Penanggung Jawab
Tanggal
(WIB)
Senin/
12.00 s/d 1. Pembukaan
oleh Erwina Irwan, S.Kep
30 Juni 14.00
moderator
2012
2. Presentasi
tentang Wahyu
Ningsih
pendidikan kesehatan
Lase, S.Kep
3. Sosialisasi penggunaan Riskina
Syahputri
pengkajian dan diagnosa Nasution, S.Kep
keperawatan
dengan
metode Check list
4. Diskusi dan tanya jawab

Seluruh Panitia

5. Penyerahan poster dan Septian


Mixrofa
tempat leaflet
Sebayang, S.Kep

H.

Penutup
Merupakan suatu kebahagiaan dan kehormatan tersendiri bagi kami apabila

dapat menyelenggarakan kegiatan Sosialisasi Manajemen Pelayanan ini sesuai


dengan perencanaan. Oleh karena itu, kami berharap agar Bapak/ Ibu/ Sdr/ i dapat
menjalin kerjasama dan sudi kiranya turut membantu pelaksanaan kegiatan ini.
Demikianlah proposal ini kami susun, atas segala perhatian, bantuan dan
kerja sama yang baik dari Bapak/ Ibu/ Sdr/ i, kami ucapkan terima kasih.

Medan, 30 Juni 2012

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

NOTULENSI SOSIALISASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


DENGAN METODE CHECKLIST DI RUANG ANYELIR RS. G.L.
TOBING TANJUNG MORAWA
A.

Persiapan
Dalam

mempersiapkan

kegiatan

sosialisasi

dokumentasi

asuhan

keperawatan dengan metode checklist pada hari senin tanggal 2 juli 2012,
mahasiswa profesi Ners Fakultas Keperawatan USU mengawali dengan mengkaji
kasus-kasu terbanyak di ruang anyelir RS. GL. Tobing untuk menentukan
diagnose yang paling banyak muncul di ruangan. Kemudian mahasiswa
mengkonsultasikan kepada kepala bidang keperawtan utnuk menentukan apakah
asuhan keperawatan tersebut tepat untuk di aplikan di rungan.
Mahasiswa juga mempersiapkan materi dan media yang akan digunakan
pada saat sosialisasi. Media yang digunakan adalah LCD dan handout askep
metode checklist serta handout mengenai penting oendidikan kesehtan bagi
pasien.
B.

Pelaksanaan
Kegiatan sosialisasi dilaksanakan pada hari senin tanggal 2 juli 2012

pukul 13.00WIB di Nurse Station Ruang Anyelir RS G.L. Tobing. Selama


kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan memperhatikan
penyuluhan dengan baik dan antusias. Peserta memberikan atensi positif dan
peserta tampak interaktif dalam bertanya maupun menjawab pertanyaan selama
sosialisasi. Banyak pertanyaan yang ditanyakan peserta mengenai cara pengisian

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

dengan sistem checklist. Selain itu peserta juga menanyakan tentang istilah-istilah
medis yang muncul di format askep checklist.

C.

Evaluasi

1.

Evaluasi Struktur

2.

a.

Sosialisasi dilaksanakan sesuai dengan waktu

b.

Media memadai.

Evaluasi Proses
a.

Sosialisasi berlangsung dengan Baik

b.

Peserta sosialisasi antusias, interaktif, dan kooperatif mendengar,


bertanya, dan memberi jawaban

3.

Evalusai Hasil
a.

Peserta dapat mengikuti sosialisasi dengan antusias, interaktif, dan


kooperatif (80%).

b.

Peserta bersedia mengungkapkan perasaannya dan akan menerapkan


dalam asuhan keperawatan sehari-hari.

D.

Kesimpulan dan Saran

1.

Kesimpulan
Sosialisasi adalah suatu kegiatan atau upaya yang dilakukan oleh

seorang atau beberapa orang atau organisasi / perusahaan / lembaga tertentu


memberitahukan sesuatu (informasi) untuk diketahui oleh umum atau kalangan
tertentu/ terbatas. Melaui sosialisasi diharapkan peserta dapat meningkatkan
pengetahuan mengenai penerapan dokumentasi asuhan keperawatan dengan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

metode cheklist. Kegiatan sosialisasi ini berlangsung dengan baik. Hal ini
dibuktikan dari respon positif peserta sosialisasi dalam mendengar dan
memperhatikan sosialisasi penerapan dokumentasi asuhan keperawatan dengan
metode checklist.
2.

Saran
Bagi perawat/bidan diharapkan dapat menerapkan dokumentasi asuhan

keperawatan dengan metode checklist dengan baik. Agar dapat mempermudah


kerja perawat dan meningkatkan pelayanan bagi pasien

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA