Anda di halaman 1dari 16

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS

KONSEP DASAR PENYAKIT


I.

DEFINISI

ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-anak
dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul
secara bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2002:153).
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan Akut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris Acute
Respiratory hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai berikut:
l. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh manusia
dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2. Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta
organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3. Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit
yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14 hari (Suryana,
2005:57).
4. Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan
nafas dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991; 1418).
Berikut ini adalah klasifikasi ISPA berdasarkan P2 ISPA :

PNEUMONIA : ditandai secara klinis oleh adanya


napas cepat.

PNEUMONIA BERAT : ditandai secara klinis oleh


adanya tarikan dinding dada ke dalam.

BUKAN PNEUMONIA : ditandai secara klinis oleh


batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan
dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.

II.

ANATOMI FISIOLOGI
Sistem pernafasan terdiri dari jalan nafas atas, jalan nafas bawah dan paru.
Setiap bagian sistem ini memainkan peran yang penting dalam proses
pernafasan, yaitu dimana oksigen dapat masuk ke aliran darah dan karbon
dioksida dilepaskan.
Jalan Nafas Atas
Jalan nafas atas merupakan suatu saluran terbuka yang memungkinkan udara
atmosfer masuk melalui hidung, mulut, dan bronkus hingga ke alveoli. Jalan
nafas atas terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, laring, trakea. Udara yang
masuk dari rongga hidung akan mengalami proses penghangatan, pelembaban
dan penyaringan dari segala kotoran. Setelah rongga hidung dapat dijumpai
daerah faring, mulai dari bagian belakang palatum mole sampai ujung bagian
atas esofagus.

Faring terdiri atas tiga bagian, yaitu:


1.

Naso faring (bagian atas) di belakang hidung.

2.

Orofaring (bagian tengah) dapat dilihat saat membuka mulut.

3.

Hipofaring (bagian akhir), sebelum menjadi laring.


Di bawah faring terdapat esofagus dan laring yang merupakan permulaan
jalan nafas bawah. Di dalam laring terdapat pita suara dan otot-otot yang
dapat membuatnya bekerja, serta terdiri dari tulang rawan yang kuat. Pita
suara merupakan suatu lipatan jaringan yang mendekat di garis tengah.
Tepat diatas laring, terdapat struktur yang berbentuk daun yang disebut
epiglotis. Epiglotis berfungsi sebagai pintu gerbang yang akan mengantarkan
udara yang

menuju

trakea,

sedangkan

benda padat

dan

cair akan

dihantarkan menuju esofagus. Dibawah laring, jalan nafas akan menjadi


trakea yang terdiri dari cincin-cincin tulang rawan.
Jalan Nafas Bagian Bawah
Terdiri dari bronkus dan percabangannya serta paru-paru. Pada saat inspirasi
udara masuk melalui jalan nafas atas menuju jalan nafas bawah sebelum
mencapai paru-paru. Trakea terbagi menjadi dua cabang, yaitu bronkus
utama kanan dan bronkus utama kiri. Masing-masing bronkus utama terbagi

