Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI
DI RUANG ICU
RS PELABUHAN JAKARTA
Tanggal Masuk

22-08-2015

No. Register

00 15 19

Tanggal Operasi

17-08-2015

Nomor Bed

Tanggal Pengkajian

22-08-2015

Ruang/Kelas

Intensive

Diagnosa Medis

Post Op Laparatomi

Care/non kls

IDENTITAS KLIEN
Nama

Tn. S

Umur

72 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Suku/Bangsa

Jawa//Indonesia

Bahasa

Indonesia

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Pensiunan PP II

Alamat

Jl. Kp. Korajan rt 01/02 penggilingan

Alamat yang mudah dihubungi

Ditanggung oleh

BAPEL

I.

PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM


Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda
kesadaran somnolen keadaan umum lemah.

II.

PENGKAJIAN KESADARAN
Saat dilakukan pengkajian kesadarannya somnolen GCS =.E 3 V 2 M 5

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal


Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada
kemungkinan fraktur cervical.
B. Breathing dan Ventilasi
Frekuensi napas 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada
bunyi napas tambahan.
C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan
Nadi 99 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal
serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma
D. Disability
Tingkat kesadaran klien

: somnolen

GCS

: Eye
Verbal

: 3 (dengan panggilan)
: 2 (mengerang)

Motorik : 5 (terlokalisir )
Total GCS
Sensorik

: 10
Pupil

Keadaan ekstremitas

: isokor +/+
: kemampuan motorik klien mengalami
Lemah

Refleks

: normal

Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.


IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat Penyakit
Klien kiriman dari RS I dengan post op laparotomy perforasi gaster 1 minggu
yang lalu dengan kesadaran somnolen .
1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)

Keterangan: 0 : Tidak nyeri


1 sampai 3 : Nyeri ringan
4 sampai 6 : Nyeri sedang
7 sampai 10 ; Nyeri berat
5. Time

: nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur


1. TD

: 101/66 mmhg

2. Nadi

: 99 x/mnt

3. Pernafasan

: 20 x/mnt

4. Suhu

: 36,50C

5. Saturasi

: 99%

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)


1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah
a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah
Rambut klien berwarna hitam, lurus, ada luka dan tidak perubahan
pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing.
b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir
Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di
telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan
bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna
kemerah-merahan (kering).
c. Periksa leher
Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.
2. Pengkajian Dada
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
3. Abdomen dan Pelvis

Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak


adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri
pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op.
P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)
Keterangan : 0 = Tidak nyeri
1 sampai 3 = Nyeri ringan
4 sampe 6 = Nyeri sedang
7 sampe 10= Nyeri berat
T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak.
4. Ekstremitas
Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang
infuse 2, Line I RL + 50 Meq drip
II Nacl 0,9% 2000/24 jam
Fasorbid 2Mg /jam/syring pump
Vascon 0,05 Micro/jam /syring pump
Pada ekstremitas bawah bagian kiri
5. Tulang Belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet
maupun luka.
6. Psikososial
Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 22-08-2015
Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV

12,9
17,45
4,95
37,5
142

11.0 15.0
4.0 10.5
4.50 6.00
40 50
150 350
11.5 14.7

g/dl
ribu /ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%

MCV, MCH, MCHC


MCV
MCH
MCHC

75
26
35

80.0 97.0
27.0 32.0
32.0 38.0

fl
pg
%

Kimia
Hati dan Jantung
Albumi

2,0

3.5 5.0

g/dl

2. Rontgen
Pada tanggal 25-08-2015 CT Scanning hasil atropi cerebri
3. Pengobatan
Pada tanggal 22-08-2015

V.

Infus RL + KCL 50 Meq

Infus Nacl 0,9%

Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump

Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump

Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1

Meropenem

Cravit

3 x 750 mg

Enzimplex syrup

3 x 2 cth

Nefrisol

6 x 250 cc

ANALISA DATA

3 x 1 gr

No
Data Subjektif & Objektif
1 DS: DO: - Klien tampak kurus
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/66
R : 20
x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCl 50 Meq
- Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 15002000 / 24 jam
- Pembuangan drainase 150
cc/24 jam
2

DS: Klien mengatakan sakit apabila


dia bergerak
O:

DS

Intake yang
tidak adekuat

Masalah
Kekurangan
volume cairan
dan elektrolit

Insisi
pembedahan

Nyeri (akut)

Adanya insisi
pembedahan
Laparatomy

Resiko terjadi
nya infeksi

Klien terlihat gelisah


Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
Klien terlihat meringis
Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 sampe 3 : nyeri ringan
4 sampe 6 : nyeri sedang
7 sampe10 : nyeri berat

DS: DO: -

Etiologi

Tanda-tanda vital
TD : 101
R : 20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,30C
Tampak kemerahan pada luka
operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 500 mg
Merofenem 3 x 1 gr

DO

Klien tampak berbaring di


tempat tidur
- Klien tanpak terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/60
R :20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCL 50 Meq
- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 15002000 /24 jam
Pembuangan drainase 150 cc/24
jam
-

VI. DAFTAR MASALAH


No
Diagnosa Keperawatan
1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit
berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat ditandai dengan:
DS: DO: - Klien tampak kurus
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/60
R :20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCL 50 Meq
- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 15002000 /24 jam
- Pembuangan drainase 150
cc/24 jam
2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi
pembedahan ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan sakit apabila dia
bergerak
DO: - Klien terlihat gelisah
- Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Keterangan :

Tanggal Muncul
22 Agustus 2015

Tanggal Teratasi

22 Agustus 2015

0 : tidak nyeri
1 sampe 3 : nyeri ringan
4 sampe 6 : nyeri sedang

7 sampe 10 : nyeri berat


No

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Muncul

Tanggal Teratasi

Resiko terjadi nya infeksi berhubungan


dengan adanya insisi pembedahan
Laparatomy ditandai dengan:
DS: DO:

22 Agustus 2015

Tanda-tanda vital
Tampak kemerahan pada luka
operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 250 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan


kelemahan (status tirah baring) ditandai
dengan :
DS: Klien mengatakan ingin bangun
karena merasa lelah berbaring terus
DO:

22 Agustus 2015

Klien bed rest total


Klien terlihat lemah

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN


No
1

Hari/Tgl/
Jam
Sabtu, 22
Agustus 2015

Dx.
Kep.

Tujuan
Dalam 3x24 jam
perawatan
keseimbangan
cairan dan elektrolit
dapat dikembalikan
dengan kriteria hasil:
- Input dan output
seimbang
- TTV stabil

Intervensi Keperawatan
1) Monitoring vital sign
2) Ukur intake dan out put
cairan
3) Berikan cairan
pengganti
4) Pertahankan infuse
tetap terpasang
5)

Obs turgor kulit


pasien

Rasional
1. Mengkaji status
kesehatan klien
2. Mengetahui intake dan
output cairan
3. Pemberian cairan yang
benar mempercepat
keseimbangan
4. Mempertahankan
keseimbangan cairan
5. Membantu pemulihan

No
2

Hari/Tgl/
Jam
Sabtu 22
Agustus 2015

Sabtu 22
agustus 2015

Sabtu 22
agustus 2015

Dx.
Kep.

Tujuan

Intervensi Keperawatan

Rasional

Dalam 3x24 jam


perawatan diharap
kan nyeri yang
dirasakan klien tidak
ada lagi dengan
kriteria:
- Klien tidak gelisah
lagi
- Pada daerah
bekas operasi
tidak terlihat lagi
kemerahan
- Klien tidak
meringis lagi
- Skala nyeri 0

1. Kaji skala nyeri pasien


2. Lakukan tehnik relaksasi
nyeri
3. Berikan support
4. Berikan penkes
5. Berikan analgetik sesuai
prosedur

1. Untuk mengetahui
tingkat / skala nyeri
pasien
2. Mengurangi rasa nyeri
3. Mengurangi rasa nyeri
4. Mengurangi rasa nyeri

Tidak terjadinya
infeksi selama
perawatan dengan
kriteria evaluasi:
- Tidak ada tandatanda peradangan

1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Kaji tanda-tanda
peradangan

1. Tanda awal adanya


telah terjadi infeksi
2. Penanganan diri
terhadap adanya
infeksi
3. Menghindarkan
terjadinya infeksi

Klien kembali dapat


beraktivitas secara
normal dalam 3 hari
perawatan dengan
kriteria:
- Klien mampu
mengidentifikasi
faktor yang
memperberat
aktifitas
- Klien mampu
beraktivitas dalam
terapi
- Klien mendemonstrasikan kekuatan
untuk beraktivitas

3. Rawat luka, ganti perban


dengan memperhatikan
teknik aseptic
4. Pertahankan teknik
sterilisasi
5. Kolaborasi penggunaan
antibiotic
1. Kaji keterbatasan aktivitas
dan kelemahan
2. Bantu melaksanakan
aktifitas
3. Latih aktifitas secara
bertahap

4. Menghindarkan
terjadinya infeksi
5. Membunuh kuman
bakteri
1. Mengidentifikasi
kemampuan klien
2. Mempermudah
dalam aktifitas klien
3. Melatih aktifitas anak
mengembalikan ke
aktifitas normal

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No
1

Hari/Tgl/Jam
Sabtu 22
agustus 2015

Dx.
Kep.

Tindakan
1) Memantau tanda-tanda
vital dan catat
2) Mengukur haluaran dan
masukan
3) Memberikan cairan
pengganti
4) Mempertahankan infuse
tetap terpasang

Evaluasi
S:

O:

Sabtu 22
Agustus 2015

1) Mengkaji pola istirahat


2) Melakukan tehnik relaksasi
nyeri
3) Mensupport pasien
4) Memberikan analgetik
sesuai prosedur

Klien tampak berbaring di tempat


tidur dan terlihat lemah
TTV :
TD : -101/60 mmhg
N : 99 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SH : 36,30C
Klien tampak kurus
Pembuangan drainase 150
cc/24 jam
Inf RL + KCL 50 Meq
Inf jalur 2 Nacl 0,9 % Total 15002000 /24 jam

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan sakit apabila dia


bergerak

O:

Klien terlihat gelisah


Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
Klien terlihat meringis
Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
5 : nyeri berat sekali
(Syok neurogenik)

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

No
3

Hari/Tgl/Jam
Sabtu 22
agustus 2015

Sabtu 22
agustus 2015

Dx.
Kep.

Tindakan
1) Mengobservasi tandatanda vital
2) Mengkaji tanda-tanda
peradangan
3) Merawat luka, ganti perban
dengan memperhatikan
teknik aseptic
4) Mempertahankan teknik
sterilisasi
5) Berkolaborasi penggunaan
antibiotic

1) Mengkaji keterbatasan
aktivitas dan kelemahan
2) Membantu melaksanakan
aktifitas

DAFTAR PUSTAKA

Evaluasi
S:

O:

Tanda-tanda vital
TD : 101/66
HR : 99 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SH : 36,30C
Tampak kemerahan pada luka
operasi
Adanya drainase
Inf. NaCl
Metronidazole 3 x 500 mg
Meropenem 3 x 1 gr

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:
O:

Klien bed rest total


Klien terlihat lemah

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddarth. Jakarta: EGC.
Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.

Anda mungkin juga menyukai