PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

TAHUN DIROSAH 2013 - 2014

PESANTREN MAHASISWA AL HIKAM MALANG
Jl Cengger Ayam No 25 Malang (0341) 495375 Fax. (0341) 495375

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PESANTREN MAHASISWA AL HIKAM MALANG
Tahun Dirosah 2013/2014

No. Pendaftaran :
I.

IDENTITAS CALON SANTRI

1. Nama Lengkap

2. Nama Panggilan

3. Tempat, tgl. lahir

4. Alamat asal

: ....

5. Anak ke

: ...... dari ...... bersaudara

6. Nomor Hp

II. PENDIDIKAN SANTRI

1). RIWAYAT PENDIDIKAN
a. SD / MI

: ( th ) masuk th ... lulus th

b. SMP / MTs

: ( th ) masuk th ... lulus th

c. SMU / MA /SMK

: ( th ) masuk th ... lulus th

2). PENDIDIKAN ASAL

a.

SMU/MA/SMK

b. Alamat

c. Nilai STTB

: Jumlah mata pelajaran:

d. Nilai NUN

: Jumlah mata pelajaran:

e. Jurusan

f.

Tahun Kelulusan

3). PENDIDIKAN SAAT INI

a. Perguruan Tinggi

b. Fakultas

c. Jurusan/ Prodi

d. Tahun Diterima

e. Semester

f. Nilai IPK

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

TAHUN DIROSAH 2013 - 2014

PESANTREN MAHASISWA AL HIKAM MALANG
Jl Cengger Ayam No 25 Malang (0341) 495375 Fax. (0341) 495375

III. ORANG TUA / WALI SANTRI

1. IDENTITAS AYAH
a. Nama

b. Pekerjaan

c. Tempat, Tgl Lahir :

:

d. Agama

e. Pendidikan Terakhir:
f.

Pendapatan perbulan :
1. < Rp 500.000
2. Rp 500.000 Rp 1.000.000
3. > 1.000.000

2. IDENTITAS IBU
a. Nama

b. Pekerjaan

c. Tempat, Tgl Lahir :

: .

d. Agama

e. Pendidikan Terakhir:
3. IDENTITAS WALI SANTRI ( Jika Ada)
a. Nama

b. Pekerjaan

c. Tempat, Tgl Lahir :

: .

d. Agama

e. Pendidikan Terakhir:
IV. RIWAYAT KESEHATAN
a. Golongan Darah

b. Penyakit yang pernah diderita

c. Penyakit yang sedang diderita

d. Pernah menjalani perawatan

: i). Tidak
ii). Ya : Inap / jalan

Apabila terjadi hal-hal yang mendadak atas diri saya, alamat yang mudah dihubungi segera adalah:
Nama

: .....

Alamat

: .....
Kode Pos....... Telp.( ...) .

V. LAIN - LAIN
1. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
1. Bidang Keagamaan

2. Bidang Kesenian

3. Bidang Olah raga

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

TAHUN DIROSAH 2013 - 2014

PESANTREN MAHASISWA AL HIKAM MALANG
Jl Cengger Ayam No 25 Malang (0341) 495375 Fax. (0341) 495375

4. Bidang Penalaran

5. Bidang Kebahasaan

2. PENGALAMAN BERORGANISASI
1. Organisasi Intra Sekolah / kampus
. sebagai
. sebagai
2. Organisasi Ekstra Sekolah/ Kampus
. sebagai
. sebagai
3. Pendidikan/Pelatihan/Kegiatan khusus yang pernah diikuti dan terkait dengan organisasi
(misalnya Diklat, Seminar, Munas dll.), Sebutkan:
..................................
3. KEMAMPUAN DIRI

1. Baca tulis Al Quran (lingkari jawaban yang sesuai , bisa lebih dari satu )
a). Bisa membaca Al Quran
b). Bisa menulis huruf arab
c). Mampu menerjemahkan Al Quran

2. Pilih salah satu

a). Sudah Khatam Al Quran

: kali

b). Baru mampu menyelesaikan

: .juz

3. Bahasa Asing yang dikuasai:

a). Bahasa Arab
b). Bahasa Inggris
c). Bahasa Jepang
d). Bahasa Mandarin
e). Lainnya

4. Keahlian lain (jawaban boleh lebih dari satu)

a). Komputer
b). Elektro
c). Lainnya .
4. ORIENTASI KEGIATAN JIKA MENJADI SANTRI AL HIKAM
1. Bidang Olahraga
a. Sepak Bola
b. Bola Basket
c. Tenis Meja
d. Lainnya
2. Bidang Seni dan Budaya
a. Seni Musik / alat musik yang dikuasai
b. Seni Suara
c. Seni Lukis

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

TAHUN DIROSAH 2013 - 2014

PESANTREN MAHASISWA AL HIKAM MALANG
Jl Cengger Ayam No 25 Malang (0341) 495375 Fax. (0341) 495375

d. Lainnya .
3. Bidang Penalaran
a. Diskusi Ilmiah
b. Seminar
c. Kegiatan Jurnalistik
d. Kegiatan Penelitian dan Penulisan karya tulis ilmiah
e. Lainnya
4. Bidang Keagamaan
a. Qiroatul Qur'an
b. Mengajar TPQ
c. Kajian kitab Kuning
d. Sholawat Dibaiyah
e. Lainnya
5. Bidang Bahasa
a. Bahasa Inggris
b. Bahasa Arab
c. Bahasa Jepang
d. Lainnya

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar adanya.
Malang, .... 2012

Petugas Penerima

Pendaftar
foto
3x4

Nama & tanda tangan

Nama & tanda tangan

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

TAHUN DIROSAH 2013 - 2014

PESANTREN MAHASISWA AL HIKAM MALANG
Jl Cengger Ayam No 25 Malang (0341) 495375 Fax. (0341) 495375

Kepada Yth.,
Kepala Pesantren Mahasiswa Al Hikam
di
Malang

SURAT PERNYATAAN
Assalamu'alaikum war.wab.
Dengan memohon ridho Allah Swt. Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ..............................................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................................
Telp. (

) ..................................................................................

Selaku orang tua / wali dari calon santri:

Nama

: ..............................................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Perguruan Tinggi

: ..............................................................................................................

Fak. / Jurusan

: ..............................................................................................................

Semester

: ..............................................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................................
...........................................................................................................

Menyatakan bersedia memenuhi semua persyaratan awal masuk pesantren Al Hikam

selambat-lambatnya tanggal ...............................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Assalamu'alaikum war.wab.
................., .......................................
Hormat Kami.

____________________________
(Nama terang dan tanda tangan)