TARIF INA CBG

UNTUK JKN 2014

Kalsum Komaryani
National Casemix Center Kemenkes

DENPASAR, 25 NOV 2013

POKOK BAHASAN

Sistem casemix
Proses pembentukan tarif INA-CBG
Besaran tarif JKN
Hasil simulasi tarif JKN
Konsep mutu dan biaya
Kekurangan casemix
Kesimpulan

CASEMIX INA-CBG
Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien
dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan
dengan biaya pelayanan
Ciri setiap satu kelompok
Ciri klinis yang sama/mirip
Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip

IMPLEMENTASI CASEMIX INA-CBG DI INDONESIA

Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN

Tarif 3
Januari 2013
Sept 2008
Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Tarif 2

Tarif 1
Okt 2010

2006

INA-DRG INA-CBG

Awal pembangunan casemix

Jan 2009
Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas

Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

Tarif INA-CBG
Indonesia Case Base Groups

Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS

Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket
prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS
JKN
Berbasis pada data cost dan data coding penyakit dari beberapa rumah
sakit terpilih
Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat
keparahan
Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode)
Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki

PEMANFAATAN INA-CBG
Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan
kesehatan
Perencanaan dan penganggaran rumah sakit
Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa
rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan
yang dihasilkan dan biaya
National data base Benchmarking

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikas
i
penyakit

CASEMIX
Costing

CLINICAL
PATHWAY

Clinical pathways: effects on professional

practice, patient outcomes, length of stay and
hospital costs

Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to

0.62)
Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to
0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7

Proses Pengembangan Tarif INACBGs

Persiapan

Pengumpulan
Sosialisas
data
i
Evaluasi
Data
Analysis
Draft
tarif
Simulasi

Sosialisa
si

PROSES PEMBENTUKAN TARIF

Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan
berbasis pada jenis pelayanan
Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang
mengacu pada biaya RS
Melibatkan semua pemangku kepentingan

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX
HOSPITAL BASE RATES
PRELIMINARY: CBG
TARIFF
ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

Berbasis pada
data
coding
dan
costing
rumah sakit

Formula tarif:

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

Mendorong agar RS menerima pembayaran yang
lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan
yang diberlakukan
Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan dapat memberikan
reward terhadap RS yang efisien serta memberikan
pelayanan dengan outcome yang baik

Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN)

Tarif INA-DRG
(2008)

TarifINA-CBG
(2012)

TarifINA-CBG (JKN)

Data Coding

127,554 record

1,048,475 record

6.000.000 record

DataCosting

15 RS

100 RS

137 RS

2006

2010

2011

Kls A & B

Kls A,B,C,D &

Khusus

Semua kls +swasta

Distribusi Kasus

Tidak Normal

Tidak Normal

normal

Metode Trimming

L3H3

IQR

IQR

Pilihan Tarif

Mean

Median

Mean

Jenis Perbedaan

Tahun Data Kosting

Kontributor data cost

Jumlah Group CBG dr

data koding
terkumpul
Jumlah group INADRG/INA-CBG

759
(IPD 604, OPD 155)

833
(IPD635, OPD 198)

851
(IPD 583, OPD 268)

1077

1077

1077 + 6 Special CMG

12

12

75 %

75 %

100 %

Regionalisasi

4 regional

5 skala

Tarif kls perawatan

3, 2, 1

Kelompok Tarif
Besaran Tarif yg
diimplementasikan

PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

PERUBAHAN TARIF INA-CBG UNTUK TARIF JKN

Kelompok kelas rumah sakit

1.
2.
3.
4.
5.
6.

RSUPN
RS Rujukan Nasional
RS kelas A
RS kelas B
RS kelas C
RS kelas D

KELOMPOK KELAS PERAWATAN

DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

Perawatan kelas 1, 2 dan 3

Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI
TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
Berdasarkan Survey dapat
skala/index. Dasar IHK dari BPS

dikelompokkan

Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes

Special CMG

Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan

Ditambahkan pada tarif dasar
Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi
BPJS maupun RS

Formula pembayaran top up

Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,
pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu
saja
Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)

Unbundled Components: Compilations

Core
CBG

Special
Procedures

Special
Investigations
+
Sub-Acute
Group
/
Chronic
Group

Special
Prosthesis

Special
Drugs

Special Procedure
Kode
List Item
No Special
Special CMG
CMG
1
2

Hip Replacement
YY02 / knee
replacement
Repair of septal
YY06 defect of heart
with prosthesis
Lobektomi /
bilobektomi

YY10

YY13 Vitrectomy

YY14

Phacoemulsificat
ion

CO
NT

OH

Kode
Kode ICD utk koefisie
A
B
C
D
INA-CBG
Prosedur/Diagn
n
Regional Regional Regional Regional
sbg tarif
osis
top up
1
1
1
1
dasar

0.5

I-1-06-I 40,776,32 32,621,05 12,846,45

9,452,662
3
9
5

J-1-10-I 12,125,41
6,209,543 4,967,634 3,655,308
1

H-1-30-I

H-2-36-0

M-1-04-I

3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut
: Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik
: Hari 104 s/d 180
Tarif
Fase Akut
: Paket INA CBGs
Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS
Fase Kronik
: UC X 0,25 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment
Schedule (DAS) 2.0

CONTOH BESARAN TARIF (1)

KELAS C

NO

KODE CBG

DESKRIPSI

O-6-10-i

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

2.972.942

O-6-10-ii

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

3.300.419

O-6-10-iii

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

4.052.172

C-4-12-i

RADIOTERAPI RINGAN

1.149.740

C-4-12-ii

RADIOTERAPI SEDANG

3.165.580

C-4-12-iii

RADIOTERAPI BERAT

6.426.763

C-3-10-0

PROSEDUR RADIOTERAPI

LAMA

424.170

25

BARU
4.022.134
4.438.404
4.655.201
1.557.392
5.787.612
11.723.912
807.557

CONTOH BESARAN TARIF (2)

NO

KODE
CBG

KELAS A
DESKRIPSI

LAMA

BARU

N-1-01-i

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

N-1-01-ii

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

10.284.418 250.000.000

N-1-01-iii

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

21.806.027

Z-3-16-0

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

TOP UP

7.604.133

1.058.972

26

1.429.795

2.144.692

ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK

DI RS KLS C

4,000,000
3,500,000
3,000,000
2,500,000
2014 (ADJ)
2014 (UN-ADJ)

2,000,000
1,500,000
1,000,000
500,000
-

KLS RS

RATA-RATA KENAIKAN TARIF

PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
140%
120%
100%
80%
MEDICAL
60%

SURGICAL
SURGICAL+ME
DICAL

40%
20%
0%
A-REG.1

KELOMPOK
MEDICAL
SURGICAL
SURGICAL+MEDI
CAL

B-REG.1

C-REG.1

D-REG.1

A-REG.1
34%
27%

B-REG.1
61%
27%

C-REG.1
112%
44%

D-REG.1
116%
52%

31%

48%

85%

91%

SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA DRAFT TARIF 2013 DAN TA RIF2012
(regional 1)
2,000,000,000,000
1,800,000,000,000
1,600,000,000,000
1,400,000,000,000
1,200,000,000,000
2014
2012

1,000,000,000,000
800,000,000,000
600,000,000,000
400,000,000,000
200,000,000,000
-

PROSENTASI
KENAIKAN

37

38

56

53

JML RS

27

103

147

126

Tujuan sistem pembiayaan pel

kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider
yang
melakukan
overtreatment,
undertreatment
maupun
melakukan
adverse event
Mendorong untuk pelayanan(Miller
tim2007)

PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

Perubahan cara pandang & cara mengelola rs
serta pelayanan pasien
Perubahan proporsi penerimaan rs
Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

m
i
a
l

A
N

G
B
C

PULANG

KLAIM KE
P2JK

PROYEKSI PERUBAHAN PROPORSI PENERIMAAN

RS PEMERINTAH DENGAN PAKET INA-CBG

SEBELUM 2014

PAKET; 30%

1 JANUARI 2014

FFS; 20%

FFS; 70%

PAKET; 80%

BAGAIMANA POLA PEMBAYARAN

JASA PROFESI/JASA MEDIS?

SARAN:
BEBERAPA UPAYA YANG SEBAIKNYA
DILAKUKAN RUMAH SAKIT

1. Meningkatkan efisiensi
Kurangi atau hilangkan
POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT
Farmasi
Alat medik habis pakai
Pemeriksaan penunjang
Lama rawat (LOS)
overhead cost dll

2. Perbaiki mutu rekam medik

Medical
Record

Codin
g

CBG
Group

3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INACBG

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

4. Melakukan standarisasi

Input proses output

Clinical Pathway

KEKURANGAN CASEMIX
Code creep
Under provide services discharge prematurely
Increase both admission and unnecessary
readmissions
Normand and Weber
1994

KESIMPULAN
INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif
yang akan digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk
berbagai kepentingan; mutu efisiensi pelayanan RS,
performa RS dll.
Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran
dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data
yang makin baik dan melakukan
adjustment dengan
melibatkan pemangku kepentingan.
Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah
kesetaraan antara pasien - BPJS RS
Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
baik

Era baru
metoda pembayaran rumah
sakit

Terima
kasih