Anda di halaman 1dari 7

Tugas Status Pasien Bedah Minggu ke 3

Nama
NIM
Konsulen

: Irene Olivia Salim


: I 11112030
: dr. I Made Murdalabadi, Sp.B
STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS
A. Nama
B. Jenis Kelamin
C. Usia
D. Agama
E. Pekerjaan
F. Alamat

: Ny. Aminah
: Perempuan
: 66 Tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Selat Mahmud

ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal: 14 Maret 2016,pukul: 14.00)


A. KELUHAN UTAMA:
Luka terbuka di jari kedua kaki kanan yang sukar sembuh
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
OS mengaku luka terbuka di jari kedua kaki kanan sudah sejak 6 bulan
SMRS. Telah dilakukan perawatan luka sendiri namun luka tersebut
tidak sembuh-sembuh. Luka tersebut mengeluarakan cairan kuning dan
bau tidak sedap sejak 2 minggu terakhir. Badan terasa lemas dan pusing.
Mual (-) Muntah (-) Demam (-) BAB (N) BAK (N)
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
DM tipe 2 dengan pengobatan namun kadar gula belum terkontrol
Hipertensi
D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:
Pasien sehari-hari merupakan seorang ibu rumah tangga
E. RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
F. RIWAYAT STATUS GIZI:
Pasien memiliki kebiasaan sering tidak nafsu makan

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 14 Maret 2016, pukul:14.15)


A. Tanda Vital:
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu
: 36,5 0C
b. Status Generalis:
a) Kepala
:Normocephali (+)
Mata
:Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
b) THT
:Deviasi septum (-), secret (-/-), fraktur (-), Fh(-),
c) Leher
:Pembengkakan KGB (-) Nyeri pada KGB (-)
d) Dada
:
Jantung :
o Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistra
o Batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternalis dextra
o Batas kiri jantung di SIC 5 linea midclavicula sinistra
o Batas atas jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Paru
:
o Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus
eksavatum (-) pectus ekscarinatum (-)
o Pergerakan dada simetris (+), dada tertinggal (-)
o Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
o SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

e) Abdomen
:
o Inspeksi
: datar(+), luka bekas operasi (-), massa (-),
spider nervi (-)
o Auskultasi
: Bising usus (+), bruit (-)
o Palpasi
: NT (-), defans muskular (-), hepar dan
lien tidak teraba, massa (-), balotement (-)
o Perkusi
: Nyeri ketok CVA(-/-)
f)Genital
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
g) Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, edema (-/-),
h) Status Lokalis : Regio pedis digiti 2 dextra:
Terdapat ulkus berukuran 3x 5 cm kedalaman 3cm dengan pus (+)
darah (-) .

IV.

DIAGNOSIS BANDING
Ulkus Diabetik
Gangren Diabetikum

V.

DIAGNOSIS KERJA
Gangren Diabetikum

VI.

PENATALAKSANAAN:
- IVFD RL 20 drip per minute (infus set + abocath #20)
- Ranitidine 2 x 1 ampul
- Cefotaxime 3 x 1 gram
- Ketorolac 3 x 1 ampul
- Perawatan luka wet wound training dengan NaCl + Gentamycin injeksi
- Rencana Debridemet

Tugas Status Pasien Bedah Minggu ke 3

Nama
NIM
Konsulen

: Irene Olivia Salim


: I 11112030
: dr. I Made Murdalabadi, Sp.B
STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Usia
d. Agama
e. Pekerjaan
f. Alamat

: Ny.Arni
: Perempuan
: 48 tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Gajah Mada

ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal: 16 Maret 2016,pukul: 06.00)


a. KELUHAN UTAMA: Benjolan di leher
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: OS mengeluh terdapat benjolan di
leher sebelah kanan yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu.
Benjolan kadang-kadang terasa nyeri. Benjolan tidak terasa nyeri saat
ditekan. Keluhan nyeri menelan (-). OS mengaku benjolan dapat
bergerak saat menelan. Awalnya benjolan berukuran sebesar telur puyuh
dan kemudian membesar sampai sekarang berukuran sebesar telur ayam.
Mual (-) Muntah (-) Demam (-). BAK dbn. BAB dbn.
c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Hipertensi
d. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:
Pasien sehari-hari merupakan seorang ibu rumah tangga
e. RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 16 Maret 2016, pukul:06.15)

a. Tanda Vital:
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Suhu

: Tampak tidak kesakitan


: Compos Mentis (E4M6V5)
: 160/100 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,5 0C

b. Status Generalis:
a. Kepala
Mata
b. THT
c. Leher

:Normocephali (+)
:Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
:Deviasi septum (-), secret (-/-), fraktur (-), FH(-),
:Pembengkakan KGB (-) Nyeri pada KGB (-).
Regio Colli Anterior Sinistra: Massa bentuk bulat,
berukuran d: 3 cm, konsistensi kenyal, tidak
terfiksir, NT (-), Suhu sama dengan permukaan
kulit sekitar. Massa dapat digerakkan saat pasien
menelan.
d. Dada
:
Jantung :
o Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistra
o Batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternalis dextra
o Batas kiri jantung di SIC 5 linea midclavicula sinistra
o Batas atas jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Paru
:
o Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus
eksavatum (-) pectus ekscarinatum (-)
o Pergerakan dada simetris (+), dada tertinggal (-)
o Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
o SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

e. Abdomen :
o Inspeksi
o Auskultasi
o Palpasi
o Perkusi

IV.

: datar (+), luka bekas operasi (-),


massa (-), spider nervi (-)
: bising usus (+), bruit (-)
: Soepel, NT (-), hepar dan lien tidak
teraba, massa (-), balotement (-)
: Nyeri ketok CVA(-/-)

f. Genital
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
g. Ekstremitas
: Akral hangat, CRT <2, edema (-/-),
DIAGNOSIS BANDING

Struma Nodusa Non Toksik


Struma Nodusa Toksik
Karsinoma Tiroid

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
a. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Cek Darah Lengkap

Cek kadar T3, TSH, dan FT4

FNAB

Cek GDS, SGOT, SGPT, LED, Ureum, Creatinin

b. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
Leucocyte
- Erytrocyte
- Hemoglobin
- Platelet
- Lymphocyte
- Granulocyte

: 8.0 x 103/dl
: 4,57 x 106/dl
: 13,2 g/dl
: 192 x 103 / dl
: 2,7 x 103/dl
: 4,9 x 103/dl

T3 : 0,830 ng/ml
TSH : 3,141 iu/ml
FT4 : 1,213 ng/dl

GDS: 101 u/l


SGOT: 24 u/l
SGPT : 22 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Creatinin : 1.1 mg/dl

c. Hasil Fine Needle Aspiration Biopsy


Hapusan menunjukkan sebukan sel epitel folikel thyroid sebagian
atrofi, sel askanzy, sel cyst makrofag dan sedikit sel limfosit dengan
latar belakan colloid.
Tidak ada keganasan
Kesimpulan : thyroid lobus sinistra, FNAB : Colloid Nodule
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodusa Non Toksik

VII.

PENATALAKSANAAN:
- Tiroidektomi
- IVFD RL 20 drip per minute (infus set + abocath #20)
- inj cefotaxime 2 x 1 g
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Ranitidine inj 2 x 1 ampul