Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama

: MUHAMAD NAUFAL RAVICENA

Pekerjaan

: PELAJAR

Alamat

: BUMI TARUNO PERMAI BLOK B3/ No. 1A , KEL. ADIARSA BARAT, KEC.
KARAWANG BARAT, KARAWANG

No. SNMPTN

: 4160380101

Usia

17 TAHUN

No. Kartu Identitas : 3215012412980008


Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna :

2.

Catatan

Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

(coret yang tidak perlu)

......................., .......................................... 2016


Pas Foto Peserta Terbaru
4x6
dan
Cap Klinik/Rumah Sakit

tanda tangan Dokter Spesialis Mata


dan cap Klinik/Rumah Sakit

(............................................................)
...............................................................