Anda di halaman 1dari 40

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

MARET 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK PADA PASIEN OSTEOMIELITIS

Pembimbing :
Letkol Laut (K) dr. Hisnindarsyah, SE., M.Kes.
Lettu Laut (K) dr. Andika Agus

Disusun Oleh:
1. Elawia Sufiana Oei

(2009-83-003)

2. Chahya Azenda Utama

(2009-83-004)

3. Ria Lelemuku Tutkey

(2009-83-017)

4. Frans Arvindo Irapanussa (2009-83-030)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
RSAL Dr. F.X SUHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016

TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK PADA PASIEN OSTEOMIELITIS

A. Osteomielitis
a.

Pendahuluan
Osteomielitis pada tulang panjang masih merupakan masalah dan butuh
biaya yang besar untuk diobati, meskipun terdapat kemajuan pada antibiotik
dan teknik operasi baru. Radiografi tetap memberikan skrining yang terbaik
untuk osteomyelitis akut dan kronik. Teknik pencitraan yang lain dapat
digunakan untuk menentukan diagnosis dan membantu menentukan
pengobatan. Keputusan untuk menggunakan antibiotik oral atau parenteral
harus berdasarkan hasil kultur sensitifitas mikroorganisme, keadaan pasien,
konsultasi dengan ahli bedah. Antibiotik supresif harus sesuai dengan hasil
kultur. Pengobatan dengan operasi standar mungkin tidak dapat dilakukan
pada semua pasien karena telah terjadi kerusakan fungsi yang disebabkan oleh
penyakit, operasi rekronstruksi dan konsekuensi metabolik dari terapi yang
agresif. Terapi bedah meliputi debridement, obliterrasi dead space, perbaikan
vaskularisasi, perlindungan jaringan lunak yang adekuat, stabilisasi dan
rekrontruksi.

b. Definisi
Osteomielitis didefinisikan sebagai infeksi pada tulang. Berasal dari kata
osteon (tulang) dan myelo (sumsum tulang) digabungkan dengan itis
(peradangan) yang didefinisikan sebagai keadaan klinis dimana tulang
terinfeksi oleh mikroorganisme. Osteomielitis pada tulang panjang meliputi
infeksi yang berbeda satu sama lain berkaitan dengan durasi, etiologi,
patogenesis, tingkat keterlibatan tulang, dan jenis pasien (bayi, anak, dewasa,
pasien compromised atau uncompromised). Dalam tiga puluh tahun terakhir,

patogenesis penyakit ini hampir dapat diklarifikasi dan banyak faktor yang
telah diidentifikasi mengenai infeksi tersebut. Sejumlah agen antimikroba,
dengan spektrum yang berbeda terhadap aktivitas pathogen, perbedaan dalam
hal farmakokinetik dan farmakodinamik, telah digunakan untuk mengobati
osteomielitis. Metode operasi baru, termasuk menggunakan flaps muscle,
teknik Ilizarov, dan antibiotic-loaded beads, telah diterapkan untuk infeksi
tulang. Meskipun banyak kemajuan, osteomielitis tetap sulit untuk diobati,
dan angka kesembuhannya masih tidak memuaskan.

c.

Klasifikasi
Meskipun ada beberapa sistem untuk mengklasifikasikan osteomielitis
yang telah dijelaskan oleh penulis yang berbeda, ada dua yang paling banyak
digunakan dalam literatur medis dan praktek klinis yang disajikan oleh
Waldvogel dkk dan Cierny dkk. Dahulu, osteomielitis digambarkan sebagai
infeksi akut atau kronis menurut durasi penyakitnya. Osteomielitis juga
diklasifikasikan menurut sumber infeksi: hematogen, apabila infeksi berasal
dari bakteremia dan sebagai fokus infeksi yang berdekatan ketika berasal dari
infeksi dekat jaringan. Kategori ketiga dalam klasifikasi ini adalah
osteomielitis yang timbul karena insufisiensi vaskular. Kategori lain yang
tidak dianggap oleh Waldvogel dkk, namun semakin relevan, adalah infeksi
yang berasal dari penetrasi langsung mikroorganisme ke dalam tulang, seperti
yang mungkin terjadi pada cedera atau pembedahan. Karena banyaknya
variasi dalam etiologi osteomielitis, klasifikasi berdasarkan patogenesis
penyakit, seperti Waldvogel dkk., mempunyai nilai yang kecil dalam praktek
klinis.
Klasifikasi lain yang biasa digunakan digambarkan oleh Cierny dkk.
Sistem ini, dikenal sebagai klasifikasi Cierny-Mader, meliputi 4 stadium

anatomi:
1. Stadium 1, atau medulari, osteomielitis hanya terbatas pada rongga medula
tulang. Osteomielitis hematogen dan adanya infeksi pada intramedulla
adalah contoh stadium ini.
2. Stadium 2, atau superfisial, osteomielitis hanya melibatkan tulang kortikal
dan biasanya berasal dari inokulasi langsung atau fokus infeksi yang
berdekatan.
3. Stadium 3, atau lokal, osteomielitis biasanya melibatkan bagian kortikal
dan medula dari tulang. Namun, dalam tahap ini, tulang masih stabil
karena proses infeksi tidak melibatkan seluruh diameter tulang.
4. Stadium 4, atau difus, osteomielitis melibatkan seluruh ketebalan tulang,
dengan hilangnya stabilitas.
Dengan sistem ini, pasien dengan osteomielitis diklasifikasikan sebagai
host A, B, atau C. Pada host A tidak memiliki faktor kompromis sistemik atau
lokal, host B dipengaruhi oleh satu atau lebih faktor kompromis, dan host C
dipengaruhi oleh faktor kompromise yang banyak sehingga diperlukan
pengobatan radikal yang memiliki rasio risiko tinggi (Tabel I).

Meskipun definisi C host hanya untuk beberapa tanda subjektif,


klasifikasi ini tampaknya menjadi nilai dalam praktek klinis dan telah
digunakan dalam beberapa penelitian klinis dari pengobatan antibiotik dan
operatif.

d. Etiologi
Pada osteomielitis hematogen, organisme patogen tunggal hampir selalu
dapat disembuhkan dari tulang. Pada bayi, Staphylococcus aureus,
Streptococcus agalactiae, dan Escherichia coli adalah yang paling sering
diisolasi dari darah atau tulang. Namun, pada anak-anak di atas usia satu
tahun, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, dan Haemophilus
influenzae yang paling sering diisolasi. Kejadian infeksi Haemophilus
influenzae menurun setelah usia empat tahun. Dan juga, kejadian keseluruhan
Haemophilus influenzae sebagai penyebab osteomielitis menurun karena
vaksin Haemophilus influenzae yang baru sekarang ini telah diberikan kepada
anak-anak. Pada orang dewasa, Staphylococcus aureus adalah organisme
yang paling umum diisolasi.
Beberapa organisme biasanya terisolasi dari tulang yang terinfeksi
sebagai akibat dari inokulasi langsung atau fokus infeksi yang berdekatan.
Staphylococcus aureus tetap menjadi patogen yang paling sering diisolasi.
Namun, organisme basil gram negatif anaerobik juga sering terisolasi. TBC
tulang adalah hasil dari penyebaran hematogen dari Mycobacterium
tuberculosis di awal perjalanan infeksi primer. Jarang, TBC tulang disebabkan
oleh infeksi yang berdekatan dari kelenjar getah bening kaseosa. Atypical
mycobacteria, termasuk Mycobacterium marianum, Mycobacterium aviumintracellulare, Mycobacterium fortuitum dan Mycobacterium gordonae, telah
dikaitkan dengan infeksi osteoarticular. Infeksi tulang juga bisa disebabkan

oleh

berbagai

organisme

jamur,

termasuk

yang

menyebabkan

coccidioidomycosis, blastomycosis, kriptokokosis, dan sporotrichosis

e.

Epidemiologi
Epidemiologi osteomielitis memiliki beberapa kecenderungan yang luas.
Insiden osteomielitis hematogen tampaknya menurun. Dalam sebuah
penelitian, di Glasgow, Skotlandia, dari 275 kasus osteomielitis hematogen
akut pada anak di bawah 13 tahun, terdapat laporan penurunan kejadian dari
87 sampai 42 per 10.000 per tahun selama periode 20 tahun penyelidikan.
Jumlah kasus osteomielitis yang melibatkan tulang panjang menurun
sementara pada sumber lain tingkat osteomielitis tetap sama. Prevalensi
infeksi Staphylococcus aureus juga menurun, dari 55% menjadi 31%, selama
periode 20 tahun. Berbeda dengan osteomielitis hematogen, kejadian
osteomielitis karena inokulasi langsung atau fokus infeksi yang berdekatan
meningkat.
Hal

ini

mungkin

akibat

kecelakaan

kendaraan

bermotor

dan

meningkatnya jumlah penggunaan perangkat fiksasi ortopedi dan implan


sendi. Laki-laki memiliki tingkat yang lebih tinggi dari pada perempuan pada
osteomielitis oleh karena infeksi fokus yang berdekatan. Pada akhirnya,
osteomielitis terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi pada pasien
immunocompromise.

f.

Patogenesis
Sumber Infeksi
Seperti disebutkan di atas, osteomielitis dapat disebabkan oleh
penyebaran hematogen, inokulasi langsung dari mikroorganisme ke dalam
tulang, atau fokus infeksi yang berdekatan. Osteomielitis hematogen biasanya
melibatkan metafisis dari tulang panjang pada anak-anak atau vertebra pada

orang dewasa. Penyebab paling umum dari osteomyelitis karena inokulasi


langsung adalah penetrasi dari luka dan kontaminasi bedah. Fokus infeksi
yang berdekatan pada osteomielitis biasanya terjadi pada pasien dengan
penyakit vaskular parah.

Faktor Host
Faktor host terutama terlibat dalam pertahanan infeksi yang berdekatan
ke dalam tulang. Pada lain sisi, faktor host dapat mempengaruhi individu
untuk perkembangan osteomielitis. Defisiensi dari host yang menyebabkan
bakteremia mendukung pengembangan osteomielitis hematogen. Defisiensi
host yang terlibat dalam inokulasi langsung dari organisme dan / atau
penyebaran infeksi dari daerah yang berdekatan terhadap infeksi jaringan
lunak terutama terlibat dalam kurangnya pertahanan infeksi awal. Tiga
kelompok pasien dengan kerentanan yang jarang terhadap infeksi tulang akut
adalah mereka dengan anemia sel sabit, penyakit granulomatosa kronis, dan
diabetes mellitus. Banyak faktor sistemik dan lokal mempengaruhi
kemampuan host untuk mendapatkan respon yang efektif terhadap infeksi dan
pengobatan (Tabel II).

Patologi
Osteomyelitis akut
Osteomielitis akut muncul sebagai supuratif, atau memproduksi nanah,
infeksi disertai dengan edema, kongesti vaskular, dan trombosis pembuluh
darah kecil. Pada penyakit akut awal, pasokan vaskular ke tulang menurun
oleh infeksi dan meluas ke jaringan lunak sekitarnya. Ketika pasokan darah
meduler dan periosteal terganggu, dapat terbentuk area besar tulang yang mati
(sequestra). Namun, jika segera diobati secara agresif dengan antibiotik dan
mungkin dengan operasi, osteomielitis akut dapat ditahan sebelum tulang
6

menjadi mati, hal ini menjadi tanda penyakit kronis sedang berkembang.
Setelah infeksi terjadi, jaringan fibrosa dan sel-sel inflamasi kronis terbentuk
di sekitar jaringan granulasi dan tulang mati. Setelah terinfeksi, terjadi
penurunan pasokan vaskular; Oleh karena itu, tidak dapat memproduksi
respon inflamasi yang efektif. Koeksistensi terinfeksi, jaringan nonviable dan
respon host yang tidak efektif menyebabkan kronisitas penyakit ini.
Osteomielitis akut, jika tidak diobati secara efektif, dapat menyebabkan
penyakit kronis seperti yang terlihat pada klinis dan histologis.
Nekrosis jaringan tulang merupakan tanda penting dari osteomielitis.
Tulang yang mati diserap kembali oleh aksi enzim yang diproduksi oleh
jaringan granulasi berkembang di permukaannya. Resorpsi berlangsung
paling awal dan paling cepat di antara jaringan tulang hidup dan nekrotik.
Jika area tulang mati kecil, maka akan sepenuhnya hancur, meninggalkan
rongga dibelakangnya. Tulang kalkaneus nekrotik pada osteomielitis lokal,
meskipun luas, biasanya diserap. Beberapa tulang kortikal yang mati terlepas
secara bertahap dari tulang hidup untuk membentuk sebuah sequestrum.
Unsur-unsur organik dalam tulang mati sebagian besar terganggu oleh aksi
enzim proteolitik yang diproduksi oleh sel pertahanan host, terutama
makrofag atau leukosit polimorfonuklear. Karena suplai darah hilang, tulang
mati muncul lebih putih dari tulang hidup. Sementara tulang kalkaneus
diserap dengan cepat dan dapat sequestra atau hancur dalam waktu dua
sampai tiga minggu, tulang kortikal yang nekrotik mungkin memerlukan dua
minggu sampai enam bulan untuk pemisahan. Setelah pemisahan lengkap
(proses yang disebut sequestration), tulang mati secara perlahan terkikis dan
diserap. Tulang yang masih hidup biasanya menjadi osteoporosis selama
infeksi masih aktif. Hal ini merupakan hasil dari reaksi inflamasi dan atrofi.
Pembentukan

tulang

baru

merupakan

karakteristik

patologis

dari

osteomielitis, tetapi biasanya ditemukan di osteomielitis subakut dan kronis.

Osteomielitis Kronis
Tanda patologi osteomielitis kronis adalah adanya tulang nekrotik,
pembentukan tulang baru, dan eksudasi leukosit polimorfonuklear bergabung
dengan sejumlah besar limfosit, histiosit, dan kadang-kadang plasma sel.
Terbentuk tulang baru dari fragmen yang masih hidup dari periostium dan
endosteum di wilayah infeksi. Membentuk selubung pembungkus tulang yang
hidup, dikenal sebagai involucrum, disekitar tulang mati dibawah periosteum.
Involucrum tidak teratur dan sering berlubang berisi nanah yang dapat masuk
ke dalam jaringan lunak sekitarnya dan akhirnya mengalir ke permukaan
kulit, membentuk

sinus

kronis.

Involucrum

secara

bertahap dapat

meningkatkan kepadatan dan ketebalan untuk membentuk sebagian atau


seluruh dari diaphisis baru. Nilai kepadatan tulang baru meningkat selama
beberapa minggu atau bulan, sesuai dengan ukuran tulang dan durasi dari
infeksi.
Tulang baru endosteal mungkin berkembang dan menyumbat saluran
medula. Setelah pertahanan host atau operasi pengangkatan sequestrum,
menyisakan rongga yang dapat terisi dengan tulang baru, terutama pada anakanak. Namun, pada orang dewasa, rongga dapat bertahan hidup atau dapat
diisi dengan jaringan fibrosa, yang mungkin berhubungan dengan permukaan
kulit melalui saluran sinus.

Temuan dari Studi Eksperimental


Respon inflamasi untuk osteomielitis telah menjadi obyek penyelidikan.
Produksi prostaglandin-E telah terbukti lebih tinggi 5 sampai 30 kali pada
tulang yang terinfeksi dibandingkan tulang normal. Dalam studi dari hewan
dengan osteomielitis, produksi dalam jumlah besar prostaglandin bertanggung
jawab atas resorpsi tulang dan pembentukan sequestrum, dan pengobatan
eksperimental pada kelinci dengan osteomielitis menggunakan natrium
salisilat ditunjukkan untuk mencegah resorpsi dan penyerapan tulang.
Pengobatan eksperimental osteomielitis pada tikus dengan ibuprofen telah
terbukti mengurangi produksi prostaglandin dalam tulang yang terinfeksi dan
secara bersamaan mengurangi kelainan tulang secara nyata dan perubahan
radiografi, tanpa ada perubahan dalam jumlah bakteri. Menurut penelitian
resorpsi tulang akibat metastatik kanker, tampaknya lebih mungkin dimediasi
oleh beberapa sitokin dan faktor pertumbuhan, termasuk tumor necrosis
factor dan mengubah faktor pertumbuhan alfa dan beta, dan bukan oleh

