Anda di halaman 1dari 10

Form: 24/UPM-01

Form Pencatatan
Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking
Ruang/Unit/Bagian :

No

Tanggal

Verifikasi/Validasi:

Bulan :
No.RM

Jenis Tindakan Operasi


(Tindakan Operasi dengan Sisi Kanan
dan Kiri)

Dilaksanakan Prosedur
Site Marking Dengan
Tepat dan Benar
Ya
Tidak

Form: 25/UPM-01

Form Survey
Kepatuhan Melaksanakan Hand Hygiene
Instalasi
Ruang
No

:
:
Tenaga Kesehatan

Hari/Tanggal :
Observer
:
Sebelum
Kontak
Pasien
Ya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7

D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP

Tidak

Setelah
Kontak
Pasien
Ya

Tidak

Jam
Sebelum
Tindakan
Ya

Tidak

Setelah
Terpapar
Cairan
Ya

Tidak

s/d

Setelah
Kontak
Lingkunga
n
Ya

Tidak

Metode Cuci
Tangan 6
Langkah
Benar

Salah

2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6

D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
Total Momen

% Kepatuhan
(Jumlah Momennya + Jumlah Seluruh
Momen x 100%)
Keterangan:
D:
P:
CS:
PL:
PR:

Dokter
Perawat
Cleaning Service
Petugas Lab
Petugas Radiologi

FT:
DR:
DM:
Mp:

% Ketepatan Cuci Tangan


(jml Benar + Jml Total x 100%)

Fisioterapi
Dokter Residen
Dokter Muda
Mahasiswa Perawat

5 Momen Cuci Tangan


1. Hand Hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan
3. Hand Hygienesetelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand Hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien

Form: 26/UPM-01

Form Pencatatan
Insiden Pasien Jatuh
Ruang/Unit/Bagian :
No

Tgl
Mrs

Nama
Pasien

Bulan :
No.Rm

Umur
L
P

Insiden Pasien
Tgl
Jam

Klasifikasi Perlakuan

Tindak Lanjut

Ya

Tidak

Verifikasi/Validasi:

Form: 27/UPM-01

Form Pencatatan
Kejadian Reaksi Transfusi
Bulan :
No

Tanggal

Ruang/Unit

Nama
Pasien

No.Rm

Jenis
Transfusi

Terjadi Reaksi
Transfusi
Kantong Ke

Reaksi
Transfusi

Verifikasi/Validasi:

Form: 28/UPM-01

Form Pencatatan
Kejadian Efek Samping Obat
Bulan :
Tanggal
No

Tgl

Jam

No.Rm

Nama Obat
Yang
Menimbulkan
Efek Samping

Jenis Reaksi
Efek
Samping

Jenis
Transfusi

Tindak
Lanjut

Evaluasi

Verifikasi/Validasi:

Form: 29/UPM-01

Form Pencatatan
Kesalahan Dispending Obat
Bulan :

Ruang/Unit/Bagian

No

Tanggal

No.RM

Jumlah Seluruh
Obat Yang Diorder
Dalam CPO

Jumlah Obat Yang


Distribusinya Sesuai
Order

Jumlah Obat
Yang Tidak
Sesuai Order

Nama Obat Yang


Tidak Sesuai Order

Verifikasi/Validasi:

Form: 30/UPM-01

Ruang/Unit/Bagian :
No

Tanggal

Form Pencatatan
Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre & Post Operasi
Bulan :
No.RM

SMF
(Bedah,Ortho,THT,Mata,Obgyn)

Diagnosa
Pre-OP
Post-OP

Verifikasi/Validasi:

Form: 31/UPM-01

Form Pencatatan
Kejadian De-Saturasi O2 Durante Anestesia
Bulan :

Ruang/Unit/Bagian :
No

Tanggal

No.RM

Tindakan
Operasi

Jam Pasien
Diintubasi
(Pk. _._WITA)

Nilai Saturasi
Terendah
DuranteAnestesia

Jam Pasien
Diekstubasi
(pk _._ WITA)

Verifikasi/Validasi:

Form: 31/UPM-01

Form Pencatatan
Kejadian De-Saturasi O2 Durante Anestesia
Bulan:
No

Tanggal

No.Rm

Diagnosa
Potensial
Wabah
DHP Rabies

Alamat Tempat Tinggal


Denpasar
Denut

Densel

Dentim

Luar Denpasar
Denbar

Dbg

Bgl

BLL

GYR

JMB

KRM

KLK

TBN

Verifikasi/Validasi