Anda di halaman 1dari 31

SKENARIO

Skenario 2
Benjolan Di Leher
Ny. Fitri, 24 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan adanya benjolan di leher.
Benjolan terletak di nodus cervical anterior besarnya sebesar biji kacang tanah,dan terlihat
kemerahan. Setelah diraba benjolan terasa hangat, dengan konsistensilunak, nyeri bila
disentuh, dan tidak terdapat fluktuasi.Wajahnya juga tampak pucat, badanya sering kali terasa
demam dan merasa lemah, selera makan hilang. Sejak 5 bulan yang lalu pasien mengalami
batuk yang tak kunjung sembuh. Ny.Fitri mempunyai riwayat tonsilitis sewaktu kecil, dan
belum pernah mengkonsumsi obat isoniazid. Ia pun disarankan dokter spesialis untuk
melakukan pemeriksaan biopsi dan kultur mikroorganisme. Apakah yang terjadi pada pasien
ini?

BAB I
KLARIFIKASI ISTILAH
1

Benjolan
Benjolan adalah pembesaran jaringan yang abnormal akibat tanda peradangan, dimana

pertumbuhan baru jaringan yang multiplikasi selnya tidak terkontrol dan progresif (Dorland,
2014)
2

Nodus cervival anterior


Kelenjar getah bening sebelah ventral terhadap larynx dan trachea, terdiri dari

pembuluh superficialis pada vena jugularis anterior dan pembuluh profunda pada ligamentum
cricothyroideum medianum. (Dorland, 2012)
3

Fluktuasi
Fluctuantion adalah gerakan seperti gelombang, seperti suatu cairan dalam

rongga tubuh setelah diguncang. (Dorland, 2012


4

Tensilitis
Tonsilitis merupakan peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin

waldeyer (Soepardi et al., 2007). Adapun menurut Reeves et al. (2001) serta Muscari (2005)
tonsilitis adalah infeksi (virus atau bakteri) dan inflamasi atau pembengkakan akut pada
tonsil/amandel.
5

Obat isoniazid
Menurut Medicastore FK UI (2007) dan Tjay & Rahardja (2010) isoniazid merupakan

obat antibiotik primer untuk penyakit Tubercolosis (TBC), dimana Isoniazid atau isonikotinil
hidrazid yang disingkat dengan INH secara in vitro bersifat tuberkulostatik (menahan
perkembangan bakteri) dan tuberkulosid (membunuh bakteri) yang

bekerja dengan

menghambat sintesa asam mikolinat yang merupakan unsur penting pembentukan dinding sel
mikobakterium tuberkulosis.

Pemeriksaan biopsi
Pemeriksaan biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan patologi anatomi yang

dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya yang dicurigai
sebagai suatu keganasan. Pemeriksaan patologi ini juga bermanfaat tidak hanya menegakkan
diagnosis dan rencana pengobatan tetapi juga untuk menentukan prognosis. Secara umum
biopsi adalah pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh manusia untuk pemeriksaan
patologis mikroskopik. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/
FNAB), adalah prosedur biopsi yang menggunakan jarum sangat tipis yang melekat
pada jarum

suntik

untuk menarik

(aspirasi) sejumlah

kecil

jaringan dari

lesi

abnormal. Sampel jaringan ini kemudian diperiksa di laboratorium dengan mikroskop.


(Suyatno & Pasaribu, 2009).
7

Pemeriksaan kultur mikroorganisme


Pemeriksaan kultur mikroorganisme merupakan jenis pemeriksaan untuk isolasi dan

identifikasi jenis bakteri yang terdapat dalam sampel (Berman et al., 2009).

BAB II
3

IDENTIFIKASI MASALAH

1
2
3
4
5
6

Mengapa pada Ny. Fitri terjadi benjolan?


Apa hubungannya nyeri dibagian benjolan di leher tersebut dengan sebesar biji
kacang, terasa hangat, lunak, dan tidak ada fluktuasi?
Apakah batuk 5 bulan yang tidak kunjung sembuh ada hubungan dengan riwayat
tonsilitis?
Mengapa dokter menanyakan RPD tonsilitis dan isoniazid?
mengapa dokter menyarankan Ny Fitri untuk melakukan biopsi dan kultur
mikroorganisme ?
Jelaskan farmakologi dan farmakokinetik dari isoniozid !

BAB III
4

CURAH PENDAPAT

1. Mengapa pada Ny. Fitri terjadi benjolan?


Benjolan yang ditemukan pada leher bisa bermacam-macam asal dan
penyebabnya. Mulai dari kulit sampai dengan organ yang paling dalam daerah leher.
Jika ditinjau dari asalnya, benjolan tersebut bisa berasal dari kulit, jaringan otot,
jaringan syaraf, jaringan pembuluh darah, jaringan tulang dan tulang rawan, kelenjar
getah bening, kelenjar tiroid, dan bisa juga dari kelenjar parotis. Penyebabnya pun
bisa dikarenakan infeksi dan inflamasi, neoplasia, kista, metastasis dan lain-lain.
(Patofisiology, Sylvia Price)
2. Apa hubungannya nyeri dibagian benjolan di leher tersebut dengan sebesar
biji kacang, terasa hangat, lunak, dan tidak ada fluktuasi?