lagi menjadi beberapa bronkus primer dan kemudian terbagi lagi menjadi
bronkiolus.
Fisiologi Sistem Pernafasan
Ketika udara atmosfer mencapai alveoli, oksigen akan bergerak dari alveoli
melintasi membran alveolar kapiler dan menuju sel darah merah. Sistem
sirkulasi kemudian akan membawa oksigen yang telah berikatan dengan sel
darah merah menuju jaringan tubuh, dimana oksigen akan digunakan sebagai
bahan bakar dalam proses metabolisme.
Pertukaran oksigen dan karbon dioksida pada membran alveolar kapiler
dikenal dengan istilah difusi pulmonal. Setelah proses pertukaran gas selesai
(kadar karbondioksida yang rendah) akan menuju sisi kiri jantung, dan akan
dipompakan ke seluruh sel dalam tubuh.
Saat mencapai jaringan, sel darah merah yang teroksigenasi ini akan
melepaskan ikatannya dengan oksigen dan oksigen tersebut digunakan untuk
bahan bakar metabolisme. Juga karbondioksida akan masuk sel darah merah.
Sel darah merah yang rendah oksigen dan tinggi karbondioksida akan menuju
sisi kanan jantung untuk kemudian dipompakan ke paru-paru.
Hal yang sangat penting dalam proses ini adalah bahwa alveoli harus terus
menerus mengalami pengisian dengan udara segar yang mengandung
oksigen dalam jumlah yang cukup.
Proses pernafasan sendiri ada dua yaitu inspirasi (menghirup) dan ekspirasi
(mengeluarkan nafas).
Inspirasi dilakukan oleh dua jenis otot:
1. Otot interkostal, antara iga-iga. Pernafasan ini dikenal sebagai pernafasan
torakal. Otot dipersarafi oleh nervus interkostalis (torakall 1 12)
2. Otot diafragma, bila berkontraksi diafragma akan menurun. Hal ini dikenal
sebagai pernafasan abdominal, dan persarafan melalui nerfus frenikus
yang berasal dari cervikal 3-4-5.
Pusat pernafasan ada di batang otak, yang mendapat rangsangan melalui
baro reseptor yang terdapat di aorta dan arteri karotis. Melalui nervus
frenikus dan nervus interkostalis akan menjadi pernafasan abdomino-torakal
(pada bayi disebut torako-abdominal).

Dalam keadaan normal volume udara yang kita hirup saat bernafas dikenal
sebagai tidal volume. Bila membutuhkan oksigen lebih banyak maka akan
dilakukan penambahan volume pernafasan melalui pemakaian otot-otot
pernafasan tambahan.
Jika tidal volume adalah 7 cc/kg Berat Badan, maka pada penderita dengan
berat 70 kg, tidal volumenya 500 cc. Dengan frekuensi nafas 14 kali / menit,
maka volume permenit 500 14 = 7000 cc / menit.
Bila pernafasan lebih dari 40 kali / menit, maka penderita harus dianggap
mengalami hipoventilasi (nafas dangkal). Baik frekuensi nafas maupun
kedalaman nafas harus dipertimbangkan saat mengevaluasi pernafasan.
Kesalahan yang sering terjadi adalah anggapan bahwa penderita dengan
frekuensi nafas yang cepat berarti mengalami hiperventilasi.

III.

ETIOLOGI
Etiologi

ISPA

lebih

dari

300

jenis

bakteri,

virus,

dan

jamur.

Bakteri

penyebabnya antara lain dari genus streptokokus, stafilokokus, pnemokokus,


hemofilus, bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain
golongan

mikovirus,

adenovirus,

koronavirus,

pikornavirus,

mikoplasma,

herpesvirus. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA
diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di
udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas
yaitu tenggorokan dan hidung. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang
anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum
sempurna. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko
serangan ISPA. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap
kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi
kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.

IV.

PATOFISIOLOGI

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 3 tahap yaitu :

Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan


reaksi apa-apa

Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
rendah.

Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala


demam dan batuk. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat
sembuh

sempurna,

sembuh

dengan

atelektasis,menjadi

kronos

dan

meninggal akibat pneumonia. Saluran pernafasan selama hidup selalu


terpapar dengan dunia luar sehingga untuk mengatasinya dibutuhkan suatu
sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan saluran pernafasan
tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat
tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat
yaitu keutuhan epitel mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan
antibodi.
Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel
mukosanya telah rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal
yang dapat mengganggu keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah
asap rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam pencemaran udara),
sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau
lebih).