prostaglandin.
Fagositosis yang efektif telah terbukti menjadi faktor penting dalam
pertahanan host pada pasien dengan osteomielitis. Penggunaan granulocytemacrophage colony-stimulating factor rekombinan, faktor pertumbuhan
dengan sifat pro-fagositosis dan anti-inflamasi, dikombinasikan dengan
pengobatan antibiotik standar lebih efektif daripada penggunaan antibiotik
saja dalam pengobatan osteomielitis akut pada eksperimental di tikus. Dalam
sebuah penelitian pada kelinci, tekanan oksigen intramedulla di tulang yang
terinfeksi lebih rendah daripada di tulang normal; tekanan oksigen <30
mmHg merusak fungsi fagositosis normal. Dalam model yang sama, terapi
oksigen hiperbarik ditunjukkan secara signifikan (p <0,001) mengurangi unit
pembentuk koloni dibandingkan dengan sampel control yang tidak diterapi
dan sampel control yang diterapi dengan antibiotik.
Beberapa faktor bakteri telah diakui penting dalam patogenesis
osteomielitis. Karena patogen harus mengkolonisasi jaringan target untuk
memulai infeksi, reseptor yang adekuat diperlukan untuk dapat melakukan
adesi ke tulang, ke matriks ekstraselular, dan ke perangkat implan medis.
Stafilokokus memiliki berbagai protein dan glikoprotein adesi yang besar
untuk melekat pada komponen tulang. Faktor penting dalam patogenesis
osteomielitis adalah pembentukan glycocalyx sekitar organisme infeksi.
Glycocalyx ini melindungi organisme dari aksi fagosit dan mencegah
sebagian besar antimikroba untuk masuk. Bukti menunjukkan bahwa
permukaan muatan negatif dari tulang atau implan logam menyebabkan adesi
bakteri dan pembentukan glycocalyx.
Cara lain di mana bakteri menghindari pertahanan host dan menghasilkan
infeksi tulang adalah dengan mendapatkan akses ke bagian dalam sel. Hal ini
ditunjukkan dengan adanya staphylococci di osteoblas dan osteosit manusia

10

dalam model in vivo. Baru-baru ini, sebuah studi in vitro menunjukkan bahwa
osteoblast yang mati atau sekarat mampu melepaskan bakteri Staphylococcus
aureus yang masih mampu menginfeksi kembali osteoblas manusia pada
kultur. Temuan ini menarik karena dapat berkontribusi pada pemahaman
patologi dari osteomielitis.

g.

Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala
Anak-anak dengan osteomielitis hematogen memiliki tanda-tanda infeksi
akut termasuk demam, iritabilitas, letargi, dan tanda-tanda peradangan lokal.
Namun, dalam sebuah studi pada 68 anak, 50% dari memiliki gejala yang
samar, termasuk nyeri pada tungkai antara durasi 1 sampai 3 bulan dapat
disertai peningkatan suhu. Anak-anak dengan osteomielitis hematogen
biasanya memiliki jaringan lunak yang tidak terinfeksi yang membungkus
tulang yang terinfeksi dan mampu memberikan respon pertahanan efektif
terhadap infeksi. Sendi biasanya terhindar dari infeksi kecuali sudah terjadi
metafisis diintracapsular, seperti yang ditemukan di bagian proksimal dari
radius, humerus, atau femur.
Orang dewasa dengan osteomielitis hematogen primer atau rekuren
biasanya hadir dengan gejala samar yang terdiri dari nyeri spesifik dan
demam dengan durasi 1 sampai 3 bulan. Namun, gejala klinis akut seperti
demam, menggigil, pembengkakan, dan eritema pada tulang yang terlibat
kadang-kadang terlihat. Sumber bakteremia mungkin dari infeksi kulit kecil
atau infeksi yang lebih serius seperti endokarditis bakteri akut atau subakut.
Osteomielitis hematogen yang melibatkan baik tulang panjang atau vertebra
adalah komplikasi dari penggunaan narkoba suntikan.
Pasien dengan osteomyelitis karena fokus infeksi yang berdekatan sering

11

hadir pada tulang yang terlokalisir dan nyeri sendi, eritema, bengkak, dan
disekitar daerah drainase dari trauma, operasi, atau infeksi luka. Tanda-tanda
bakteremia seperti demam, menggigil, dan berkeringat di malam hari
mungkin ada dalam fase akut osteomielitis tetapi tidak terlihat dalam fase
kronis.
Baik osteomielitis hematogen dan fokus infeksi yang berdekatan dapat
berkembang menjadi kondisi kronis. Kehilangan tulang lokal, pembentukan
sequestrum, dan sclerosis tulang umum terjadi. Drainase dan / atau jalur sinus
persisten sering ditemukan berdekatan dengan daerah infeksi. Pasien biasanya
datang dengan nyeri kronis dan drainase. Demam ringan, tingkat sedimentasi
eritrosit biasanya meningkat, mencerminkan peradangan kronis, tetapi jumlah
leukosit darah biasanya normal. Penyakit kronis biasanya hadir baik progresif
lambat ataupun non progresif. Jika saluran sinus tersumbat, pasien mungkin
hadir dengan abses lokal dan / atau infeksi jaringan lunak akut.

Studi Laboratorium
Jumlah leukosit mungkin meningkat pada kasus osteomielitis akut, tetapi
seringkali normal dalam kasus-kasus kronis. Tingkat sedimentasi eritrosit
biasanya meningkat pada kedua osteomielitis akut dan kronis, dan menurun
setelah pengobatan yang berhasil. Tingkat sedimentasi eritrosit biasanya
meningkat segera setelah debridement operatif. Tingkat sedimentasi eritrosit
yang kembali normal selama terapi adalah tanda prognosis yang baik.
Namun, interpretasi dari peningkatan LED secara terus-menerus setelah
perawatan harus diteliti dengan hati-hati, terutama ketika ditemukan pada
host compromise. Akhirnya, tingkat sedimentasi eritrosit tidak cukup sensitif
untuk menyingkirkan osteomyelitis akut atau kronis.
Tingkat C-reaktif protein adalah indeks inflamasi lain yang meningkat

12

pada osteomyelitis akut dan kronis dan penurunan LED yang cepat ada pada
pasien yang berhasil diobati. Dalam sebuah studi dari anak-anak dengan
osteomielitis akut, tingkat C-reaktif protein ditemukan menurun tajam setelah
tiga

hari

pengobatan

antibiotik

pada

pasien

dengan

hasil

yang

menguntungkan, sedangkan nilai yang lebih tinggi diamati pada orang dengan
komplikasi. Meskipun tingkat C-reaktif protein mungkin merupakan
parameter yang lebih sensitif dibandingkan dengan tingkat sedimentasi
eritrosit, normalnya yang tidak dapat digunakan menyingkirkan diagnosis
osteomielitis . Jumlah leukosit, laju endap darah, dan tingkat C-reactive
protein harus dipantau pada saat masuk dan selama pengobatan dan tindak
lanjut pada semua pasien dengan osteomielitis. Pada pasien dengan
osteomielitis hematogen akut, parameter ini harus diukur setiap minggu.
Namun, untuk pengetahuan kita, tidak ada informasi dalam literatur mengenai
frekuensi pengujian untuk pasien dengan osteomielitis kronis. Dalam
prakteknya, kami melakukan penelitian setiap dua minggu selama pengobatan
antibiotik dan pada akhir pengobatan.
Sejumlah tes laboratorium yang berbeda harus dilakukan pada pasien
dengan osteomielitis untuk memantau toksisitas obat (tingkat kreatinin serum
dan tes fungsi hati), status gizi (kadar serum albumin dan total iron-binding
capacity), dan komorbiditas (misalnya, kadar glukosa darah untuk pasien
dengan diabetes).

Mikrobiologi
Diagnosis dan penentuan etiologi osteomielitis pada tulang panjang
tergantung pada isolasi patogen dalam kultur spesimen dari lesi tulang, darah,
atau cairan sendi. Pada pasien dengan Cierny-Mader stadium 1, atau
hematogen, osteomielitis, kultur dari darah atau cairan sendi yang positif

13

dapat tidak dilakukan ketika pada radiografi terbukti osteomielitis. Kecuali


osteomielitis hematogen, yang pada kultur darah atau cairan sendi mungkin
dapat dilakukan, dan bila positif, pengobatan antibiotik osteomielitis harus
didasarkan pada studi sensitivitas dari kultur tulang diambil pada saat
debridement atau dalam biopsi tulang. Jika memungkinkan, kultur spesimen
harus diperoleh sebelum antibiotik dimulai. Namun, secara empiris
pemberian antibioti dimulai sebelum kultur spesimen diperoleh. Dalam hal
ini, rejimen empirik harus dihentikan selama tiga hari sebelum pengambilan
sampel untuk kultur. Kultur spesimen dari saluran sinus tidak dapat
diandalkan untuk memprediksi organisme yang akan diisolasi dari tulang
yang terinfeksi. Namun, korelasi positif telah ditemukan antara pertumbuhan
Staphylococcus aureus pada kultur spesimen dari saluran sinus dan pada
kultur tulang.
Teknik mikrobiologi konvensional biasanya digunakan untuk diagnosis
osteomielitis.