Ukuran = apabila ukuran benjolan dengan diameter 0,5 cm masih terbilang normal,
namun apabila perbesaran lebih dari 1,5 cm akan terbilang abnormal.
Nyeri tekan = apabila terasa nyeri apabila teraba umumnya disebabkan karena adanya
peradangan / proses perdarahan.
Konsistensi = apabila terasa keras ini akan mengarah kepada keganasan, apabila
terasa padat seperti karet akan mengarah kepada limfoma, apabila terasa lunak akan
mengarah pada proses infeksi.
Fluktuatif = akan mengarah kepada abses / penanahan.
Lokasi = apabila perbesaran kelenjar getah bening terdapat dalam dua sisi leher,
secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernafasan bagian
atas. Apabila berlangsung lama ini akan mengarah kepada infeksi yang disebabkan
oleh mikrobakterium, toksoplasma, ebstein barr virus, atau ciromegalovirus.
3. Apakah batuk 5 bulan yang tidak kunjung sembuh ada hubungan dengan
riwayat tonsilitis?
Menurut Dicpinigaitis (2009) batuk secara definisinya bisa diklasifikasikan
mengikut waktu yaitu batuk akut yang berlangsung selama kurang dari tiga minggu,
batuk sub-akut yang berlangsung selama tiga hingga delapan minggu dan batuk kronis
berlangsung selama lebih dari delapan minggu.
Batuk Akut Batuk akut berlangsung selama kurang dari tiga minggu dan
merupakan simptom respiratori yang sering dilaporkan ke praktik dokter. Kebanyakan
kasus batuk akut disebabkan oleh infeksi virus respiratori yang merupakan selflimiting dan bisa sembuh selama seminggu (Haque, 2005). Dalam situasi ini, batuk
merupakan simptom yang sementara dan merupakan kelebihan yang penting dalam
proteksi saluran pernafasan dan pembersihan mukus. Walau bagaimanapun, terdapat
permintaan yang tinggi terhadap obat batuk bebas yang kebanyakannya mempunyai
5

bukti klinis yang sedikit dan waktu yang diambil untuk konsultasi ke dokter tentang
simptom batuk (Dicpinigaitis, 2009).
Batuk Kronis Batuk kronis berlangsung lebih dari delapan minggu. Batuk
yang berlangsung secara berterusan akan menyebabkan kualitas hidup menurun yang
akan membawa kepada pengasingan sosial dan depresi klinikal (Haque, 2005). Batuk
kronis adalah penyakit refluks gastro-esofagus, rinosinusitis dan asma. Terdapat juga
golongan penderita minoritas yang batuk tanpa dengan diagnosis dan pengobatan
diklasifikasikan sebagai batuk idiopatik kronis. Batuk golongan ini masih berterusan
dipertanyakan apa sebenarnya penyebabnya yang pasti (Haque, 2005).
4. Mengapa dokter menanyakan riwayat penyakit tonsilitis dan riwayat obat
isoniazid?
a. Riwayat Penyakit

Tonsilitis akan mengarah kepada penyakit infeksi seperti Streptococcus.


Luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarah kan
kepada penyebab infeksi Staphilococcus.
Adanya infeksi gig dan gusi akan mengarah kepada infeksi bakteri anaerob.
Riwayat tranfusi juga mengarah kepada Citomegalovirus, Epstein Barr virus
atau HIV.
b. Riwayat Obat
Pertanyaan dokter tentang obat isoniazid yang dikonsumsi akan

Isoniazid adalah turunan hidrazida dan merupakan obat utama dalam pengobatan
penyakit tuberkulosis.

5. Mengapa dokter menyarankan Ny Fitri untuk melakukan biopsi dan kultur


mikroorganisme ?
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dilanjutkan dengan pemeriksaan
penunjang hingga diperoleh diagnosis. Pemeriksaan penunjang dari kasus diatas antara lain :
6

Biopsi

Biopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi
menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan
dibawa ke lab dan diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas 95 %.
Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan
biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan
kepada keganasan.
2

Kultur

Kultur (contoh dikirim ke laboratorium dan diletakkan pada kultur medium yang
membiarkan mikroorganisme untuk berkembang) kemungkinan diperlukan untuk
memastikan diagnosa dan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab infeksi.
Selain kedua cara diatas sebagai pemeriksaan penunjang, ada juga cara lain untuk
menegakkan diagnosis, antara lain :
1

Ultrasonografi (USG)

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mengetahui ukuran, bentuk,
dan gambaran mikronodular.
2

CT Scan

CT Scan adalah mesin x-ray yang menggunakan komputer untuk mengambil gambar
tubuh Anda untuk mengetahui apa yang mungkin menyebabkan limfadenitis Anda. Sebelum
mengambil gambar, Anda mungkin akan diberi pewarna melalui IV di pembuluh darah Anda
agar dapat melihat gambar dengan jelas. CT Scan dapat mendeteksi pembesaran KGB
servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih.
3

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) digunakan untuk melihat dalam tubuh Anda. Dokter
dapat menggunakan gamboar ini untuk mencari penyebab limfadenitis.(Price, 2006)

6. Jelaskan farmakologi dan farmakokinetik dari isoniozid !


a. Jenis
Isoniazid merupakan obat anti tuberkulosa golongan lini ke satu.

b.

