Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Tgl. Pemeriksaan

: Ny. M
: Wanita
: 56 tahun
: Jumat, 30 Agustus 2013 (10.00)

Arifina Ratnawati (201210401011033)


D-18 DM RS Muhammadiyah Lamongan

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST

DATA BASE
Keluhan utama : nyeri pada betis kiri
Anamnese :
RPS:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada


betis kiri sejak 5 hari SMRS. Awalnya nyeri
dirasakan pada paha kiri lalu meluas ke betis
sampai kaki kiri. Nyeri dirasakan terus
menerus terutama di bagian betis kiri
kemudian lama-kelamaan menjadi bengkak,
kemerahan, dan terasa panas. Nyeri sendi (-),
kesemutan (-), terasa tebal (-). Nyeri dirasakan
semakin memberat bila kaki digerakkan dan
digunakan untuk berjalan sehingga 5 hari ini
pasien sudah tidak berjalan lagi. Nyeri agak
berkurang bila kaki disangga bantal. Panas
badan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
Selain itu pasien juga mengeluh sering haus
dan bibir terasa kering. Pasien juga sering
BAK sehari bisa 6x, malam hari BAK bisa
sampai 8x. Badan juga sering terasa lemas,
nafsu makan biasa, penurunan BB (-). BAB
dalam batas normal.

RPD:
Riwayat DM sejak 16 tahun yll rutin kontrol
minum obat Glibenclamide sehari diminum 2x. 1
tahun yll kaki kiri pasien pernah tertusuk paku
kemudian dibawa ke bidan dan diberi suntik anti
tetanus kemudian kaki tambah lama tambah
bengkak dan akhirnya dioperasi oleh dokter bedah.

Ny.M, 42

INITIAL DX

DIAGNOSIS

1. DM Celluitis

1.1 DM Celluitis
et
regio
cruris-pedis
sinistra

Foto cruris
sinistra
AP/lateral, Foto
pedis sinistra
AP/lateral

2. DM

2.1 DM tipe II

GDP, GD2PP,
ECG, Foto
thorax PA, RFT,
profil lipid

tahun
-

Left leg pain

edema et regio
cruris-pedis sinistra,
rubor (+), kalor (+),
nyeri tekan (+),
gangrene (-),
nekrosis (-)

Hiperglikemia
(GDA 570mg/dl,
HbA1c: 13,4)

Leukositosis
(12.800/mm3)

Ny.M, 42

tahun
-

Fatigue
Poliuri
Polidipsi
Riwayat DM 16
tahun

Rutin minum
Glibenclamide
Hiperglikemia
(GDA 570mg/dl,
HbA1c: 13,4)

PLANNING
THERAPY
MONITORIN
G
- Infus Ringer Asetat
- Keluhan
1500cc/24 jam
subyektif
-Inj. Metamizole 3x1
- Vital sign
gram IV
-Inj. Ceftriaxone 2x1
gram IV

-RCI 4x4IU/jam

-GDA

EDUCATION
-Menjelaskan
tentang
penyakit,
tindakan,
komplikasi,
prognosis
penyakit yang
dialami pasien
kepada
keluarga pasien
-Diet
pada
pasien dengan
DM
- Menganjurkan
pada pasien
untuk rutin
kontrol (gula
darah dan
tekanan darah)

Riwayat HT disangkal, asma (-), penyakit jantung


(-) , kholesterol tinggi (-), asam urat (-), maag (-),
alergi obat (-)

RPK: DM (-), HT (-), penyakit jantung (-)


RPS: -

Physical examination :

Keadaan umum: tampak sakit sedang


GCS : 456, CM
Tekanan darah : 120/78 mmHg
Nadi: :84 kali/menit, regular
Pernafasan: 20 kali/menit,
Suhu : 360 C
Kepala/Leher:
A-, I-, C-, D-, pembesaran KGB (-), JVP (-)
Pulmo
I : Simetris, retraksi (-/-)
P : Stem fremitus kanan-kiri normal
P : Sonor/sonor
A: Vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronkhi -/Cor
I : vossure cardiaque (-), Iktus kordis tidak
tampak
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung kanan-kiri normal
A : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen
I : flat
P : soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, turgor kulit normal,
costovertebral angle pain -/P : timpani
A: bising usus (+) normal
Ekstrimitas
Akral HKM, CRT < 2 detik, edema et regio
cruris-pedis sinistra, rubor (+), kalor (+), nyeri
tekan (+), gangrene (-), nekrosis (-). Scar bekas
jahitan (+) sepanjang 3 cm et regio pedis
lateralis sinistra

Laboratory finding :
Diffcount: 2/0/77/14/7
Hemoglobin: 27,5 %
Hb: 9,2 mg/dl
LED: 115/119
Leukosit: 12.800
Trombosit: 434.000
SGOT: 19 U/L
SGPT: 22 U/L
Clorida serum: 95 mol/l
Kalium serum: 4,6 mmol/l
Natrium serum: 130 mmol/l
Serum creatinin: 0,8 mg/dl
Urea: 35 mg/dl
Uric acid: 3,1 mg/dl
GDA: 570
HbA1c: 13,4