Namun,

beberapa

penulis

telah

menetapkan

bahwa

meningkatkan teknik untuk pengolahan bahan purulen dapat menghasilkan


persentase yang lebih tinggi dari strains yang terisolasi. Teknik lisissentrifugasi telah dijelaskan untuk meningkatkan sensitivitas pada sample
kultur osteomielitis. Polymerase chain reaction, dikenal sebagai teknik
amplifikasi gen, telah digunakan dalam diagnosis infeksi tulang pada patogen
yang sulit, seperti seperti Mycoplasma pneumoniae, Brucella spesies,
Bartonella henselae, dan spesies Mycobacterium TB dan nontuberculous.
Polymerase chain reaction telah mendeteksi Mycobacterium tuberculosis di
formaldehida solution-fixed, sampel jaringan-parafin yang ada pada pasien
dengan Pott disease.

14

Temuan radiografi
Pada

osteomyelitis

hematogen,

perubahan

radiografi

biasanya

mencerminkan proses destruktif dan terjadi setidaknya 2 minggu setelah


proses infeksi. Perubahan awal yang terjadi adalah pembengkakan jaringan
lunak, penebalan dan / atau peningkatan periosteal dan osteopenia fokal.
Setidaknya 50% sampai 75% dari matriks tulang harus dihancurkan sebelum
radiografi menunjukkan perubahan litik. Perubahan litik yang tertunda
berkaitan dengan subakut dan osteomyelitis kronis. Bukti perbaikan
radiografi mungkin lama muncul setelah pemulihan klinis, bahkan ketika
pasien menerima terapi antimikroba yang tepat. Pada osteomyelitis fokus
infeksi yang berdekatan, perubahan radiografi biasanya lebih ringan; sering
dikaitkan dengan, temuan radiografi nonspesifik lainnya; dan memerlukan
korelasi klinis yang cermat untuk mendapatkan diagnostik yang relevan.
Computed tomography aksial mungkin memainkan peran dalam
diagnosis osteomielitis. Peningkatan kepadatan tulang sumsum terjadi di awal
perjalanan infeksi, dan gas intramedulla telah dilaporkan pada pasien dengan
osteomielitis

hematogen.

Computed

tomography

dapat

membantu

mengidentifikasikan tulang yang nekrotik dan menunjukan keterlibatan


jaringan lunak sekitarnya. Salah satu keuntungan dari ini adalah adanya

15

scatter phenomenon, yang hadir ketika gambaran logam muncul didalam atau
dekat tulang yang terinfeksi dan menghasilkan kehilangan resolusi gambar.
Pencitraan resonansi magnetik telah diakui sebagai modalitas berguna
untuk mendiagnosa keberadaan dan infeksi muskuloskeletal. Resolusi
pencitraan resonansi magnetik berguna untuk membedakan antara tulang dan
infeksi jaringan lunak, yang sering menjadi masalah dengan menggunakan
radionuklida. Tidak seperti radionuklida, magnetic resonance imaging tidak
berguna untuk pemeriksaan seluruh tubuh. Juga, pada penggunaan logam
implan menghasilkan fokus artefak, sehingga mengurangi kualitas gambar.
Screening awal dengan magnetic resonance imaging biasanya terdiri dari T1
dan T2. Dalam sebuah studi T1, gambaran edema berwarna gelap dan lemak
berwarna terang. Sedangkan T2, sebaliknya. Gambaran khas osteomielitis
akut adalah daerah lokal yang abnormal dari sumsum tulang dengan intensitas
sinyal menurun pada T1 dan intensitas sinyal meningkat pada gambar T2.
Pasca trauma bedah atau jaringan parut dari sumsum tulang digambarkan
sebagai wilayah intensitas sinyal menurun pada T1 dan tidak ada perubahan
pada gambar T2. Saluran sinus dilihat sebagai daerah intensitas sinyal tinggi
memanjang dari sumsum tulang dan melalui jaringan lunak dan melalui kulit
pada gambar T2. Selulitis dipandang sebagai daerah sinyal difus antara
gambar T1 dari jaringan lunak, dengan peningkatan sinyal terlihat pada
gambar T2 dari daerah yang sama. Magnetic resonance imaging memiliki
sensitivitas yang sangat tinggi dan spesifisitas untuk diagnosis osteomielitis.
Scan radionuklida dapat dilakukan ketika diagnosis osteomielitis menjadi
ambigu atau untuk membantu mengukur sejauh mana peradangan tulang dan
jaringan lunak. Secara umum, tidak perlu untuk melakukan scan ini untuk
diagnosis osteomielitis tulang panjang. Mekanisme sebenarnya belum jelas.
Pada 99m-technetium polifosfat scan mendemonstrasikan peningkatan

16

akumulasi isotop di bidang peningkatan aliran darah dan formasi reaktif pada
tulang baru. Scan technetium-99m mungkin negatif untuk pasien dengan
osteomielitis karena terjadi penurunan aliran darah ke area yang terinfeksi.
Radiofarmasi lain yang digunakan untuk evaluasi osteomielitis meliputi
gallium citrate. Gallium menempel pada transferin, yang bocor dari aliran
darah ke daerah peradangan. Gallium scan juga menunjukkan peningkatan
serapan isotop di daerah leukosit polimorfonuklear dan makrofag
terkonsentrasi dan tumor ganas. Sejak scan gallium citrate tidak menunjukkan
detil tulang dengan baik, seringkali sulit untuk membedakan antara tulang dan
peradangan jaringan lunak; perbandingan dengan scan technetium-99m dapat
membantu untuk menyelesaikan penyelesaian ini. Gallium citrate juga
ditemukan menumpuk di daerah terinfeksi dan tidak terinfeksi. Karena
gallium terakumulasi di daerah peradangan, memiliki sensitivitas tinggi dan
spesifisitas yang rendah untuk diagnosis osteomielitis.
Indium leukosit scan adalah alat lain yang berguna untuk mendiagnosis
osteomielitis akut dan kronis. Indium leukosit scan akan positif hingga 80%
pada pasien dengan osteomielitis akut; Namun, sensitivitas lebih rendah
untuk pasien dengan osteomielitis vertebral kronis.
Meskipun kami tidak menemukan pedoman penggunaan klinis studi
radiografi dalam literatur, kami merekomendasikan bahwa radiografi polos
dibuat setiap kali diduga osteomyelitis akut atau kronis karena pemeriksaan
ini sangat sederhana, ekonomis dan biasanya efektif. MRI harus dilakukan
jika diagnosis diragukan. Computed tomography scan dapat digunakan untuk
membantu perencana bedah osteomielitis baik akut dan kronis.
h. Terapi
Pengobatan yang tepat untuk osteomielitis meliputi drainase yang
memadai, debridement menyeluruh, obliterasi ruang mati, perlindungan luka,

17

dan cakupan antimikroba spesifik. Jika pasien adalah host yang kompromise,
perlu dilakukan upaya untuk memperbaiki atau mengurangi defek pada host.
Perhatian secara khusus diberikan untuk nutrisi, program berhenti merokok,
dan pengendalian penyakit tertentu seperti diabetes. Dengan demikian,
dilakukan usaha untuk meningkatkan status kesehatan gizi, dan pembuluh
darah dari pasien untuk mendapatkan perawatan yang optimal dari penyakit
yang mendasari apapun. Idealnya, standar perawatan melibatkan pendekatan
tim termasuk spesialis penyakit menular, dokter bedah plastik, dan dokter
konsultasi lainnya yang sesuai.

Pengobatan Antibiotik
Banyak aspek pengobatan antibiotik osteomielitis belum sepenuhnya
diselidiki.

Biasanya

durasi

pengobatan

di

sebagian

besar

tahapan

osteomyelitis (Cierny-Mader Tahapan 1, 3, dan 4) adalah 4 sampai 6 minggu.


Alasan untuk durasi ini didasarkan pada hasil studi pada hewan dan
pengamatan bahwa revaskularisasi tulang setelah debridement memakan
waktu sekitar empat minggu. Penggunaan antibiotik intravena atau oral (6
bulan atau lebih) telah dicoba oleh beberapa peneliti, tetapi hasil dari uji coba
tersebut memberikan perbaikan yang kurang bermakna dibandingkan dengan
mereka yang mengikuti 6 minggu terapi. Kegagalan terjadi pada semua uji
klinis, berapapun masa pengobatannya, sebagian besar kegagalan terjadi
akibat dari munculnya strain resisten atau debridemen yang tidak kuat.
Terapi rawat jalan dengan akses kateter intravena, seperti kateter
dimasukkan perifer pusat, kateter Hickman, atau kateter Groshong, telah
terbukti mengurangi biaya pengobatan dan untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien.
Obat yang terbukti berkhasiat dalam pengobatan oral osteomielitis adalah

18

klindamisin, rifampisin, kotrimoksazol, dan fluoroquinolones (Tabel III).


