Anda di halaman 1dari 5

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. H


Dx. Medis
: Fraktur Clavikula dextra + Femur 1/3 proximal + luka lecet
Ruang Rawat : Ruang bedah ortopedi lontara 2 lantai 1 RSUP Wahidin
Tgl
21/4/05

No.Diagnosa
Keperawatan
Dx. 1

S OAP
Jam 10.00
S:
- Klien masih mengeluh nyeri dada sebelah
kanan dan menjalar ke daerah bahu
O:
- Ekspresi wajah klien tenang saat
dilakukan masase
Nyeri tekan
pada daerah sekitar
clavikula yang mengalami fraktur
- N : 96 x/mnt
- P : 24 x / mnt
A:
- Masalah nyeri masih dirasakan oleh klien
P:
1. Lakukan tehnik relaksasi napas dalam,
masase
2. Lakukan masase bila nyeri timbul
3. Kolaborasi pemberian analgetik remopain

21/4/05

Dx. 2

Jam 11.00
S:
- Klien masih menolak untuk banyak
bergerak karena merasa nyeri pada
daerah dada yang menjalar ke bahu
O:
- Masih ada keterbatasan rentang gerak
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi

Tanda
Tangan

P:
1. Kaji derajat imobilitas
2. Bantu melakukan rentang gerak aktif baik
pada daerah yang mengalami sakit
maupun yang tidak sakit.
21/4/05
Dx. 1

Jam 19.00
S : Klien masih mengeluh nyeri pada dada
dan masih menjalar ke bahu
O:
- Nyeri tekan pada dada sebelah kanan
- N : 90 x /mnt
P : 20 x / mnt
T : 110/80
A:
- Masalah nyeri masih ada
P:
1. Dorong pasien untuk terus melakukan
teknik relaksasi napas dalam jika nyeri
timbul
2. kolaborasi pemberian analgetik (remopain )
Jam 19.30

21/4/05
Dx. 2

S : Klien masih merasa sulit untuk bergerak


karena sakit.
O:
- Masih ada keterbatasan rentang gerak
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi.
P:
1. Kaji ulang derajat imobilitas
2. Dorong pasien untuk terus melakukan
rentang gerak secara aktif.

7-4-05

8-4-05

8-4-05

8-4-05