Farmakodinamik

Isoniazid ini bersifat bakterisid , mekanisme kerja INH terlibat dalam penghambatan
enzim esensial untuk sintesis asam mikolat dan dinding sel mikrobakterium. INH dan
piridoksin dan strukturnya analog, dan INH bersifat antagonis kompetitif pada reaksi yang
dikatalisis piridoksin pada Escherichia coli. Namun demikian, mekanisme ini tidak terlibat
pada kerja antituberkulosis. Pemberian piridoksin dalam dosis besar penderita yang mendapat
INH tidak mempengaruhi kerja antituberkulotik INH, tetapi obat ini mencegah neuritis
(Katzung, 2010).
c. Farmakokinetik
Isoniazid atau biasa disebut INH segera diabsorpsi dari saluran pencernaan.
Pemberian dosis biasa (5 mg/kg/hari) menghasilkan konsentrasi puncak plasma 3-5 g/ml
dalam 1-2 ja. INH bedifusi segera ke dalam seluruh cairan tubuh dan jaringan. Konsentrasi di
susunan saraf pusat dan cairan serebrospinal lebih kurang 1/5 dari kadar plasma. Kadar obat
di intraseluler dan ekstraseluler sama (Katzung, 2010). Metabolisme terutama asetilasi dari
INH yaitu di bawah control gen. konsentrasi rata-rata INH aktif dalam plasma dari inaktivator
cepat lebih kurang 1/3-1/2 dari konsentrasi rata-rata inaktivator lambat. Waktu penuh rata-rata
INH pada inaktivator cepat kurang dari1-1/2 jam, sedangkan pada inaktivator lambat yaitu 3
jam. Telah ditunjukkan bahwa pada asetilator cepat lebih cenderung mendapat toksisitas
hepatic dari INH, tetapi hal tersebut belum dikonfirmasikan. Kecepatan asetilasi sedikit
pengaruhnya dalam regimen disis harian tetapi mungkin mengganggu aktivitas
antimikrobakteri pada pemberian INH intermiten (1-2 kali seminggu). INH diekskresikan
terutama dalam urin sebagian besar dalam bentuk obat utuh, sebagian sebagai konyugat lain.
Jumlah bentuk utuh, yaitu INH bebas dalam urin lebih tinggi daripada inaktivator lambat
(Katzung, 2010).

BAB IV
ANALISIS MASALAH
8

Ny. Fitri, 24 tahun

Rumah
Sakit

Anamnesis

PF

RPS
Benjolan di
Nodus Cervicalis
Anterior
Demam
Mudah lelah
Nafsu makan
RPD
Batuk 5 bulan
Tonsilitis
Obat Isoniazid (-)

Lokasi
Ukuran
Konsistensi
Fluktuasi
Nyeri /
tidak
Warna
Mobile /
tidak

BAB V
TUJUAN PEMBELAJARAN
9

PP
Biopsi
Kultur
Jaringan
n

Terapi
Antibioti
k

1
2
3
4
5
6
7
8

Jelakan etiologi,patogenesis dan prefalensi dari limfedenitis !


Apa saja defferential diagnosa dan jelaskan mengapa bisa disingkirkan !
Jelaskan komplikasi dan prognosis dari limfadenitis !
Jelaskan prosedur biopsi !
Jelaskan prosedur kultur mikroorganisme !
Jelaskan sirkulasi kelenjar limfe beserta anatomi dan histo dari sistem limfatik !
Jelaskan apa itu antibiotik !
Jelaskan patologi anatomi drai limfadenitis !

BAB VI
BELAJAR MANDIRI
1.

Jelakan etiologi,patogenesis dan prefalensi dari limfedenitis tuberkulosis !

10

Etiologi :
Limfadenitis tuberkulosis disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis yang
merupakan bakteri aerobik obligat berbentuk batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4 x 3 m
dan tidak berspora. M.tuberculosis tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan Gram dan hanya
dapat diwarnai dengan pewarnaan khusus (pewarna Ziehl-Neelsen atau karbol fuksin) serta
sangat kuat mengikat zat warna tersebut sehingga tidak dapat dilunturkan walaupun
menggunakan asam dan alkohol, sehingga dijuluki bakteri tahan asam (Raviglione, 2010;
Brooks et al., 2008). Dinding bakteri Mikobakterium kaya akan lipid yang terdiri dari asam
mikolat, lilin, dan fosfat. Muramil dipeptida yang membuat kompleks dengan asam mikolat
dapat menyebabkan pembentukan granuloma. Lipid inilah yang bertanggung jawab pada sifat
tahan asam. Penghilangan lipid dengan menggunakan asam yang panas menghancurkan sifat
tahan asam bakteri ini (Brooks et al., 2008).
Basil tuberkulosis juga tahan dalam keadaan kering dan dingin bersifat dorman dan
aerob. Bakteri tuberculosis ini mati pada pemanasan 100

C selama 5-10 menit atau pada

pemanasan 60 o C selama 30 menit dan dengan alkohol 70-95% selama 15-30 detik. Bakteri
init tahan selama 1-2 jam di udara terutama ditempat lembab dan gelap (bisa berbulan-bulan),
namun tidak tahan terhadap sinar atau aliran udara. (Widoyono, 2008) Bakteri ini
mendapatkan energi dari oksidasi banyak komponen karbon sederhana. Penambahan CO2
meningkatkan pertumbuhan. Aktivitas biokimia tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih
lambat daripada kebanyakan bakteri. Waktu replikasi basil tuberkulosis sekitar 18 jam.
Bentuk saprofit cenderung tumbuh lebih cepat, berproliferasi dengan baik pada temperatur
22-23C, dan tidak terlalu bersifat tahan asam bila dibandingkan dengan bentuk patogennya
(Brooks et al., 2008).