PATHWAY
Bakteri, virus, jamur
Terhirup masuk ke salirna pernafasan
Menempel pada hidung, faring, larink, bronkus
B1

B5

Menginvasi sel
imun

Peradangan

Menyebar ke

Aktivasi sistem

Parenchim paru
Respon pertahanan sel
regional

Sekret

Produksi mukus

Limpadenopati
Terjadi konsolidasi
dan pengisian
rongga paru

Merusak
Epitel

makanan
Kongesti hidung

oleh eksudat
Akumulasi

Kesulitan bernafas
( dispagia)
Bersihan jalan
dari
nafas tidak efektif

Nyeri menelan
jar efektif paru

sekret
dan membran
alveolar kapiler

Bronchus
menyempit

Maserasi mukosa hidung

Suplai O2

Bersihan jl nfs
tdk efektif
Rentan terhadap infeksi sekunder

Ggn pertukaran gas

Resiko infeksi

Menginvasi sel
Sel mengirimkan sinyal
Aktivasi sistem imun
Melepas mediator inflamasi
Mengeluarkan IL 1, IL-6
Set point
Demam
Hipertermi

Resiko nutrisi kurang

kebutuhan
Sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas

ulcerasi membran mukosa

B3

Menyumbat

Vasodilatasi area yg terinfeksi


Rubor, kalor
Edema mukosa
Blokade ostium sinus
Retensi mukus
Rasa penuh dan kongesti
Nyeri

V. MANIFESTASI KLINK
A. Batuk, pilek dengan nafas cepat atau sesak nafasPada umur kurang dari 2
bulan,

nafas

cepat

dimanifestasikan
hidungdengan

lebih

dalam

dari

bentuk

sekret yang

encer

60

adanya
sampai

mnt.Penyakit

ini

biasanya

demam,

adanya

obstruksi

dengan

membuntu

saluran

pernafasan, bayi menjadi gelisahdan susah atau bahkan sama sekali tidak
mau minum
B. Demam.Pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul
jika anak sudah mencaapaiusia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali
demam muncul sebagai tanda pertama terjadinyainfeksi. Suhu tubuh bisa
mencapai 39,5OC-40,5OC.
C. Meningismus.
Adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya
terjadi

selama

periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyer
i pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
D. Anorexia.Biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan
menjadi susah minum dan bhkantidak mau minum.
E. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi
tersebutmengalami sakit.
F. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran
pernafasan akibatinfeksi virus.
G. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya
lymphadenitismesenteric.
H. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan
I.

lebih mudah tersumbatoleh karena banyaknya sekret.


Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan,
mungkin tanda inimerupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran

J.

pernafasan.
Suara nafas,

biasa

terdapat

terdapatnya suara pernafasan.

wheezing,

stridor,

crackless,

dan

tidak

VI.

KOMPLIKASI
1. Infeksi pada telinga bagian tengah (Otitis media)
2. Infeksi saluran pernafasan bagian bawah
3. Timbulnya kantung bernanah di sekitar amandel
4. Epiglotitis (peradangan pada bagian atas trachea)
5. Peradangan selaput otak (meningitis)
6. Bila menjalar keginjal akan
A.
Menyebabkan infeksi ginjal.
B.
Bila mengenai jantung menye-babkan infeksi pada otot jantung.
C.
Bila mengenai otak menyebabkan radang selaput otak.
D.
Bila mengenai telinga menyebabkan infeksi pada telinga.
VII.

PROGNOSIS
Pada dasarnya, prognosis ISPA adalah baik apabila tidak terjadi komplikasi yang berat. Hal ini
juga didukung oleh sifat penyakit ini sendiri, yaitu self limiting disease sehingga tidak
memerlukan tindakan pengobatan yang rumit.
Penyakit yang tanpa komplikasi berlangsung 1-7 hari. Kematian terbanyak oleh karena infeksi
bakteri sekunder. Bila panas menetap lebih dari 4 hari dan leukosit > 10.000/ul, biasanya
didapatkan infeksi bakteri sekunder.