Klindamisin, antibiotik lincosamide aktif terhadap sebagian besar bakteri
gram positif, memiliki bioavailabilitas yang sangat baik dan saat ini diberikan
secara oral setelah pengobatan intravena awal dalam durasi 1 sampai 2
minggu. Linezolid, antibiotik oral dan intravena aktif terhadap methicillinresistant staphylococcus, telah terbukti efektif untuk mengobati infeksi serius,
termasuk osteomielitis. Terapi oral dengan kuinolon untuk organisme gram
negatif saat ini sedang digunakan pada pasien dewasa dengan osteomielitis.
Kuinolon generasi kedua (ciprofloxacin dan ofloxacin) memiliki aktivitas
yang buruk terhadap spesies Streptococcus, spesies Enterococcus, dan bakteri
anaerobic lainnya. Kuinolon generasi ketiga (levofloxacin dan gatifloksasin)
memiliki aktivitas yang sangat baik terhadap spesies Streptococcus tetapi
memiliki cakupan minimal pada bakteri anaerobik. Generasi keempat
kuinolon trovafloxacin memiliki cakupan yang sangat baik dari spesies
Streptococcus dan organisme anaerobik. Trovafloxacin disetujui hanya untuk
pengobatan rawat inap dan harus digunakan dengan hati-hati karena, dalam
kasus yang jarang, dapat menyebabkan toksisitas hati yang serius. Tak satu
pun dari kuinolon memiliki aktifitas yang terpercaya pada spesies
Enterococcus. Kuinolon yang tersedia saat ini menunjukkan cakupan variabel
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis, dan resistensi obat
golongan kuinolon generasi kedua dan ketiga telah meningkat. Untuk bakteri
methicillin-sensitif Staphylococcus aureus harus digunakan dengan antibiotik
oral yang lain seperti klindamisin atau ampisilin-sulbaktam. Karena absorbsi
yang sangat baik, kuinolon dapat diberikan secara oral segera setelah pasien
mampu meminum obat. Dosis tinggi dari kelas kuinolon antibiotik telah
dilaporkan merusak tulang rawan artikular pada hewan muda, temuan ini
telah memberikan beberapa kekhawatiran mengenai penggunaan jangka

19

panjang dari obat ini pada bayi dan anak-anak. Oleh karena itu, dalam
sebagian besar keadaan, pasien anak tidak boleh diberikan kelas kuinolon
antibiotik.
Keputusan untuk menggunakan oral daripada antibiotik parenteral harus
didasarkan pada hasil sensitivitas mikroorganisme, kepatuhan pasien,
konsultasi kepada ahli penyakit menular, dan pengalaman dokter bedah.
Kombinasi antibiotik parenteral dan oral yang telah digunakan dalam
beberapa situasi. Rifampisin oral saat ini digunakan sebagai obat kombinasi
parenteral dan oral untuk infeksi Staphylococcus aureus. Namun seharusnya
penggunaan ini tidak dilakukan secara tunggal karena dapat mempercepat
resistensi kuman.
Meskipun aktivitas serum bakterisidal telah dikaitkan dengan hasil yang
menguntungkan dalam pengobatan osteomielitis hematogen pada umumnya,
namun tidak perlu memantau level serum bacterisidal karena kebanyakan
kegagalan pengobatan mungkin karena kurangnya debridement yang
memadai daripada antibiotik yang tidak adekuta. Mungkin perlu memantau
level serum bacterisidal pada pasien dengan organisme relatif resisten atau
untuk mengukur efektivitas terapi antibiotik oral.
Idealnya, pengobatan osteomielitis harus didasarkan pada hasil kultur
tulang. Setelah spesimen kultur diperoleh dengan cara biopsi tulang atau
selama

debridement,

rejimen

antimikroba

parenteral

dimulai

untuk

melindungi patogen klinis yang dicurigai. Setelah organisme diidentifikasi,


pengobatan dapat dimodifikasi sesuai dengan sensitivitas mikroorganisme
yang terisolasi (Tabel III). Namun, ketika pasien sakit akut, pengobatan
antibiotik tidak boleh ditunda untuk menunggu debridement tulang.

Pengobatan Antibiotik Berdasarkan Stadium


Stadium-1 osteomielitis (Gambar. 1) pada anak-anak biasanya dapat
20

diobati dengan antibiotik tunggal karena tulang anak-anak sangat vaskular


dan memiliki respon yang efektif terhadap infeksi. Stadium-1 osteomielitis
pada orang dewasa (Gambar. 2) lebih tahan terhadap terapi dan biasanya
diobati dengan antibiotik dan intervensi operatif. Pasien diobati dengan terapi
antimikroba parenteral yang sesuai selama 4 minggu, terhitung dari terapi
inisiasi atau dari debridement operasi terakhir. Jika manajemen medis awal
gagal dan pasien secara klinis terganggu oleh infeksi berulang, tulang dan /
atau debridement jaringan lunak diperlukan terapi antibiotik lagi selama 4
minggu.

21

22

Terapi antibiotik oral dapat digunakan untuk mengobati stadium-1


osteomielitis pada anak-anak. Namun, dalam kebanyakan studi dalam
literatur, anak-anak awalnya menerima 1 hingga 2 minggu terapi antibiotik
parenteral sebelum berubah ke terapi oral. stadium-2 osteomielitis (Gbr. 3),
antibiotik jangka pendek biasanya diperlukan. Dalam sebuah studi di mana
penggunaan antibiotik selama 2 minggu diberikan saat debridement dari
korteks dan mencangkup jaringan lunak. Osteomyelitis dapat ditahan hamper
100% pada host A dan 79% pada host B.

23

Kami melakukan pengobatan pada pasien stadium-3 atau 4 dari


osteomielitis dengan terapi antibiotik selama 4-6 minggu, terhitung dari
debridemen terakhir. Tanpa debridemen yang adekuat kegagalan akan
semakin besar selama pengobatan. Walaupun semua jaringan nekrotik sudah
di debridement jaringan sekitarnya harus bebas dari kontaminasi patogen. Hal
ini merupakan hal yang penting selama 4 minggu pengobatan. Osteomyelitis
dapat ditahan sekitar 98% pada host A dan 80% (stadium 4) sampai 92%
(stadium 3) pada host B.

24

Terapi Supresif Antibiotik


Ketika pengobatan operatif osteomielitis tidak dapat dilakukan, terapi
antibiotik supresif, biasanya diberikan secara oral, biasanya diberikan untuk
mengendalikan penyakit dan untuk mencegah perkembangan penyakit.
Idealnya, obat supresif harus memiliki bioavailabilitas yang baik, memiliki
toksisitas rendah, dan dapat menembus tulang secara memadai. Rejimen
supresif harus berdasarkan hasil kultur. Mikroorganisme penyebab harus
rentan terhadap antibiotik atau antibiotik dapat digunakan untuk supresif.
Terapi supresif untuk infeksi di sekitar implan ortopedi telah dipelajari secara
ekstensif. Rifampisin (dalam kombinasi dengan antibiotik lainnya), asam
fusidic, ofloksasin, dan kotrimoksazol telah diberikan, selama 6 sampai 9
bulan, untuk pasien yang memiliki infeksi disekitar implan. Setelah
penghentian pengobatan, terdapat 26 dari 39 pasien (67%) yang diobati
dengan cotrimoxazole tidak mengalami kekambuhan infeksi selama follow
up, 11 (55%) dari 20 pasien yang diobati dengan asam fusidic dan rifampisin,

25

dan 11 (50%) dari 20 dua diobati dengan rifampisin dan ofloxacin. Kegagalan
pengobatan disebabkan oleh infeksi yang menetap atau resistensi terhadap
antibiotik. Efektifitas terapi supresif mungkin menyebabkan perpanjangan
waktu bakteri untuk bereplikasi atau mungkin karena ditekannya aksi
glycocalyx terhadap sel. Efektifitas pengobatan supresif osteomyelitis pada
tulang panjang tanpa implan di tempat belum ditentukan.
Terapi supresif biasanya diberikan selama 6 bulan. Jika terdapat infeksi
berulang setelah penghentian terapi, baru dilakukan terapi supredif seumur
hidup.

