GOUT ARTHRITIS KRONIS

BERTOFUS

Fajrullah Latama
C11111816

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. H
Umur
: 37 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir :
Alamat
: Jl Bontotenne, Malino
Pekerjaan
: Guru SD
Agama
: Islam
Suku
: Makassar
No. RM
: 124349

ANAMNESIS
Keluhan utama :Nyeri pada punggung kaki kiri
Anamnesis terpimpin:

Dialami

sejak 3 hari yang lalu saat dirawat di rumah sakit,

dirasakan tiba-tiba pada pagi hari. Awalnya nyeri pada kaki
kanan, Namun sekarang yang nyeri pada kaki kiri. Pasien tidak
dapat berjalan. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada
persendian jari-jari tangan disertai benjolan. Pasien memiliki
riwayat nyeri berulang pada jempol kaki pada pagi hari dan
didiagnosis asam urat sejak 7 tahun yang lalu. Pasien rutin
minum obat allopurinol namun tidak teratur. Terakhir minum
sekitar 5 bulan yang lalu Riwayat operasi tofektomi pada kaki
kanan. Riwayat sering minum alkohol pada saat pasien belum
menikah pada tahun 2005. Riwayat keluarga ada, yaitu ayah
pasien juga didiagnosis asam urat sejak 2 tahun yang lalu.

 Sekarang

pasien tidak demam, tapi ada riwayat

demam selama dirawat di RS. Mual saat ini tidak,
tetapi ada riwayat mual sebelum masuk rumah sakit,
tidak muntah, tidak batuk, tidak sesak.
BAK saat ini normal, namun ada riwayat BAK darah
dan berpasir. Riwayat operasi batu buli-buli. Ada
riwayat BAB hitam. Riwayat pasien mengonsumi obat
anti nyeri dan jamu gentong mas.

Keadaan Umum
Sakit sedang /Normoweight/ compos mentis

BB : 55 KG
TB : 165 cm
IMT
: 33,3 kg/m2

Pemeriksaan Fisik
Tanda

Vital:

Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Pernapasan
: 24 x/menit
Suhu (Axilla)
: 36,5 C
VAS
: 2/10

Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah rontok

Telinga: Ada tofus pada kedua telinga
Mata

Anemis: Ada
Ikterus : tidak ada

Mulut: Stomatitis tidak ada

Leher

Pembesaran Kelenjar getah bening (-)

Deviasi trakea (-)

Thoraks

I : simetris kiri kanan saat inspirasi dan ekspirasi

P : nyeri tekan tidak ada,
P : Sonor kiri dan kanan, batas paru hepar ICS 5, batas paru belakang
kanan setinggi v. thorakal XI
A : Bunyi Pernapasan Vesiculer, ada Rhonki tidak adawheezing tidak
ada

Jantung

I : ictus cordis tidak nampak

P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, Batas bawah ICS 5, Batas kanan linea
parasternal kanan, batas kiri linea midklavikula kiri
A : bunyi jantung S1 S2 regular, murmur, bising tidak ada

Abdomen

I : Datar, ikut gerakan nafas

A : Peristaltik usus kesan normal
P : Nyeri tekan tdk ada Hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, massa
tidak teraba
P : Tympani

Ekstremitas: Multiple tofus, nyeri tekan (-)

STATUS REUMATOLOGI
G: Pasien tidak dapat berjalan
A:

Manus

dextra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba hangat ROM

terbatas
Manus Sinistra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba hangat, ROM
terbatas

L:

Femur

dextra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba biasa

Femur sinistra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba biasa
Genu dextra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba biasa, krepitasi
teraba
Genu sinistra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba biasa, krepitasi
teraba
Dorsum pedis dextra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba hangat,
ROM terbatas
Dorsum pedis sinistra: Multiple tofus, nyeri tekan (-), teraba hangat,
ROM terbatas

S: Normal

HASIL LAB DARAH RUTIN (21/3/2016)

Darah rutin Hasil

Satuan

Nilai rujukan

WBC

10.730

10^3/UL

4,00-10,00

RBC

3.910.000

10^6/UL

4,00-6,00

HGB

9,5

g/dL

12,0-16,0

MCV

80,8

fL

80,0-97,0

MCH

24,4

Pg

26,35-33,5

MCHC

30,2

g/dL

31,5-35,0

PLT

397.000

10^3/UL

150-400

NEUTROFIL

80

52,o-75,0

LYMPHOCY
TE

13

20,0-4o,0

MONOCYTE

2,00-8,00

GDS : 131mg/dL
Asam urat
: 12,9 mg/dL
Fungsi Hati

SGOT

: 23 U/L
SGPT : 18 U/L

Fungsi Ginjal
Ureum

: 15 mg/dL
Kreatinin : 0,9 mg/dL

DAFTAR MASALAH

Gout Arthritis
bertofus

kronik

Nyeri pada punggung

kaki kiri
Riwayat nyeri berulang
pada jempol kaki kanan
pada dagi hari
Riwayat asam urat sejak
7 tahun yang lalu dan
rutin
meminum
allopurinol
Riwayat minum alkohol
Terdapat multiple tofus
As. Urat: 12,9 mg/dL

Diet

Penatalaksanaan:

rendah purin
Paracetamol 1gr / 8
jam/ oral
Kolkisin 0,5 mg / 6
jam / oral
Allopurinol 300 mg /
24 jam / oral
Plan: Urinalisis, USG
Abdomen, Asam urat
urin 24 jam, Foto
pedis AP / Lateral

DAFTAR MASALAH

Gastropati obat:
Riwayat

BAB hitam
Riwayat mengonsumsi
obat anti nyeri dan
jamu gentong mas
Konjungtiva anemis

Omeprazole

jam / oral

Planning:

40 mg / 24

Plan: UGIE

DAFTAR MASALAH

Febris e.c. Infeksi

sekunder
Multiple

tofus
Ada riwayat demam
selama dirawat di
rumah sakit
WBC: 10.730

Paracetamol

Penatalaksanaan

1 gr / 8

jam / oral
Ceftriaxone 2 gr / 24
jam / intravena

DAFTAR MASALAH

Anemia normositik
normokrom
Konjungtiva

anemis
Hb: 9,5 mg/dL

Observasi
Planning:

Penatalaksanaan:

Periksa Fe,
Ferritin, TIBC, ADT

TERIMA KASIH