Patogenesis
Secara umum penyakit tuberkulosis dapat diklasifikasikan menjadi TB pulmoner dan
TB ekstrapulmoner. TB pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi TB pulmoner primer dan
TB pulmoner post-primer (sekunder). TB primer sering terjadi pada anak-anak sehingga
sering disebut child-type tuberculosis, sedangkan TB post-primer (sekunder) disebut juga
adult-type tuberculosis karena sering terjadi pada orang dewasa, walaupun faktanya TB
primer dapat juga terjadi pada orang dewasa (Raviglione, 2010). Basil tuberkulosis juga dapat
menginfeksi organ lain selain paru, yang disebut sebagai TB ekstrapulmoner.
11

Menurut Raviglione (2010), organ ekstrapulmoner yang sering diinfeksi oleh basil
tuberkulosis adalah kelenjar getah bening, pleura, saluran kemih, tulang, meningens,
peritoneum, dan perikardium. TB primer terjadi pada saat seseorang pertama kali terpapar
terhadap basil tuberkulosis. Basil TB ini masuk ke paru dengan cara inhalasi droplet. Sampai
di paru, basil TB ini akan difagosit oleh makrofag dan akan mengalami dua kemungkinan.
Pertama, basil TB akan mati difagosit oleh makrofag. Kedua, basil TB akan dapat bertahan
hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag sehingga basil TB akan dapat menyebar secara
limfogen, perkontinuitatum, bronkogen, bahkan hematogen.
Penyebaran basil TB ini pertama sekali secara limfogen menuju kelenjar limfe
regional dihilus, dimana penyebaran basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di
sepanjang saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional (limfadenitis). Pada orang
yang mempunyai imunitas baik, 3 4 minggu setelah infeksi akan terbentuk imunitas seluler.
Imunitas seluler ini akan membatasi penyebaran basil TB dengan cara menginaktivasi basil
TB dalam makrofag membentuk suatu fokus primer yang disebut fokus Ghon. Fokus Ghon
bersama-sama dengan limfangitis dan limfadenitis regional disebut dengan kompleks Ghon.
Terbentuknya fokus Ghon mengimplikasikan dua hal penting. Pertama, fokus Ghon berarti
dalam tubuh seseorang sudah terdapat imunitas seluler yang spesifik terhadap basil TB.
Kedua, fokus Ghon merupakan suatu lesi penyembuhan yang didalamnya berisi basil TB
dalam keadaan laten yang dapat bertahan hidup dalam beberapa tahun dan bisa tereaktivasi
kembali menimbulkan penyakit (Datta & Smieja, 2004).
Jika terjadi reaktivasi atau reinfeksi basil TB pada orang yang sudah memiliki
imunitas seluler, hal ini disebut dengan TB post-primer. Adanya imunitas seluler akan
membatasi penyebaran basil TB lebih cepat daripada TB primer disertai dengan pembentukan
jaringan keju (kaseosa). Sama seperti pada TB primer, basil TB pada TB post-primer dapat
menyebar terutama melalui aliran limfe menuju kelenjar limfe lalu ke semua organ (Datta &
Smieja, 2004). Kelenjar limfe hilus, mediastinal, dan paratrakeal merupakan tempat
penyebaran pertama dari infeksi TB pada parenkim paru (Mohapatra & Janmeja, 2009). Basil
TB juga dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru. Basil TB
ini akan berdiam di mukosa orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di
mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya
akan dibawa ke kelenjar limfe di leher (Datta & Smieja, 2004).
Patofisiologi
Bakteria dapat masuk melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai
kelenjar limfa di leher, sering tanpa tanda TB paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak,
12

dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu
terkena radang yang khas dan dingin ini. Di samping itu, dapat terjadi juga perilimfadenitis
sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain berbentuk massa. Bila mengenai kulit,
kulit akan meradang, merah, bengkak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan
jebol, mengeluarkan bahan keperti keju. Tukak yang terbentuk akan berwarna pucat dengan
tepi membiru dan menggangsir, disertai sekret yang jernih. Tukak kronik itu dapat sembuh
dan meninggalkan jaringan parut yang tipis atau berbintil-bintil. Suatu saat tukak meradang
lagi dan mengeluarkan bahan seperti keju lagi, demikian berulang-ulang. Kulit seperti ini
disebut skrofuloderma (Mohapatra & Janmeja, 2009).

Komplikasi
Pembentukan abses
Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi bakteri. Jika
bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebagian sel
mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi.
Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke
dalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah
putih yang mati inilah yang membentuk nanah,yang mengisi rongga tersebut. Akibat
penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong. Jaringan pada
akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses; hal ini
merupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu
abses pecah di dalam, maka infeksi bisa menyebar di dalam tubuh maupun dibawah

permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses.


Sepsis (septikemia atau keracunan darah)
Sepsis adalah kondisi medis yang berpotensi berbahaya atau mengancam nyawa, yang

ditemukan berhubungan dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai.