VIII.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis ISPA oleh karena virus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan


laboratorium terhadap jasad renik itu sendiri. Pemeriksaan yang dilakukan
adalah
1. Biakan virus
2. Serologis
3. Diagnostik virus secara langsung.
Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena bakteri dilakukan dengan pemeriksaan
sputum, biakan darah, biakan cairan pleura.
IX.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan :
1. Suportif : meningkatkan daya tahan tubuh berupa Nutrisi yang
adekuat,pemberian multivitamin dll.
2. Antibiotik :
a. Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab
b. Utama ditujukan pada S.pneumonia,H.Influensa dan S.Aureus
c. Menurut WHO : Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol, Amoksisillin,
Ampisillin, Penisillin Prokain,Pnemonia berat : Benzil penicillin,
klorampenikol, kloksasilin, gentamisin.
d. Antibiotik baru lain : Sefalosforin,quinolon dll.

X. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
2. Immunisasi.
3. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
4. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
5. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
6. Meningkatkan makanan bergizi
7. Bila demam beri kompres dan banyak minum
8. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
9. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
10.Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan:
a. Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)
b. Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)
c. Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti
yang dialaminya sekarang)

d. Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah


mengalami sakit seperti penyakit klien)
e. Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)
2. Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan
Inspeksi
a. Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
b. Tonsil tampak kemerahan dan edema
c. Tampak batuk tidak produktif
d. Tidak ada jaringan parut pada leher
e. Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung.
f. Pola, cepat (tachynea) atau normal.
g. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat
kita amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
h. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan
i.

adanya bersin.
Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman
pernafasan.

Palpasi
a. Adanya demam
b. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan
pada nodus limfe servikalis
c. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
Perkusi
a. Suara paru normal (resonance)
Auskultasi
a. Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru
Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga
didapati adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi
dari sputum.
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
Sekresi tertahan
Banyaknya mukus
Sekresi bronkus

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan


Keperawatan selama
..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan

Pastikan kebutuhan oral / tracheal


suctioning.
Berikan O2 l/mnt,
metode
Anjurkan pasien untuk istirahat

DS:
Dispneu
.............................................
.............................................

DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas
.............................................
.............................................

Gangguan Pertukaran gas


Berhubungan dengan :
perubahan membrane kapiler
alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
.................................................
.................................................

DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan

dengan kriteria hasil


Mendemonstrasik
an batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih,tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafas
an dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Mampu mengiden tifikasikan dan
mencegah faktor penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
...........Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara kebersih an paru paru
dan bebas dari tanda-tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasi kan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum
.mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal

dan napas dalam


Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,Inhalasi
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur

sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
.................................................
.................................................

Hipertermia
Berhubungan dengan :
Invasi sel oleh bakteri
..........................................
..........................................

DO/DS:
Kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
Serangan atau konvulsi (kejang)
Kulit kemerahan
Pertambahan RR
Takikardi
Kulit teraba panas/ hangat
..........................................
..........................................

Nyeri akut berhubungan


dengan:
Agen injuri (blokade ostium
sinus ),
..........................................
..........................................

Status neurologis
dalam batas normal

Monitor pola nafas : bradipena,


takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya
membrane mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
iramadan denyut jantung

Setelah dilakukan
tindakankeperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kriteria hasil:

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:
..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,kelembaban membran
mukosa)

Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama ...........Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:

Lakukan pengkajian nyeri secara


komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari

DS:
Laporan secara verbal
..........................................
..........................................
DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir,penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada,iritabel, nafas panjang/
berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
..........................................
..........................................
Resiko nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis ( dispagia )
DS:
Nyeri abdomen

Mampu mengontrol nyeri (tahu


penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan mengguna kan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan ,pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: .................
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan
Selama................nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB
dan guladarah

Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
.....................................................
.....................................................

Monitor lingkungan selama


makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval

DO:
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
.....................................................
.....................................................

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
Pertahan primer tidak adekuat
(ulcerasi membran mukosa)
..........................................
..........................................

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama... pasien
tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbul nya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

Pertahankan teknik aseptif


Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam