Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

SURAT IZIN BELAJAR


No. .

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Memberikan Izin Belajar kepada :


Nama
:
NIP/NRP
:
Tempat/TglLahir :
Jabatan
:
Alamat
:

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran


UGM di Program Studi : ..

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapatdipergunakan sebagaimana


mestinya.

.,.. 2015
Hormat kami,