Fistula
Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening, padat/keras,
multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Dapat pula sudah terjadi perkijuan
seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak seperti abses tetapi tidak nyeri. Apabila
abses ini pecah ke kulit, lukanya sulit sembuh oleh karena keluar secara terus menerus
sehingga seperti fistula. Fistula merupakan penyakit yang erat hubungannya dengan
immune system/daya tahan tubuh setiap individual. (Sutedjo, 2009)
2. Apa saja defferential diagnosa dan jelaskan mengapa bisa disingkirkan !
Diagnosis banding limfadenitis berdasarkan adanya benjolan di leher adalah sebagai
berikut (Permenkes RI No.5, 2014) :
13

1. Mumps (gondongan) )
Atau parotitis atau Mumps adalah suatu penyakit menular dimana sesorang terinfeksi
oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis) di antara telinga
dan rahang sehingga menyebabkan .
Gejala :
Pada tahap awal (1-2 hari) penderita Gondong mengalami gejala: demam (suhu badan
38.5 40 derajat celcius), sakit kepala, nyeri otot, kehilangan nafsu makan, nyeri rahang
bagian belakang saat mengunyah dan adakalanya disertai kaku rahang (sulit membuka
mulut). Kadangkala disertai nyeri telinga yang hebat pada 24 jam pertama.
Tanda:

Pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah


Pembengkakan pada kelenjar air liur di bawah rahang (submandibula),
Kelenjar di bawah lidah (sublingual).
Terjadi edema dan eritematus pada orificium dari ductus
2. Kista ductus piroglosus

Kista duktus tiroglosus merupakan kista yang terbentuk dari duktus tiroglosus yang
menetap sepanjang alur penurunan kelenjar tiroid, yaitu dari foramen sekum sampai kelenjar
tiroid bagian superior di depan trakea. Kista ini merupakan 70% dari kasus kista yang ada di
leher. Kista ini biasanya terletak di garis median leher, dapat ditemukan di mana saja antara
pangkal lidah dan batas atas kelenjar tiroid.
Gejala dan tanda:
Adanya benjolan di garis tengah leher, dapat di atas atau di bawah tulang hioid.
Benjolan membesar dan tidak menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista.
Konsistensi massa teraba kistik, berbatas tegas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna
sama dengan kulit sekitarnya dan bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah. Diameter
kista berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar. Bila terinfeksi, benjolan akan terasa
nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan kulit di atasnya berwarna merah.
3. Kista dermoid
Kista ini adalah tumor sel germ, ada dua jenis yaitu Kista dermoid superficialis dan
profunda.Ada juga 3 lapisan yang biasa terserang kista ini : Ektoderm ( Keringan, kelenjar
apocrin, kelenjar sepasea), Mesoderm (Gigi, kartilago, dan struktur trakea) , Endoderm
( Membran mukosa dan saluran pencernaan).
Gejala dan tanda :

14

Adanya masa tumor


Gangguan miksi
Nyeri pada punggung
Nyeri pada perut

Terkadang ditemukan leukosit endhothelial pada dinding kista ini.


3.

Kanker nasofaring

Kanker nasofaring adalah jenis kanker yang tumbuh di rongga belakang hidung dan
belakang langit-langit rongga mulut. Penyebab kanker nasofaring belum diketahui dengan
pasti. Kanker nasofaring juga dikaitkan dengan adanya virus epstein bar.
Kanker nasofaring banyak dijumpai pada orang-orang ras mongoloid, yaitu penduduk
Cina bagian selatan, Hong Kong, Thailand, Malaysia dan Indonesia juga di daerah India. Ras
kulit putih jarang ditemui terkena kanker jenis ini. Selain itu kanker nasofaring juga
merupakan jenis kanker yang diturunkan secara genetik
Gejala dan Tanda Kanker Nasofaring
Sebuah benjolan tidak nyeri di leher ditemukan di hampir 75% dari kanker nasofaring
yang baru didiagnosa. Seorang dokter harus dicari jika terdapat gejala berikut berkembang
dan menetap: benjolan tidak nyeri di leher, lender hidung berlebihan atau penyumbatan atau
pendarahan, berkurangnya pendengaran atau telinga berdenging, atau nyeri wajah yang tidak
biasa atau mati rasa, penglihatan ganda atau sakit kepala. Karena kanker dapat menyebar ke
organ atau jaringan dalam tubuh lainnya, pada tahap akhir terdapat gejala-gejala dari tulang,
paru-paru atau hati.
4. limfadenitis tbc
Penyakit TBC merupakan penyakit yang utamanya menyerang paru paru, tapi bila
sistim imun kita kuat tuberculosa akan tertahan pada tonsil (amandel) dan dapat menyebar ke
daerah tubuh mana saja seperti, ginjal, tulang, usus dan berbagai macam organ tubuh lainnya.
Yang sering di serang oleh tuberculosa di tubuh selain paru paru adalah kelenjar getah
bening.
Gejala dan tanda:
Gejalanya memang lah tak terlampaui sanggup dirasakan oleh penderitanya. Tiba-tiba
benjolannya telah makin membesar saja. Kelenjar di lehar membengkak banhkan tersebar ke
sektor yang lain. hal itu berjalan lantaran adanya peradangan kepada kelenjar getah bening
akibat bakteri TBC itu. Badan sejak mulai agak lemah, tak kuat kecapekan. Apabila capek
kadang tiba-tiba sedikit demam & kelenjar leher juga ikut-ikutan panas
Berikut ini adalah gejala tbc kelenjar getah bening pada awal di menyerang, gejala
awalnya adalah sebagai berikut :
Nafsu makan hilang
15

Meriang atau demam dalam jangka waktu yang lama


Benjolan tiba tiba muncul di sekitar leher/ketikak/punggung/paha dan daerah tubuh
lainnya.
Batuk kronis
Benjolan bisa pecah kemudian keluar darah dan nanah.