Pengobatan Operatif
Manajemen operatif osteomielitis bisa sangat menantang. Prinsip-untuk
mengobati setiap infeksi berlaku untuk pengobatan infeksi pada tulang.
Prinsip-prinsip ini meliputi drainase yang adekuat, debridement luas dari
semua jaringan nekrotik, obliterasi ruang mati (dead space), perlindungan
terhadap jaringan lunak yang adekuat, dan memperbaiki efektifitas aliran
darah. Pengobatan operatif pada host yang kompromise bahkan lebih
menantang. Gangguan fungsional yang disebabkan oleh penyakit, operasi
rekonstruksi,

dan

akibat

metabolik

terhadap

terapi

yang

agresif

mempengaruhi pemilihan pasien untuk melakukan pengobatan. Terkadang,


prosedur yang diperlukan untuk meringankan penyakit tersebut dapat
menyebabkan hilangnya fungsi, tungkai, atau kehidupan dari host. Oleh
karena itu, pengobatan operatif standar osteomielitis tidak dapat dilalukan
pada semua kasus tersebut dan pada beberapa pasien yang terancam jiwanya
pengobatan radikal dapat dipilih seperti amputasi atau menggunakan terapi
antibiotic supresi.

26

Debridemen Tulang
Tujuan debridement adalah meninggalkan jaringan yang sehat dan layak.
Debridement tulang dilakukan sampai terdapat titik-titik pendarahan atau
paprika sign. Namun, bahkan ketika semua jaringan nekrotik telah di
debridement secara tepati, jaringan yang tersisa dipertimbangkan telah
terkontaminasi. Baru-baru ini, telah dilakukan penelitian pada tindakan
operasi debridemen secara luas pada pasien yang normal dan pasien
kompromise, dimana host kompromise yang diobati secara reseksi marginal
(yaitu dengan clearance margin < 5 mm) memiliki kekambuhan yang lebih
tinggi dari orang normal. Menurut penulis studi tersebut, reseksi secara luas
tampaknya jauh lebih penting pada kompromise host, sedangkan reseksi
marjinal mungkin dapat diterima pada host yang normal.

Rekonstruksi Defek pada Tulang dan Manajemen Dead Space


Debridement yang adekuat dapat meninggalkan defek yang besar pada
tulang, yang disebut sebagai dead space. Ruang ini adalah masalah karena
vaskularisasinya yang buruk yang merupakan predisposisi untuk infeksi
menetap. Manajemen yang tepat dari setiap dead space yang disebabkan oleh
debridement harus dapat mencegah infeksi dan menjaga integritas rangka.
Tujuan dari manajemen dead space adalah untuk menggantikan tulang yang
mati dan jaringan parut dengan jaringan vaskurarisasi yang tahan lama.
Graft/cangkok tulang dengan vaskularisasi telah terbukti sukses untuk
mengisi dead space tersebut. Graft ini biasanya diperoleh dari fibula atau
ilium. Menutup/flaps dengan jaringan lokal atau jaringan bebas juga dapat
digunakan untuk mengisi dead space. Teknik alternatif adalah dengan
menempatkan graft tulang cancellous dibawah jaringan lokal atau bila perlu
dapat ditambahkan transfer jaringan. Perencanaan pra operasi secara hati-hati

27

sangat penting pada pasien yang memiliki cadangan tulang cancellous


terbatas. Open graft cancellous tanpa jaringan lunak berguna apabila transfer
jaringan bukanlah suatu pilihan dan flaps jaringan lokal tidak memadai.
Antibiotic-impregnated

acrylic

beads

dapat

digunakan

untuk

mensterilkan dan memelihara dead space secara sementara. Beads biasanya


dihilangkan dalam waktu 2-4 minggu dan diganti dengan graft tulang
kanselus. Antibiotik yang paling umum digunakan dalam beads adalah
vankomisin, tobramycin, dan gentamisin. Tingkat penahanannya terhadap
osteomielitis berkisar dari 55% pada studi 54 pasien, 96% pada studi 46
pasien. Karena sebagian besar beads bertindak sebagai biomaterial di
permukaan sehingga bakteri dapat menempel, sehingga dapat menyebabkan
infeksi yang disebabkan oleh beads. Untuk menghindari masalah seperti itu,
telah digunakan antibiotic-impregnated beads yang telah digunakan baru-baru
dan telah menunjukkan aktifitas antibiotic-release yang menguntukan.
Penambahan graf tulang calcellous antibiotic-impregnated beads telah
dilakukan percobaan pada 46 pasien, dan 95% dapat ditahan. Antibiotik
(klindamisin dan amikasin) juga telah diberikan langsung ke dead space
dengan pompa implan, dan pemberian antibiotic sistemik local tingkat tinggi
sampai rendah dilakukan.
Pilihan tambahan yang dapat membantu penyembuhan luka jaringan
lunak adalah sistem vakum, sebuah alat dengan tekanan negatif lokal di atas
permukaan luka dan membantu penarikan cairan. Dalam satu studi kasus
anak-anak, sistem ini membantu untuk meningkatkan pembentukan jaringan
granulasi dan penyembuhan cedera jaringan lunak yang luas. Herscovici dkk.
juga menunjukkan kegunaannya sebagai terapi tambahan untuk cedera
jaringan lunak, dalam sebuah studi non-random sebanyak 21 pasien yang
memiliki trauma yang berkelanjutan; penulis melaporkan bahwa 57% dari

28

pasien tidak memerlukan pengobatan tambahan atau split-graft skin yang


tebal setelah sekitar 20 hari pengobatan dengan tekanan negatif. Manfaat
sistem vakum sangat menjanjikan; Namun, untuk pengetahuan kita, tidak ada
uji klinis terkontrol yang dapat menentukan keberhasilan dan risiko pada
pasien dengan osteomielitis. Para penulis dari salah satu studi kasus
melaporkan bahwa sistem vakum memiliki potensi untuk perkembangan
infeksi luka anaerob.

Stabilisasi Tulang
Jika terdapat ketidakstabilan pada tulang di tempat infeksi, pastikan
untuk mengambil tindakan guna mencapai stabilitas dengan plates, screws,
rods dan / atau fixator eksternal. Fiksasi eksternal lebih disukai daripada
fiksasi internal karena memiliki kecenderungan menjadi infeksi sekunder di
medula dan menyebar menjadi infeksi luas. fiksasi eksternal Ilizarov
memungkinkan rekonstruksi defek secara segmental dan resiko infeksi nonunions menjadi sulit. Metode ini didasarkan pada teknik distraksi
osteogenesis dimana osteotomy dibuat di daerah metaphisial tulang secara
bertahap untuk mengisi defek pada tulang. Teknik Ilizarov digunakan untuk
kasus-kasus osteomielitis sulit ketika stabilisasi dan pemanjangan tulang
diperlukan. Metode ini juga dapat digunakan untuk mengkompresi nonunions dan untuk memperbaiki malunions. Dalam studi dimana teknik ini
digunakan, rata-rata dapat menahan osteomielitis berkisar antara 75% pada 28
pasien dan 100% pada 11 pasien.

Pelindung untuk Jaringan lunak


Perlindungan jaringan lunak yang adekuat diperlukan untuk menahan
osteomielitis. Defek kecil pada jaringan lunak dapat ditutupi dengan split skin

29

graft yang tebal. Sekarang ini defek besar pada jaringan lunak atau
pembungkus jaringan lunak yang inadekuat,

flaps otot lokal dan flaps

vaskularisasi otot dapat dilakukan pada stadium-1 dan stadium-2. Transfer


dari flaps otot lokal dan flaps vaskularisasi otot memperbaiki lingkungan
yang biologis dengan membawa suplai darah yang penting untuk mekanisme
pertahanan host, pemberian antibiotik, dan penyembuhan tulang dan jaringan
lunak.
Flaps otot lokal dan mikrovaskuler serta flaps mikrovaskuler tunggal
telah digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik dan debridement. Tingkat
penahanan terhadap osteomielitis yang berkisar antara 90% dalam studi 33
pasien, 100% dalam studi 18 pasien.
Pada akhirnya, penyembuhan dengan cara sekunder harus khawatir bila
jaringan parut yang mengisi defek mungkin akan menjadi avascular.
Penutupan luka harus dilakukan bila meningkinkan.
Meskipun terdapat kemajuan antibiotik dan pengobatan operatif,
osteomielitis tetap sulit untuk diobati. Bakteri dapat mencapai tulang melalui
aliran darah, dari fokus infeksi yang berdekatan, sebagai akibat dari trauma
tembus, atau dari intervensi operatif. Tulang yang nekrosis terjadi diawal,
mengarah ke proses kronis dan mempersulit utuk kemungkinan eradikasi
kuman. Adanya jaringan dengan vaskularisasi yang buruk, perlekatan bakteri
distruktur tulang dan implan, dan replikasi bakteri yang lambat semuanya
berkontribusi menyebabkan infeksi yang menetap. Pengobatan yang tepat
untuk osteomielitis terdiri dari terapi antimikroba yang adekuat dan
debridement operatif semua tulang dan jaringan lunak yang nekrotik.
Pengobatan antibiotik harus ditentukan berdasarkan hasil kultur dan
mengidentifikasi sensitivitasnya terhadap antibiotik. Pengobatan sering
melibatkan kombinasi dari antibiotik. Pengobatan operatif harus mencakup

30

debridement, obliterasi dead space, perlindungan jaringan lunak yang


adekuat, pemulihan suplai darah, dan stabilisasi. Interaksi yang baik antara
berbagai spesialis (ahli bedah ortopedi, dokter bedah plastik dan pembuluh
darah, dan spesialis penyakit menular) sangat penting untuk meningkatkan
menejemen penyakit ini.

B. Terapi oksigen hiperbarik pada osteomielitis


a.

Sejarah Hiperbarik
Terapi oksigen hiperbarik diperkenalkan pertama kali oleh Behnke pada
tahun 1930. Saat itu terapi oksigen hiperbarik hanya diberikan kepada para
penyelam untuk menghilangkan gejala penyakit dekompresi (Caissons
disease) yang timbul akibat perubahan tekanan udara saat menyelam,
sehingga fasilitas terapi tersebut sebagian besar hanya dimiliki oleh beberapa
rumah sakit TNI AL dan rumah sakit yang berhubungan dengan
pertambangan.
Terapi hiperbarik mungkin baru segelintir orang yang mengenalnya. Di
Indonesia sendiri, terapi oksigen hiperbarik pertama kali dimanfaatkan pada
tahun 1960 oleh Lakesla yang bekerjasama dengan RSAL Dr. Ramelan,
Surabaya. Hingga saat ini fasilitas tersebut merupakan yang terbesar di
Indonesia. Adapun beberapa rumah sakit lain yang memiliki fasilitas terapi
oksigen hiperbarik adalah: (RS PT Arun Aceh, RSAL Dr Midiyatos, Tanjung
Pinang, RSAL Dr Mintohardjo Jakarta, RS Pertamina Cilacap, RS Panti
Waluyo Solo, Lakesla TNI AL Surabaya, RSU Sanglah Denpasar, RS
Pertamina Balikpapan, RS Gunung Wenang Manado, RSU Makasar, RSAL
Halong Ambon, RS Petromer Sorong).
Dasar dari terapi hiperbarik sedikit banyak mengandung prinsip fisika.
Teori Toricelli yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan
udara 1 atm adalah 760 mmHg. Dalam tekanan udara tersebut komposisi

31

unsur-unsur udara yang terkandung di dalamnya mengandung Nitrogen (N 2)


79 % dan Oksigen (O2) 21%. Dalam pernafasan kita pun demikian. Pada
terapi hiperbarik oksigen ruangan yang disediakan mengandung Oksigen (O 2)
100%. Terapi hiperbarik juga berdasarkan teori fisika dasar dari hukumhukum Dalton, Boyle, Charles dan Henry.
Sedangkan prinsip yang dianut secara fisiologis adalah bahwa tidak
adanya O2 pada tingkat seluler akan menyebabkan gangguan kehidupan pada
semua organisme. Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk ke
dalam tubuh melalui cara pertukaran gas. Fase-fase respirasi dari pertukaran
gas terdiri dari fase ventilasi, transportasi, utilisasi dan diffusi. Dengan
kondisi tekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler yang
menopang kehidupan suatu organisme mendapatkan kondisi yang optimal.
Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) adalah terapi medis dimana pasien
dalam suatu ruangan menghisap oksigen tekanan tinggi (100%) atau pada
tekanan barometer tinggi (hyperbaric chamber). Kondisi lingkungan dalam
HBOT bertekanan udara yang lebih besar dibandingkan dengan tekanan di
dalam jaringan tubuh (1 ATA). Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada
waktu menyelam atau di dalam ruang udara yang bertekanan tinggi (RUBT)
yang dirancang baik untuk kasus penyelaman maupun pengobatan penyakit
klinis. Individu yang mendapat pengobatan HBOT adalah suatu keadaan
individu yang berada di dalam ruangan bertekanan tinggi (>1 ATA) dan
bernafas dengan oksigen 100%. Tekanan atmosfer pada permukaan air laut
sebesar 1 atm. Setiap penurunan kedalaman 33 kaki, tekanan akan naik 1 atm.
Seorang ahli terapi hiperbarik, Laksma Dr. dr. M. Guritno S, SMHS, DEA
yang telah mendalami ilmu oksigen hiperbarik di Perancis selama 5 tahun
menjelaskan bahwa terdapat dua jenis dari terapi hiperbarik, efek mekanik
dan fisiologis. Efek fisiologis dapat dijelaskan melalui mekanisme oksigen
yang terlarut plasma. Pengangkutan oksigen ke jaringan meningkat seiring

32

dengan peningkatan oksigen terlarut dalam plasma. Bahkan, kian populernya


khasiat dan manfaat terapi ini, pemakaiannya telah semakin meluas sebagai
terapi kebugaran tubuh serta untuk kecantikan sebagai terapi yang bertujuan
memberikan efek tampil awet muda.
b. Oksigen hiperbarik
Oksigen adalah suatu gas yang merupakan unsur vital dalam proses
metabolisme seluruh sel tubuh. Adanya kekurangan oksigen dapat
menyebabkan kematian jaringan dan mengancam kehidupan seseorang.
Tetapi tidak banyak orang yang tahu, selain dalam proses pernafasan dan
metabolisme, oksigan juga memiliki peran dalam pembentukan kolagen dan
perbaikan jaringan sehingga pemberian oksigen yang dapat membantu dalam
proses penyembuhan luka maupun dalam proses anti penuaan.
Secara umum, terapi oksigen hiperbarik (HBOT = Hyperbaric oxygen
therapy) merupakan suatu metoda pengobatan dimana pasien diberikan
pernapasan oksigen murni (100%) pada tekanan udara yang dua hingga tiga
kali lebih besar daripada tekanan udara atmosfer normal, yaitu 1 atm (760
mmHg). Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada waktu menyelam
atau berada dalam ruangan udara bertekanan tinggi (hyperbaric chamber)
yaitu suatu ruang kedap udara terbuat dari perangkat keras yang mampu
diberikan tekanan lebih besar dari 1 atm (ruang kompresi) beserta sumber
oksigen dan sistem penyalurannya ke dalam ruang rekompresi tersebut.
Dalam kondisi normal, oksigen dibawa oleh sel darah merah keseluruh
tubuh. Tekanan udara yang tinggi, akan menyebabkan jumlah oksigen yang
dibawa oleh sel darah merah meningkat hingga 400%.Terapi ini merupakan
terapi komplementer yang dilakukan bersama dengan terapi medis
konvensional.
c.

Mekanisme Pengobatan Hiperbarik

33

Hiperbarik oksigen terapi (HBOT) memiliki mekanisme dengan


memodulasi nitrit okside (NO) pada sel endotel. Pada sel endotel ini HBOT
juga meningkatkan intermediet vaskuler endotel growth factor (VEGF).
Melalui siklus Krebs terjadi peningkatan NADH yang memicu peningkatan
fibroblast. Fibroblast yang diperlukan untuk sintesis proteoglikan dan
bersama dengan VEGF akan memacu kolagen sintesis pada proses
remodeling, salah satu tahapan dalam penyembuhan luka.
Oksigen hiperbarik adalah suatu cara pengobatan dimana pasien
menghirup oksigen murni (100%) pada tekanan udara lebih besar dari pada
tekanan udara atmosfer normal. Pengobatan oksigen hiperbarik ini,
berpengaruh pada pengiriman oksigen secara sistemik dimana terjadi
peningkatan 2 sampai 3 kali lebih besar dari pada atmosfir biasa. Mekanisme
di atas berhubungan dengan salah satu manfaat utama HBOT yaitu untuk
wound healing. Pada bagian luka terdapat bagian tubuh yang mengalami
edema dan infeksi. Di bagian edema ini terdapat radikal bebas dalam jumlah
yang besar. Daerah edema ini mengalami kondisi hipo-oksigen karena
hipoperfusi.

