Anda di halaman 1dari 12

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :


dr. Octiara Gisca Amilia
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Sei Dareh
Topik :
Hematemesis melena ec gastritis erosif
Tanggal (kasus) :
7 Desember 2015
Nama Pasien :
Ny. I
No. RM :
Tanggal Presentasi :
22 -12- 2015
Pendamping : dr. Sujito
Tempat Presentasi :
Aula RSUD Sei Dareh
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Tujuan :
Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien hemel
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Membahas :
Data
Nama : Ny.I
Pasien :

E-mail

Pos

No. Registrasi : XX XX XX
Telp : -

Terdaftar sejak : -

DESKRIPSI :
Pasien datang ke IGD RSUD Sei Dareh Tanggal 7 Desember 2015 dengan keluhan utama
muntah darah sejak 4 hari SMRS. Muntah darah tiga kali, yang pertama 4 hari SMRS dengan
volume + 200 cc. Muntah yang kedua pagi hari SMRS + 500 cc. Muntah yang ketiga sore saat
masuk RS, dengan volume + 100 cc. Warna muntah hitam. Selain itu pasien juga ada BAB hitam
lengket seperti agar-agar dengan bau busuk satu kali, 4 hari SMRS, dengan volume + 250 cc.
Sejak 2 hari SMRS, pasien merasa demam yang naik turun, tetapi pasien tidak mengukur berapa
suhunya.
Selama setahun terakhir ini, pasien sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual,
kembung dan perut terasa cepat penuh kalau lagi makan. Pasien juga sering merasakan nafasnya
asam dan pahit. Pola waktu makan pasien sering tidak sehat, rata-rata sehari-hari makan pagi jam
7, makan siang jam 12, dan makan malam jam 9 malam hari. Pasien juga suka mengkonsumsi
obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit sejak + 2 bulan yang lalu. Sering makan

makanan asin. Riwayat suka minum alkohol disangkal pasien. Riwayat pernah sakit kuning
disangkal pasien. Riwayat transfusi belum pernah.
1. Riwayat Pengobatan :
mengkonsumsi obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit sejak + 2 bulan yang
lalu
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Gastritis (+)
Alergi (-)
Hipertensi (-)
Asma (-)
Diabetes Melitus (-)
Hepatitis (-)
3. Riwayat Keluarga :
Penyakit Jantung (-), Tekanan darah tinggi (+)
4. Riwayat Pekerjaan :
Ibu rumah tangga

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
-

Pasien perempuan, 31 tahun


muntah darah sejak 4 hari SMRS.
BAB hitam lengket seperti agar-agar dengan bau busuk satu kali, 4 hari SMRS
2 hari SMRS, pasien merasa demam yang naik turun
1 hari SMRS, pasien merasakan kaki kiri bawah gatal-gatal
pasien sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual, kembung dan perut terasa

cepat penuh setahun terakhir ini


mengkonsumsi obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit sejak + 2
bulan yang lalu.

2. Objektif :
PF/ :
Keadaan Umum

: Sakit Berat

Kesadaran

: Somnolen

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 80/60 mmHg

Nadi

: 92 x/menit (isi lemah)

Suhu

: 36,8 C (diukur di axila)

Pernafasan

: 24 x/menit

Status gizi
TB

:170 cm

BB

: 65 kg

IMT

: 22,5

Status Generalis
Kepala

: normocephali, wajah pucat

Rambut

: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah

: tidak terdapat adanya spider naevi

Mata

: conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor


RCL +/+, RCTL +/+

Telinga

: normotia, membrane timpani intact, sekret (-)

Hidung

: septum deviasi (-), mukosa tidak hiperemis

Mulut
Bibir

: kering (-), sianosis (-)

Lidah

: tidak kotor

Gigi

: caries (-)

Tenggorokan
Tonsil

: T1 T1 tenang

Faring

: tidak hiperemis

Leher

: trakea lurus di tengah, tiroid tidak teraba membesar.

KGB

: tidak teraba pembesaran KGB retroaurikularis,


Submandibularis, submentalis, colli anterior, colli posterior
Supraclavicularis maupun axillaris.

Thorax
Cor

:
: Inspeksi

: Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi

: Tidak teraba ictus cordis

Perkusi

: Batas atas

: ICS III

Batas kanan : ICS III, IV, V garis parasternal kanan


Batas kiri

: ICS V 3 cm lateral dari garis


Midklavikularis kiri.

Auskultasi
Pulmo : Inspeksi

: S1, S2 reguler, murmur (+), gallop (-)


: simetris baik saat statis maupun dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor
Batas paru-hepar

: ICS V garis midklavikularis kanan

Batas paru lambung: ICS VI garis axillaries anterior kiri


Auskultasi
Abdomen

: Suara nafas vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/: Smiling umbilicus (-), Venektasi (-), Supel,
Defans Muskuler (-), NT epigastrium (+),
Shifting dullness (-), BU (+) normal

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ekstremitas

: Akral dingin (+), eritema palmaris (-), pitting oedema (-)


pada kaki kanan dan kaki kiri, petechie (-),

Pemeriksaan laboratorium
7 Desember 2015
Hb

: 5,2 g/dl

Ht

: 16 %

Leukosit

: 10500/l

Trombosit

: 280000/l

GDS

: 105

SGOT

: 123

SGPT

: 18

Ureum

: 68

Creatinine

: 1,1

Anjuran permeriksaan

: Pemeriksaan endoskopi,

3. Assesment (penalaran klinis) :


Hematemesis adalah muntah darah berwama hitam yang berasal dan saluran cerna bagian
atas
Melena adalah buang air besar (BAB) berwarna hitam ter yang berasal dan saluran cerna
bagian atas.
Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal)
ligamentum Treitz, mulai dan jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.

Pada pemeriksaan biasanya didapatkan Muntah dan BAB darah wama hitam dengan sindrom
dispepsia, bila ada riwayat makan obat OAlNS, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan
erosi/ulkus peptikum, riwayat sakit kuning/hepatitis.
Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan kesadaran
(prekoma / koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik
Penatalaksanaan Hematemesis Melena
Setiap penderita dengan perdarahan saluran cerna bagain atas ( SCBA ) dalam
penatalaksanaan hematemesis melena ada 2 tindakan yaitu tindakan umum dan khusus.
Tindakan

umum

bertujuan

penyebab perdarahannya.

untuk

memperbaiki

keadaan

umum

pasien,

Tindakan khusus, biasanya baru dikerjakan setelah

apapun
diagnosis

penyebab perdarahan sudah dapat dipastikan.


Tindakan Umum
1. Infus dan transfusi darah
Tindakan pertama yang dilakukan adalali resusitasi, untuk memulihkan keadaan
penderita akibat kehilangan cairan atau syok. Yaitu cairan infus dekstrose 5%
atau Ringer laktat atau NACL O,9% dan transfusi Whole Blood atau Packed Red Cell
2. Psikoterapi

3.

4.

Sebagai

akibat

perdarahan

yang

banyak,

menjadi

gelisah. Maka diperlukan psikoterapi.

dapat

membuat

penderita

Istirahat mutlak
Istirahat

mutlak

setelah

perdarahan berhenti.

Diet

sangat

dianjurkan,

sekurang

kurangnya

selama

hari

Dianjurkan puasa jika perdarahan belum berhenti. Dan penderita mendapat nutrisi secara
parenteral total sampai perdarahan berhenti. Jika perdarahan berhenti, diet biasa dimulai
dengan diet cair HI/LI. Selanjutnya secara bertahap diet beralih ke makanan padat
5.

Pemasangan Nasogastric Tube, kemudian dilakukan lavage


Lambung dengan air es yang dimasukkan, di tunggu 5 menit, dan dikeluarkan.
Ini dilakukan berulang-ulang sampai cairan lambung jemih. Tindakan ini biasa diulang
1-2 jam kemudian jika masih ada perdarahan.

6.

Medikamentosa
Antasida cair, untuk menetralkan asam lambung.
Injeksi Simetidin atau injeksi Ranitidine, yaitu antagonis reseptor H2 untuk mengurangi
sekresi asam lambung. Injeksi Traneksamic acid, jika ada peningkatan aktifitas
fibrinolisin. Injeksi Vitamin K, jika ada tanda-tanda Sirosis hati. Sterilisasi usus dengan
Laktulosa oral serta Clisma tinggi, jika ada tanda-tanda sirosis hati, ditambahkan
Neomycin atau Kanamycin.

Tindakan Khusus
Tindakan khusus ini ditujukan pada penyebab perdarahan yang dapat dibagi atas dua
penyebab, yaitu karena pecahnya varises esofagus dan bukan karena varises.
Pengobatan perdarahan SCBA non varises :
1. Injeksi Simetidin 200mg/8jam atau injeksi Ranitidin 50mg/8jam. Jika perdarahan sudah
berhenti dapat diberikan per oral.
2. Antasida, dapat diberikan bila perdarahan sudah berhenti.
3. Selain obat-obat di atas, untuk mengurangi rasa sakit atau pedih dapat diberikan
golongan anti kolinergik.

obat

Bila tata cara tersebut setelah 72 jam pengobatan konservatif tidak berhasil, dan perdarahan
masih tetap berlangsung, maka ini indikasi untuk dilakukan pembedahan.
Endoskopi
Endoskopi pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan Endoskopi yang
dikerjakan secara dini banyak membantu untuk mengetahui secara tepat sumber perdarahan,
baik yang berasal dari esophagus, lambung, maupun duodenum. Demikian pula dengan
pemeriksaan endoskopi, kita dapat menentukan factor-faktor prognostic yang dapat
mempengaruhi perjalanan penyakit, baik pada perdarahan akibat tukak ini dengan cara
endoskopik (endoscopic hemostasis).