5. Jelaskan komplikasi dan prognosis dari limfadenitis !


A Komplikasi
1 Pembentukan abses
Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi
bakteri. Jika bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi
infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan
dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh
dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah menelan
bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang
membentuk nanah, yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini,
maka jaringan di sekitarnya akan terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di
sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses; hal ini merupakan
mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu
abses pecah di dalam, maka infeksi bisa menyebar di dalam tubuh maupun
dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses.
2 Sepsis
Sepsis adalah kondisi medis serius dimana terjadinya peradangan yang di
sebabkan oleh infeksi atau. Sepsis adalah kondisi medis yang berpotensi
berbahaya atau mengancam nyawa, yang ditemukan dalam hubungan dengan
infeksi yang diketahui atau dicurigai.
3 Fistula
Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening,
padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Dapat pula
sudah terjadi perkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak seperti
abses tetapi tidak nyeri. Apabila abses ini pecah ke kulit, lukanya sulit sembuh
oleh karena keluar secara terus menerus sehingga seperti fistula. Fistula
merupakan penyakit yang erat hubungannya dengan immune system / daya tahan
tubuh setiap individual.
4 Selulitis (infeksi kulit)
Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di
bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh
getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke
seluruh tubuh.
B Prognosis
Prognosis untuk pemulihan adalah baik jika segera diobati dengan antibiotik.
Dalam kebanyakan kasus, infeksi dapat dikendalikan dalam tiga atau empat hari.
Namun, dalam beberapa kasus mungkin diperlukan waktu beberapa minggu atau
16

bulan untuk pembengkakan menghilang, panjang pemulihan tergantung pada


penyebab infeksi.
6. Jelaskan prosedur biopsi !
Prosedure biopsi
A Pengertian
Istilah biopsi berasal dari kata : bios artinya hidup dan opsis artinya
melihat, jadi biopsi adalah mengambil sepotong jaring-an yang masih dalam keadaan
hidup dan memeriksa secara mikroskopis.
B Persiapan
Pemilihan lokasi biopsi
Pemilihan daerah biopsi sangatlah penting karena kita mengharapkan dari sepotong
ja-ringan kulit kecil dari daerah yang dipilih dapat memberikan informasi.
C Prinsip pengambilan bahan biopsi
1 Hindari daerah trauma, jaring-an parut, infeksi sekunder dan daerah yang telah
berubah akibat pengobatan.
2 Lesi yang dipilih merupakan lesi yang telah berkembang sempurna.
3 Pengambilan beberapa bahan pemeriksaan dengan berma-cam stadium
perkembangan akan lebih membantu menaf-sirkan diagnosis.
4 Jaringan patologis diambil bersama jaringan normal yang berbatasan.
5 Bila lesi berupa vesikel atau bula maka lesi tersebut diang-kat seluruhnya.
D Persiapan alat
Alat-alat harus disterilkan, dipilih jarum suntik berukuran kecil (nomor 30), untuk
mengu-rangi rasa sakit . Alat-alat lainnya adalah pisau skalpel, gagang skalpel, kait
kulit, gunting, klem arteri.
E Anastesi
Lidokain 1% dapat dipakai dengan cara infiltrasi langsung atau pada daerah
sekitarnya. Jika daerah infiltrasinya sangat luas lebih baik digunakan larutan yang
diencerkan ( yaitu 0,25 0,50%).
7. Jelaskan prosedur kultur mikroorganisme !
Kultur mikrooganisme yaitu inokulasi yang merupakan suatu teknik pemindahan suatu
biakan tertentu dari medium yang lama ke medium yang baru dengan tujuan untuk
mendapatkan suatu biakan yang murni tanpa adanya kontaminasi dari mikroba yang lain yang
tidak diiinginkan.
Ada empat cara isolasi bakteri yaitu :
1
2
3
4

Pour plate atau shake culture


Streak Plate atau culture
Slant culture
Stab culture

Penjelasan :
17

Pour Plate
Beberapa ml suspensi bakteri dicampur dengan medium yang masih cair
(belum membeku) dengan demikian akan diperoleh piaraan adukan. Setelah inkubasi
pada suhu dan waktu tertentu, koloni akan tumbuh pada permukaan dan bagian bawah
agar.

Streak Plate atau culture


Ujung kawat inokulasi yang membawa bakteri digesekkan atau digoreskan
dengan bentuk zig-zag pada permukaan agar-agar dalam cawan petri sampai meliputi
seluruh permukaan.

Slant culture
18

Ujung kawat yang membawakan bakteri digesekkan pada permukaan agaragar miring dalam tabung reaksi. Dilakukan dengan cara menggoreskan secaa zig-zag
pada permukaan agar miring menggunakan jarum ose yang bagian atasnya
dilengkungkan.

Stab culture
Ujung kawat yang membawakan bakteri ditusukkan pada media padat (agaragar) dalam tabung reaksi, berbeda dengan slant culture permukaan agar-agar ini tidak
miring. Media agar setengah padat dalam tabung reaksi, digunakan untuk menguji
gerak bakteri secara makroskopis.

