Anda di halaman 1dari 50

PERDARAHAN PADA

KEHAMILAN LANJUT
DAN PERSALINAN
SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD ABDUL MOLOEK
2016

Perdarahan obstetri
25-30% penyebab
kematian maternal
di seluruh dunia

Ancaman morbiditas:
sindrom gangguan sistem
pernafasan, koagulopati,
kejang, nekrosis kelenjar
pituitari

Pelayanan kesehatan yang


baik
Mencegah 60-70% kasus
mortalitas akibat perdarahan

Perdarahan Antepartum

Definis
i

perdarahan pervaginam
yang terjadi pada
kehamilan diatas 28
minggu atau lebih.

Perdarahan
Antepartum

Plasenter

Unclassified

Letak Normal
Solusio plasenta, ruptur
sinus marginalis, plasenta
sirkumvalata
Letak Abnormal
Plasenta previa, vasa
previa

Klasifikasi

Non-Plasenter

Ruptur uteri, lesi


serviks dan vagina,
polip serviks,
karsinoma serviks,
trauma jalan lahir

Plasenta Previa
Plasenta yang berimplantasi
pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga
menutupi seluruh atau
sebagian dari ostium uteri
internum

Definisi

Klasifikasi plasenta previa


Placenta

previa totalis:
seluruh ostium internum
tertutup
Placenta previa lateralis:
hanya sebagian dari ostium
tertutup
Placenta previa marginalis:
hanya pada pinggir ostium
terdapat jaringan placenta
Plasenta letak rendah :
plasenta berada 3-4 cm
diatas pinggir pembukaan
jalan lahir.

Plasenta previa disebakan karena


keterlambatan implantasi dari
blastokista sehingga blastokista
berimplantasi di segmen bawah
rahim.

Etiologi

Mungkin secara kebetulan saja


blastokista menimpa desidua di
daerah segmen bawah rahim tanpa
latar belakang lain yang mungkin.

Teori lain mengemukakan sebagai


salah satu penyebabnya adalah
vaskularisasi desidua yang tidak
memadai, mungkin sebagai akibat
dari proses radang atau atrofi.

Cacat atau
jaringan parut
pada
endometrium
oleh bekas
pembedahan

Multiparitas
, umur
>35th

Konsepsi
dan nidasi
terlambat

Faktor
Predisposis
i

Plasenta
besar pada
hamil
ganda

Patofisiologi

Gejala Klinis

Gejala utama plasenta previa adalah


pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari
biasanya berulang darah biasanya berwarna
merah segar.
Bagian (terdepanpresentasi janin belum
masuk panggul dan bila didorong ke PAP akan
mengolak) janin tinggi (floating). sering
dijumpai kelainan letak janin.
Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya
tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila
dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga
pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi
perdarahan berikutnya (reccurent bleeding)
biasanya lebih banyak.
Janin biasanya masih baik.

Diagnosis

Anamesis

Pemeriksaan fisik

Inspekulo

Penetuan plasenta tidak langsung

Penentuan plasenta langsung

USG

Pemeriksaan Inspekulo
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum
atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila
perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.

Penentuan Letak Plasenta


Tidak Langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop
dan ultrasonografi. Akan tetapi pada
pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu
dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi
sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG
tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa
nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk
menentukan letak plasenta.

Penentuan Letak Plasenta


Secara Langsung
Pemeriksaan ini sangat berbahaya
karena dapat menimbulkan
perdarahan banyak. Pemeriksaan
harus dilakukan di meja operasi.
Perabaan forniks. Mulai dari forniks
posterior, apa ada teraba tahanan
lunak (bantalan) antara bagian
terdepan janin dan jari kita.
Pemeriksaan melalui kanalis
servikalis. Jari di masukkan hati-hati
kedalam OUI untuk meraba adanya
jaringan plasenta.

Penatalaksanaan
Semua pasien dengan perdarahan per
vagina pada kehamilan trimester
ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa
periksa dalam.
Bila pasien dalam keadaan syok
karena pendarahan yang banyak, harus
segera diperbaiki keadaan umumnya
Selanjutnya penanganan plasenta previa
bergantung kepada: KU, Hb, Umur
kehamilan/taksiran BB janin,
jenis plasenta previa, paritas dan
kemajuan persalinan

Penangana
n
Ekspektatif

Umur kehamilan kurang dari 37


minggu.
Perdarahan sedikit
Belum ada tanda-tanda
persalinan
Keadaan umum baik, kadar Hb
8 gr% atau lebih.

Tirah baring, berikan antibiotik


profilaksis
Lakukan USG
Periksa Hb, HCT, COT, golongan
darah.
Awasi TTV ibu, perdarahan, dan DJJ.

Penangana
n Aktif

Umur kehamilan >/ = 37


minggu, BB janin >/ = 2500
gram.
Perdarahan banyak 500 cc
atau lebih.
Ada tanda-tanda persalinan.
Keadaan umum pasien tidak
baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Untuk menentukan tindakan
selanjutnya SC atau partus
pervaginum, dilakukan
pemeriksaan dalam kamar
operasi, infusi transfusi darah
terpasang.

Solusio Plasenta

Definisi

Etiologi

lepasnya sebagian atau seluruh


permukaan maternal plasenta dari
tempat implantasinya yang pada
lapisan desidua endometrium
sebelum waktunya, yakni sebelum
anak lahir
Sebab primer tidak diketahui
Faktor resiko : sosioekonomi, fisik,
kelainan pada rahim, penyakit ibu,
sebab iatrogenik

Penyebab solusio plasenta

Trauma langsung terhadap uterus hamil

Terjatuh terutama tertelungkup

Trauma langsung lainnya

Truma kebidanan

Setelah versi luar

Setelah memecahkan ketuban

Persalinan anak kedua hamil kembar

Faktor predisposisi

Hamil pada usia tua

Mempunyai riwayat hipertensi

Bersamaan dengan pre eklamsia atau eklmsia

Risk factors

Hypertension (44% )
Smoking (increasing risk 90% )
Multiple fetuses
Polyhidramnions
Amnioreduction
Alcoholic drinking increase the risk by a factor 3 to 4
Maternal trauma, such as motor vehicle accidents,
assaults, falls or nosocomial infection.
Short umbilical cord
Prolonged rupture of membranes (>24 hours)
Retroplacental fibromyoma
Maternal age
Previous abruption

25% kasus berupa


concealed
hemorrhage

75% kasus berupa


revealed
hemorrhage

klasifikasi

Klasifikasi
Solusio
plasenta
ringan
Solusio
plasenta
sedang
Solusio
plasenta
berat

+ 30% tidak memperlihatkan gejala


Apabila terjadi perdarahan
pervaginam, warnanya akan
kehitaman dan jumlahnya sedikit
sekali. Perut mungkin terasa agak
sakit atau terus menerus agak
tegang.

Plasenta telah lepas lebih dari


seperempatnya tapi belum sampai
duapertiga luas permukaannya
Mungkin perdarahan telah mencapai
1000ml. Dinding uterus teraba tegang
terus menerus dan nyeri tekan sehingga
bagian-bagian janin sukar diraba
Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga
permukaannya. Biasanya ibu telah jatuh
dalam syok dan janin telah meninggal.
Uterus sangat tegang seperti papan,
sangat nyeri
Besar kemungkinan telah terjadi kelainan
pembekuan darah dan kelainan ginjal

Patofisiologi
Perdarahan dalam desidua basalis, kemudian terjadi
hematom dalam desidua yang mengangkat lapisanlapisan di atasnya
Dalam banyak kejadian, perdarahan berasal dari kematian sle
yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia

Hematom ini makin lama makin besar sehingga placenta terdesak


dan akhirnya terlepas. Jika perdarahan sedikit, hematom yang kecil
itu hanya akan mendesak jaringan placenta

Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom


retroplasenta disebabkan oleh putusnya a. spiralis dalam
desidua

Perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus


yang teregang oleh kehamilan itu tak mampu untuk berkontraksi
lebih untuk menghentikan perdarahan.

Sebagian akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina


atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban, atau
mengadakan ekstravasasi di antara serabut otot uterus

Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan


retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke dalam
peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler
dimana-mana yang menyebabkan
Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi
gangguan pembekuan darah pada uterus maupun alat-alat tubuh
lainnya

Nasib janin tergantung dari luasnya placenta yang lepas.


Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan
mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang lepas,
mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatkan gawat janin

Waktu adalah hal yang sangat menentukan dalam beratnya


gangguan pembekuan darah, kelainan ginjal dan nasib janin
Makin lama sejak terjadinya solusio placenta sampai persalinan
selesai, makin hebat komplikasinya.

Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya


perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan
hematoma retroplasenter
Perdarahan yang keluar pada solusio plasenta terbagi atas:
1. Perdarahan keluar
2. perdarahan tersembunyi
Perdarahan keluar
Perdarahan keluar
adalah terlepasnya
amnion khorion
sehingga perdarahan
keluar melalui osteum
uteri

adalah terlepasnya
amnion khorion
sehingga perdarahan
keluar melalui osteum
uteri

keadaan umum
penderita relatif baik

keadaan umum
penderita relatif baik

plasenta yang
terlepas sebagian/
komplit

plasenta yang
terlepas sebagian/
komplit

jarang berhubungan
dengan hipertensi

jarang berhubungan
dengan hipertensi

Manifestasi klinis
Perdarahan
yang
disertai
nyeri, juga
diluar his.
Palpasi sukar
karena rahim
keras.
Bunyi jantung
biasanya tidak
ada

Uterus keras
seperti papan dan
nyeri dipegang
karena isi uterus
bertambah
dengan darah
yang berkumpul di
belakang placenta
sehingga uterus
teregang

Pada toucher
teraba
ketuban yang
tegang terus
menerus
(karena isi
uterus
bertambah

Anamnesis
-

Sakit tiba-tiba di perut, pasien dapat


menunjukkan tempat yang dirasa paling sakit.