4. Plan :
Diagnosis :
1. Pre shock hipovolemia
2. Hematemesis melena ec susp gastritis erosiva
3. Anemia
Pengobatan :
IVFD RL guyur 2 kolf, selanjutnya IVFD RL 20 tetes/menit
Transfusi PRC 2 kolf (pre dexametason 1 amp)
Asam traneksamat amp/ 8 jam
Puasa sampai 8 jam bebas muntah darah
NGT
Cefotaxime 1gr/ 8jam
Ranitidin 1amp/ 12 jam
Pantoprazol 1amp/ 12 jam

ANALISA KASUS
Diagnosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan kesesuaian simptom-simptom
dari anamnesis, tanda-tanda klinis yang ditemukan ketika pemeriksaan fisik, serta hasil
pemeriksaan laboratorium.
Dari anamnesis didapatkan gejala yang dikeluhkan oleh pasien antara lain :

Muntah darah sejak 4 hari SMRS

BAB hitam 1 kali 4 hari SMRS

Demam naik turun sejak 2 hari SMRS

Sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual, kembung dan perut terasa
cepat penuh sejak setahun terakhir

Gejala tersebut tidak khas, tetapi menurut tinjauan pustaka dapat mengarah
kepada gastritis. Selain gejala, dari anamnesis juga didapatkan faktor-faktor resiko yang
mengarah kepada gastritis. Faktor-faktor itu antara lain : Pola waktu makan pasien yang
tidak teratur, suka mengkonsumsi obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil :
Keadaan Umum

: Sakit Berat

Kesadaran

: Somnolen

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 80/60 mmHg

Nadi

: 92 x/menit (isi lemah)

Suhu

: 36,8 C

Pernafasan

: 24 x/menit

Mata

: Conjunctiva anemis +/+

Thorax

: c/ murmur (+)
p/ dbn

Abdomen

: NT epigastrium (+)

Ekstremitas

: Akral dingin
lesi bulat dan lonjong berbatas tegas yang eritema pada
kaki kiri (+)

Dari hasil pemeriksaan fisik ini dapat disimpulkan:


1. Tekanan darah pasien 80/60 mmHg pasien mungkin berada dalam kondisi pre
shock karena hipovolemi berat.
2. Nadi pasien cepat dan lemah, ini juga sesuai dengan kondisi pre shock
hipovolemi.
3. Pada mata terdapat kelainan berupa conjunctiva anemis. Hal ini mungkin dapat
disebabkan oleh hematemesis dan melena yang dialami pasien.
4. Pada jantung didapatkan murmur (+). Hal ini mungkin dikarenakan anemia yang
dialami pasien sehingga timbul murmur fisiologis
5. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium
6. Pada ekstremitas didapatkan akral dingin, hal ini mugkin dikarenakan kondisi pre
shock.
.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :
Hb

: 5,2 g/dl

Ht

: 16 %

Leukosit

: 10500/l dengan hitung jenis 0/1/2/66/27/4

Trombosit

: 280000/l

GDS

: 105

SGOT

: 123

SGPT

: 18

Ureum

: 68

Creatinine

: 1,1

Dari pemeriksaan lab ini dapat diketahui nilai Hb yang menunjukkan keadaan anemia
berat karena hematemesis melena yang dialami pasien. Selain itu juga dapat dilihat nilai
ureum yang meningkat, hal ini dikarenakan hipovolemi dan dehidrasi yang dialami
pasien sehingga beban ginjal bertambah besar, dan mengakibatkan ureum meningkat.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab, ditarik kesimpulan bahwa
pasien sedang mengalami pre shock hipovolemi karena hematemesis melena dengan
penyebab gastritis erosiva, dengan komplikasi anemia.
Penatalaksanaan yang diberikan sudah sesuai dengan tinjauan pustaka.

Pada hari ini tanggal 22 Desember 2015 telah dipresentasikan portofolio oleh :
Nama peserta : dr. Octiara Gisca Amilia
Dengan judul : Hematemesis melena ec susp Gastritis Erosif
Nama pendamping

: dr. Sujito

Nama Wahana : RSUD Sungai dareh


NO
1
2
3
4
5
6

Nama Peserta

Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
Berita acara ini disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Sungai Dareh , 22 Desember 2015


Pembimbing

dr.Sujito )