19

8. Jelaskan sirkulasi kelenjar limfe beserta anatomi dan histo dari sistem limfatik !
Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi mengalirkan limfa
atau getah bening di dalam tubuh. Sistem limfe merupakan bagian pelengkap dari sistem
imunitas dan berperan penting dalam pertahanan tubuh terhadap penyakit yang membawa
cairan dan protein yang hilang kembali ke darah.
Fungsinya yaitu :
Mengumpulkan dan mengembalikan cairan interstisial, termasuk protein plasma ke
darah, sehingga membantu mempertahankan keseimbanngan cairan (fluid balance).
Mempertahankan tubuh terhadap penyakit dengan memproduksi limfosit .
Menyerap lemak dari intestinum dan membawanya ke darah.
Sistem limfatik mengendalikan kualitas aliran cairan dengan cara menyaring melalui
nodus-nodus limfe sebelm mengembalikanya ke sirkulas

Gambaran anatomi dari sistem sirkulasi limfatik

20

Cairan interstitial keluar dari kapiler


Pembuluh limfe kecil
Pembuluh limfe besar
Pembuluh limfe Afferen
Limfe nodi
Pembuluh limfe Efferen
Truncus
Lymphaticus
Ductus Lymphaticus

Gambaran histologi dari sistem sirkulasi limfatik

21

9. Jelaskan apa itu antibiotik !


Antibiotik berasal dari bahasa yunani: Anti (lawan),Bios (hidup )
Antibiotik adalah Suatu zat kimia yang dihasilkan oleh bakteri ataupun jamur yang
berkhasiat obat apabila digunakan dalam dosis tertentu dan berkhasiat mematikan atau
menghambat pertumbuhan kuman dan toksisitasnya tidak berbahaya bagi manusia.
Faktor Yang Perlu Dipertimbangkan Dalam Penggunaan Antibiotika
Gambaran klinis adanya infeksi yang diderita
Faktor sensitivitas bakteri terhadap antibiotik
Fungsi ginjal dan hati pasien
Biaya pengobatan
Antibiotika Kombinasi diberikan apabila pasien :
Pengobatan infeksi campuran
Pengobatan pada infeksi berat yang belum jelas penyebabnya
Efek sinergis
Memperlambat resistensi
a

Penggolongan atas dasar mekanisme kerjanya


22

Zat bakterisida, pada dosis biasa berkhasiat mematikan kuman

Zat yang bekerja terhadap fase tumbuh, ex: penisilin dan sefalosporin, polopeptida
(polimiksin, basitrasin), rifampisin, asam nalidiksat dan kuinolon.
Zat yang bekerja trhadap fase istirahat, ex: aminoglikosida, nitrofurantoin, INH,
kotrimoksazol.
2

Zat bakteriostatik, pada dosis biasa terutama berkhasiat menghentikan pertumbuhan


dan perbanyakan kuman. Ex: sulfonamida, kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida,
linkomisin.
b Mekanisme Kerja

Obat antibiotika dapat melakukan aktivitasnya lewat beberapa mekanisme, terutama


dengan penghambatan sintesa materi terpenting dari bakteri, antara lain:
Dinding sel.
Sintesanya terganggu sehingga dinding menjadi kurang sempurna dan tidak tahan
terhadap tekanan osmotis dari plasma dengan akibat pecah
Ex: Kelompok penisilin dan sefalosporin.
Membran sel
Molekul lipoprotein dari membran plasma (di dalam dinding sel) dikacaukan
sintesanya hingga menjadi lebih permeabel. Hasilnya, zat-zat penting dari isi sel dapat
merembes keluar.
Ex: Polipeptida dan polyen (nistatin, amfoterisin) dan imidazol (mikonazol dan
ketokonazol).
Protein Sel.
Sintesanya terganggu, misalnya: kloramfenikol, tetrasiklin, aminoglikosida,
makrolida.
Asam-asam inti (DNA,RNA)
RNA : Rifampisin
DNA : asam nalidiksat dan kinolon, acyclovir.
Antagonis Saingan
Obat menyaingi zat-zat penting untuk metabolisme kuman, hingga pertukaran zatnya
terhenti.
Ex : Sulfonamida, trimetoprim, INH.
23

Prinsip penggunaan antibiotik

Penyebab Infeksi
Antibiotik digunakan untuk mengobati berbagai infeksi akibat kuman atau juga untuk
prevensi infeksi
Pemberian antibiotik yang paling ideal adalah berdasarkan hasil pemeriksaan
mikrobiologis dan uji kepekaan kuman.
Faktor Pasien
Antara lain fungsi ginjalnya, fungsi hati, riwayat alergi, daya tahan infeksi (saluran
imunologis), daya tahan terhadap obat, beratnya infeksi, usia, wanita hamil/menyusui.
Seleksi Obat Antimikroba - Dasar pertimbangan (ideal) :

Identifikasi & sensitivitas organisme,


Tempat infeksi,
Status pasien (umur, BB, keadaan patologis, kehamilan & laktasi),
Keamanan antibiotik,
Biaya.
d Klasifikasi Antibakteri
1

Gol. Penisilin

Gol. Aminoglikosida

24

Gol. Kloramfenikol

Gol. Kuinolon

Gol. Makrolid

25

Gol. Sefalosporin

Gol. Tetrasiklin

Jelaskan patologi anatomi dari limfadenitis !

Limfoma

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup systemlimfatik
dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu
pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainansumsum tulang.
Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara
lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain.

Limfoma Hodgkin

26

Penyakit Hodgkin adalah keganasan system limforetikuler dan jaringan pendukungnya ya


ng sering menyerang kelenjar getah bening dan disertai gambaranhistopatologi yang khas.
Ciri histopatologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed Steinberg atau variannya
yang disebut sel Hodgkin dan gambaran pleimorfik kelenjar getah bening.

Klasifikasi Limfoma Hodgkin


Limphocyte-predominan (LP)
Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari selsellimfosit yang dewasa, beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya didapatkan
pada anak muda. Prognosisnya baik.
Mixed cellularity (MC)
Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil,neutrofi
l, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed-Sternberg. Dan merupakan penyakit yang l
uas dan mengenai organ ekstranodul. Sering pula disertai gejalasistemik seperti
demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk
Lymphocyte-depletion (LD)
Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed-Sternberg
banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan
cenderungmerupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis
buruk.
Noduler-sclerosis (NS)
Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Seringdilapor
kan sel ReedSternberg yang atifik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada
wanita muda / remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.
Epidemiologi
Angka kejadian Penyakit Hodgkin yang berdasarkan populasi di Indonesia belumada.
Patologi

Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tungga


dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam system limfatik.
Etiologi
Perubahan genetic, disregulasi gen-gen factor pertumbuhan, virus dan
efek imunologis, semuanya dapat merupakan factor tumorigenik penyakit ini.
Patogenesis
Asalusul penyakit Hodgkin tidak diketahui. Pada masa lalu, diyakini bahwa penyakit
Hodgkin merupakan reaksi radang luar biasa (mungkin terhadap agen infeksi)yang
berperilaku seperti neoplasma.

Limfoma non Hodgkin

Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosityang dapat


berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel NK ("natural killer")
27

yang berada dalam sistem lirnfe; yang sangat heterogen, baiktipe histologis,
gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis.
Epidemiologi
Di indonesia, LNH menduduki peringat ke-2 kanker terbanyak
Etiologi

Agen infeksi

Paparan Lingkingan dan pekerjaan Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan
risiko tinggi adalah petemak sefta pekerja hutan
dan peftanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik

BAB VII
PENUTUP
Kesimpulan
Seorang wanita bernama Ny. Fitri 24 tahun mengeluh adanya benjolan di
leher. Dimana benjolan tersebut terletak di nodus cervicalis anterior sebesar biji
kacang tanah, terlihat tampak kemerahan dan setelah diraba benjolan tersebut terasa
hangat dengan konsistensi lunak serta merasa nyeri apabila disentuh dan tidak
terdapat adanya fluktuasi. Ditambah dengan wajahnya pucat , badannya sering kali
terasa demam, lemah dan selera makan hilang. Pada kasus ini untuk menegakkan
diagnosis tersebut diperlukan adanya anamnesis dan pemeriksaan fisik sangatlah
penting untuk menentukan apakah benjolan tersebut jinak atau ganas yaitu dengan
28

melihat lokasi, ukuran, konsistensi, nyeri atau tidak, warna, dan adanya gerakan atau
tidak. Dari data yang diperoleh, dapat dikatakan bahwa Ny. Fitri tersebut menderita
limfadenitis yaitu suatu peradangan pada kelenjar getah bening yang disebabkan oleh
adanya infeksi mikroorganisme. Untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebab
limfadenitis tersebut maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang seperti
biopsi dan kultur mikroorganisme. Penatalaksanaan yang sesuai untuk Ny. Fitri
tersebut adalah diberikan antibiotik sebelum hasil dari pemeriksaan biopsi keluar.
Saran
Dengan diterapkan system PBL di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Purwokerto, mahasiswa diharapkan dapat berfikir kritis yang efektif
dan efisien serta terus belajar dalam mencari ilmu pengetahuan agar terus
mendapatkan hal yang baru dan bermanfaat terutama dalam bidang kedokteran.

DAFTAR PUSTAKA

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi.7nd Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2007
Nafrialdi ; Setawati, A. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Departemen Farmakologi dan
Terapeutik Fakultas Kedokteran UI. Jakarta.
Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 31.2015.Jakarta:EGC)
Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok,
Kepala & Leher Edisi Ke-enam. Jakarta : FKUI
29

Reeves, C.J. et al (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika


\Muscari, Mary, E. (2005). Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC
tjay, Tan Hoan dan Kirana Rahardja. 2007. Obat-obat Penting Khasiat, Penggunaan dan Efekefek Sampingnya Edisi Keenam. Jakarta: Elex Media Komputindo.
Audrey Berman, Shirlee J., Barbara K., et al., 2009. Pengkajian Kesehatan Pada Orang
Dewasa
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGCDicpinigaitis (2009)
Haque, R. A., Chung, K. F., 2005. Cough: Meeting The Needs of A Growing Field, London.
Dicpinigaitis V. Peter. 2009. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Haque, R. A., Chung, K. F., 2005. Cough: Meeting The Needs of A Growing Field,
London.
Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.2005:570-579
Anonim, 2005. The Journal, Vol 76, International Federation Of Anti Leprosy Associations
Sweetman S C. 2005 Martindale: The Comple Drug Reference, 34th Edition. London:
Pharmaceutical Press
Price, A. Sylvia. Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2006
Katzung, G.Betram. 2001. Farmakologi dasar dan klinik , Edisi 8. Jakarta: Salemba Medika.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. FKUI. Jakarta
Brooks GF,Butel JS,Morse SA.Mikrobiologi kedokteran.Alih Bahasa. Mudihardi E,
Kuntaman,WasitoEB et al. Jakarta: Salemba Medika, 2005: 317-27
Widoyono. 2008. Penyakit Tropis Epidimiologi, Penularan, Pencegahan Dan
Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga.Menurut Raviglione (2010),

30

31