- Perdarahan pervaginam terdiri dari darah segar


dan bekuan-bekuan darah yang berwarna
kehitaman.

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa


pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak
bergerak lagi).

Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat,


mata berkunang-kunang. Ibu terlihat anemis
yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang
keluar pervaginam.

Inspeksi

Palpasi

- Pasien gelisah, sering


mengerang
karena
kesakitan.
-

Pucat, sianosis dan


berkeringat dingin.

Terlihat darah
pervaginam
selalu).

keluar
(tidak

- Tinggi fundus uteri (TFU)


tidak
sesuai
dengan
tuanya kehamilan.
- Uterus tegang dan keras
seperti papan yang disebut
uterus in bois (wooden
uterus) baik waktu his
maupun di luar his.
-

Nyeri tekan di
plasenta terlepas.

tempat

Bagian-bagian janin sulit


dikenali,
karena
perut
(uterus) tegang.

Auskultasi

Pemeriksaan dalam

Sulit dilakukan karena


uterus
tegang,
bila
denyut
jantung
terdengar biasanya di
atas 140, kemudian
turun di bawah 100 dan
akhirnya hilang bila
plasenta yang terlepas
lebih dari satu per tiga
bagian.

Serviks dapat telah terbuka


atau masih tertutup.

Terbuka->plasenta
dapat
teraba
menonjol
dan
tegang, baik sewaktu his
maupun di luar his.

Plasenta sudah pecah dan


sudah terlepas seluruhnya,
->turun
kebawah
dan
teraba
pada
pemeriksaan(prolapsus
placenta).

Pemeriksaan
laboratorium
- Urin : Albumin (+), pada
pemeriksaan sedimen dapat
ditemukan
silinder
dan
leukosit.
- Darah : Hb menurun,
hipofibrinogenemia,
maka
diperiksakan pula COT (Clot
Observation test) tiap l jam,
tes
kualitatif
fibrinogen
(fiberindex),
dan
tes
kuantitatif fibrinogen (kadar
normalnya 15O mg%).

Pemeriksaan
USG

Pada pemeriksaan USG


yang dapat ditemukan
antara lain:
-

Terlihat
daerah
terlepasnya plasenta

- Janin
- Darah
- Tepian plasenta

penatalaksanaan

Solusio Plasenta vs Plasenta


Previa

Ruptur Uteri
Ruptur Uteri
adalah robekan
pada rahim
sehingga rongga
uterus dan rongga
peritoneum dapat
berhubungan

Definisi

Di negara maju, 1
dalam 1280 (19311950) menurun
menjadi 1 dalam
15000 tahun 1996. di
Indonesia 1 dalam 93
persalinan

Insiden
si

Klasifikasi
Menurut waktu terjadinya
Cedera

atau Anomali Uterus yang Terjadi Sebelum


Kehamilan Sekarang
Cedera

atau Kelainan Uterus Selama Kehamilan Sekarang

Menurut lokasinya
Korpus

uteri

SBR
Serviks

uteri

Kolpoporeksis-

kolporeksis

Menurut robeknya peritoneum


Kompleta
Inkompleta

Menurut etiologinya
Ruptur

uteri spontanea

Ruptur

uteri violenta

Ruptur

uteri bekas sectio

Menurut gejala klinisnya


Ruptur

uteri imminens

Ruptur

uteri sebenarnya.

Faktor Resiko Ruptur


Uteri

Patofisiologi
Pada waktu his
korpus uteri
berkontraksi &
mengalami
retraksi

SAR menjadi
tebal, dan
korpus uteri
menjadi kecil

SBR jd lbh lebar & tipis


krn tertarik ke atas ,
berulang & sering shg
lingkaran retaksi
tinggismkn

SBR ditempati
tubuh janin, bgn
terbawah terdorong
ke jalan lahir

Lingkaran retraksi
fisiologik meninggi ke
arah pusat menjadi
patologik, disebut
lingkaran bandl

Krn SBR terus


tertarik ke
proksimal, tp
tertahan oleh
ligamen

Tubuh janin
terdorong ke
SBR

Bag terbawah janin


tdk dpt
turun,volume
korpus yg mengecil
hrs diimbangi
dgperluasan SBR
ke atas

Jika his terus


menerus & bgn
terbawah janin tidak
turun, lingkaran
retraksi semakin

SBR semakin
tertari ke atas
& menipis

Peristiwa
robekan tsb
dipercepat jika
ada manipulasi
dari luar

Pada saatnya
dinding SBR
tersebut akan
robek, terjadi
perdarahan

Darah sbgn
mengalir ke
dalam rongga
peritoneum sbgn
mengalir ke
vagina

Ketika terjadi robekan,


pasien merasa amat
nyeri , & his terakhir
yg mash kuat
mendorong tubuh janin
ke rongga peritoneum