Peningkatan

fibroblast

sebagaimana

telah

disinggung

sebelumnya akan mendorong terjadinya vasodilatasi pada daerah edema


tersebut. Jadilah kondisi daerah luka tersebut menjadi hipervaskular,
hiperseluler dan hiperoksia. Dengan pemaparan oksigen tekanan tinggi,
terjadi peningkatan IFN-, i-NOS dan VEGF. IFN- menyebabkan TH-1
meningkat yang berpengaruh pada B-cell sehingga terjadi pengingkatan Ig-G.
Dengan meningkatnya Ig-G, efek fagositosis leukosit juga akan meningkat.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada luka, HBOT berfungsi menurunkan
infeksi dan edema.
Adapun cara HBOT pada prinsipnya adalah diawali dengan pemberianO 2
100%, tekanan 2 3 Atm. Tahap selanjutnya dilanjutkan dengan pengobatan
decompresion sickness. Maka akan terjadi kerusakan jaringan, penyembuhan

34

luka, hipoksia sekitar luka. Kondisi ini akan memicu meningkatnya


fibroblast, sintesa kolagen, rasio RNA/DNA, peningkatan leukosit killing,
serta angiogenesis yang menyebabkan neovaskularisasi jaringan luka.
Kemudian

akan

terjadi

peningkatan

dan

perbaikan

aliran

darah

mikrovaskular. Densitas kapiler meningkat sehingga daerah yang mengalami


iskemia akan mengalami reperfusi. Sebagai respon, akan terjadi peningkatan
NO hingga 4 5 kali dengan diiringi pemberian oksigen hiperbarik 2-3 ATA
selama 2 jam. Hasilnya pun cukup memuaskan, yaitu penyembuhan jaringan
luka. Terapi ini paling banyak dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus
dimana memiliki luka yang sukar sembuh karena buruknya perfusi perifer
dan oksigenasi jaringan di distal. Sebelum menjalani terapi, mekanisme yang
paling utama adalah sebelum terapi pasien harus menjalani pemeriksaan
terlebih dahulu, antaranya:
Menyebutkan atau mengisi riwayat kesehatan pasien. Hal ini penting
dilakukan untuk menghindari terjadinya kontraindikasi dan komplikasi.
Melakukan

pemeriksaan

foto

toraks

(rontgen). Tujuannya

untuk

mendeteksi apakah jantung dan paru-paru dalam kondisi baik atau


sebaliknya. Jika ternyata mengalami tuberkolosis, misalnya konsultasikan
pada ahli paru agar diobati. Bila perlu pasien dianjurkan membeli masker
sendiri untuk menghindari penularan penyakit itu pada orang lain. Intinya
pemeriksaan ini bertujuan mengetahui secara persis kondisi keseluruhan si
pasien dan untuk mencari faktor penyebab penyakit. Sekali lagi, upaya
tersebut dilakukan semata-mata untuk menghindari kemungkinan efek
samping yang terjadi
d. Terapi oksigen hiperbarik pada kasus osteomyelitis
Pengobatan osteomyelitis kompleks dan sulit dan membutuhkan

35

pendekatan multidisiplin. Walaupun operasi debridemen dan pengobatan


dengan antibiotik telah dilakukan, terapi membutuhkan waktu yang lama dan
hasil akhirnya dapat tidak sesuai dengan harapan. Kegagalan terapi pada
osteomyelitis mempunyai berbagai macam factor antara lain yang berperan
adalah aliran darah yang berkurang, hipoksia, dan iskemia jaringan. Oleh
karena itu, akhir-akhir ini dikembangkan terapi adjuvant untuk terapi
osteomyelitis. Terapi oksigen hiperbarik adalah salah satu terapi adjuvant
yang paling potensial dan yang tersering digunakan sebagai adjuvant pada
terapi osteomyelitis. Terapi HBO meningkatkan tekanan oksigen jaringan,
tulang dan jaringan lunak yang mengalami penyembuhan akibat iskemik.
Mekanisme HBO dalam pengobatan osteomielitis adalah:
1. Meningkatkan tekanan oksigen pada jaringan
2. Meningkatkan mekanisme fagosit leukosit pada tulang dan luka dengan
tekanan oksigen rendah
3. Tekanan
optimal
oksigen

meningkatkan

osteogenesis

atau

neurovaskularisasi pada daerah yang mengalami kematian jaringan,


pembuluh daran atau jaringan lunak
4. HBO meningkatkan aktivitas osteoklastik untuk menghilangkan debris
pada tulang dan juga menghambat pertumbuhan organisme anaerobik
dalam jaringan hipoksia
Tekanan oksigen normal pada tulang yang sehat adalah sekitar 45 mmHg
oksigen di bawah kondisi ruangan. Jaringan tulang yang terinfeksi dan
nekrotik menyebabkan penurunan tekanan oksigen yaitu 23 mmHg. Hal ini
menyebabkan gangguan vaskular, pembentukan jaringan parut pada jaringan
tulang yang terinfeksi. Sehingga untuk memperbaiki kondisi

tersebut

dibutuhkan tekanan oksigen sekitar 30- 40 mmHg. Tekanan ini dibutuhkan


untuk pembentukan neurovaskularisasi dalam jaringan yang mengalami
iskemik dan meningkatkan killing leukosit. Walaupun pemberian antibiotik
dapat membunuh meikoorganisme dalam jaringan lunak di area infeksi dan

36

operasi menghilangkan jaringan yang mati pada tulang yang terinfeksi namun
HBO memperbaiki respon host dengan membuat lingkungan lebih
menguntungkan untuk membunuh leukosit oksidatif, neurovaskularisasi dan
resorspsi tulang yang mengalami iskemik dan tersinfeksi. Selian itu terapi
HBO meningkatkan transportasi dan menambahkan kemanjuran terapi
antibiotik karena pemberian antibiotik akan terhambat jika terdapat area yang
mengalami hipoksia.
Secara garis besar pemakaian dan mekanisme oksigen hiperbarik dalam
proses penyembuhan luka dapat dijelaskan sebagai berikut: Hipoksia pada
luka dapat dikoreksi dengan terapi oksigen yang bervariasi dari pemakaian
intalasi oksigen 40% pada tekanan udara bebas hingga oksigen 100% pada
tekanan 2,5 Tekanan Atmosfir Absolut (ATA). Tekanan yang tinggi diperlukan
untuk oksigenasi di pusat luka kronis yang hipoksia. Terapi oksigen
hiperbarik pada tekanan 2 ATA memperlihatkan terjadinya peningkatan
oksigenasi jaringan yang mengalami hipoksia. Koreksi secara intermiten pada
luka yang hipoksia dengan terapi oksigen dapat meningkatkan replikasi
fibroblas dan produksi kolagen. Meningkatnya tekanan oksigen pada luka
dapat meningkatkan aktifitas leukosit untuk membunuh bakteri patogenik.
Sel PMN merupakan sel yang bertanggung jawab terhadap perlawanan
infeksi bakteri. Dengan menggunakan model S.aureus, Mader menunjukkan
hubungan proporsional antara tekanan oksigen dan kemampuan fagosit.
Meningkatkan oksigen hingga 150 mmHg dan 760 mmHg membunuh
sebagian besar S.aureus.Penelitian menunjukkan hasil terapi osteomyelitis
staphylokokus membaik dengan terapi adjuvant oksigen hiperbarik.
Fibroblast tidak dapat mensintesa kolagen atau migrasi ke daerah terinfeksi
apabila tekanan oksigen kurang dari 20 mmHg.Meningkatkan tekanan
oksigen di atas 200 mmHg mengembalikan aktifitas fibroblastik ke dalam
fungsi normal.

37

DAFTAR PUSTAKA
1.

Dabov GD. Osteomyelitis. In: Canale ST, Beaty JH. Campbells operative

2.

otthopaedics. 11th edition. USA: Mosby; 2008.


Miller MD. Review of orthopaedics. 5th edition. Philadelphia: Saunders

3.

Elsevier; 2008.
Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys system of orthopaedics and

4.

fractures. 9th edition. UK: Hodder Arnold; 2010.


Lazzarini L, Mader JT, Cahoun JH. Current concepts review osteomyelitis in

5.

long bones. JBJS; 2004.


Hayes W. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) for tissue damage, including
wound care and treatment of central nervous system (CNS) conditions.

6.

Washington: Health technology assessment program (HTA); 2013.


Roy M, Somerson JS, Kerr KG, Conroy JL. Pathophysiology and
pathogenesis of osteomyelitis. USA: University of Texas; 2012.

38

7.

Chen CE, Shih ST, Fu TH, Wang JW, Wang CJ. Hyperbaric oxygen therapy in
the treatment of chronic refractory osteomyelitis; a preliminary report.
Taiwan: Department of trauma surgery Chang Gung Memorial Hospital;

8.

2002.
Gomes D, Pareira M, Bettencout F. Osteomyelitis: an overview of

9.

antimicrobial therapy. Brazil: BJPS; 2013.


Nadeem M, Nadeem S, Mahmood KT. Drug therapy in osteomyelitis. Lahore:

Department of pharmacy lahore college for women university; 2010.


10. Eid AJ, Berbari EF. Osteomyelitis: review of pathophysiology, diagnostics
modalities and therapeutic options. USA: J Med Liban; 2012.

39