Manifestasi klinis

Gejala ancaman robekan rahim :

1. Lingkaran Bandl tinggi, mendekati pusat dan naik terus

2. Kontraksi rahim kuat dan terus menerus

3. Penderita gelisah, nyeri diperut bagian bawah, juga diluar his.

4. Pada palpasi, SBR nyeri (diatas simfisis)

5. Ligamen rotunda tegang, juga diluar his

6. DJJ biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami
asfiksia disebabkan kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan

7. Urin mengandung darah karena VU teregang atau tertekan


Jika keadaan ini berlanjut maka terjadilah ruptur uteri; karena itu
gejala-gejala ancaman robekan rahim merupakan indikasi untuk
menyelesaikan persalinan, dengan perforasi atau dekapitasi pada
anak mati, di SC pada anak hidup.

Diagnosis

Anamnesis dan inspeksi:

pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar
biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek. Pasien
kemudian menjadi gelisah, takut, pucat, keringat dingin, bahkan
bisa kolaps,

pernafasan

menjadi dangkal dan cepat,

haus,
muntah-muntah,

syok, nadi kecil dan cepat, TD menurun bahkan menjadi tidak


teratur,

perdarahan
terkadang

pervaginam,

timbul perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah

dan bahu,
kontraksi
perut

uterus biasanya hilang,

kembung dan paralisis usus.

Palpasi

teraba krepitasi pada kulit perut,

bila janin sudah keluar dari kavum uteri (berada di


rongga perut), maka teraba bagian-bagian janin
langsung dibawah kulit perut, dan disampingnya
terkadang teraba uterus sebagai suatu bola keras
dengan ukuran sebesar kelapa,

nyeri tekan pada perut, terutama pada bagian yang


robek.

Auskultasi

DJJ tidak terdengar beberapa menit setelah ruptur.

Pemeriksaan dalam

Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun ke


bawah, dengan mudah dapat didorong keatas, dan
ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak
banyak.

Jika rongga rahim sudah kosong dapat diraba


robekan pada dinding rahim, bahkan dapat diraba
pula usus, omentum, dan bagian-bagian janin. Jika
jari tangan yang berada di dalam ditemukan
dengan jari luar, maka terasa seperti dipisahkan
oleh bagian yang tipis sekali dari dinding perut.
Fundus uteri juga dapat diraba.

Komplikasi

Syok hipovolemik
karena perdarahan
yang hebat

Sepsis akibat infeksi

Tatalaksana

Rujuk ke RS yang
mempunyai fasilitas
yang memadai

Histerektomi, resusitasi
& pemberian antibiotik
yg sesuai

Vasa Previa
DEFINISI
Keadaan dimana pembuluh darah janin
berada di dalam selaput ketuban dan
melewati ostium uteri internum untuk
kemudian sampai ke dalam insersinya di
tali pusat

FAKTOR RESIKO
plasenta bilobata, plasenta
suksenturiata, plasenta letak
rendah, kehamilan pada fertilisasi in
vitro, kehamilan ganda
Perdarahan segera setelah ketuban
pecah dan karena perdarahan ini
berasal dari anak dengan cepat
bunyi jantung anak menjadi buruk
bisa juga menyebabkan bayi tersebut
meninggal.

Ruptur Sinus Marginalis


DEFINISI
Terlepasnya sebagian kecil plasenta
yang tidak berdarah banyak, sama
sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu
ataupun janinnya
GEJALA
Perdarahan pervaginam, kehitam-hitaman
dan sedikit. Perut agak sakit, atau agak
tegang. Bagian-bagian janin masih mudah
teraba.

Plasenta sirkumvalataDefinisi

Etiologi

Plasenta sirkumvalata adalah


plaseta yang pada permukaan
fetalis dekat pinggir terdapat
cincin putih. Cincin ini
menandakan pinggir plasenta,
sedangkan jeringan di sebelah
luarnya terdiri dari villi yang
tumbuh kesamping dibawah
desidua.
Diduga bahwa corionfrondosum
terlalu kecil dan untuk
mencukupi kebutuhan, villi
menyerbu kedalam desidua di
luar permukaan frondosum,
plasenta jenis ini tidak jarang
terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. edisi ke-4. Cetakan IV. 2014.


Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Cunningham, FG, et al. Obstetri Williams. Edisi ke-21. 2006. Jakarta :


EGC Penerbit Buku Kedokteran.