FISIODIAGNOSIS

Nomor
Nama & Lk/Pr
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Tanggal
Usia
HP
Tinggi/BB

Keluhan yang dirasakan:

Historis medis:

1.
2.
3.

1.
2.
3.

:
:
:
:

POLA MAKAN
( ) makan pagi
( ) makan malam

( ) makan siang
( ) lain-lain :

Makanan kesukaan
( ) sayuran
( ) juice
( ) daging/ikan/jeroan
( ) olahan (santan, goreng)

(
(
(
(

Tempat tinggal
( ) komplek
( ) bantaran kali

( ) rumah susun
( ) terminal

( ) perkampungan
( ) pelabuhan

Keturunan
( ) ibu sehat/sakit : .

) buah-buahan
) fast food/instan
) sea food
) lain-lain.
( ) daerah industri
( ) pasar
( ) lain-lain

( ) bapak sehat/sakit : ..

FIVE GUIDE (lima tolok ukur pengecekan)

Kelemahan Hati
( ) sklera berpasir dan kekuningan
( ) pikiran penat/tidak mood
( ) kuku pecah-pecah, rapuh, kekuningan
( ) sendi mudah sakit
( ) cepat lelah
Kelemahan Jantung
( ) lidah merah merona
( ) kulit kering/bersisik

( ) telapak tangan berkeringat

Kelemahan Limfa
( ) hilang selera makan

( ) demam/panas dingin

Kelemahan Ginjal
( ) telinga berdengung
( ) urin keruh dan berwarna

( ) gigi dan tulang mudah rusak

( ) rambut mudah rontok

Kelemahan Paru-Paru
( ) indra penciuman berkurang

( ) banyak lendir/mukus

YIN DAN YANG

( ) yang (panas)

( ) yin (dingin)

MATA DAN SUARA

( ) kuat: bertenaga, bersemangat, pandangan kuat dan lurus, selalu minta penjelasan, positif thinking
( ) sedang: suara lemah, minta simpati, nampak cemas, pandangan ke bawah, suka mengeluh/mengaduh
( ) lemah: suara lesu, tidak punya harapan, pandangan tidak fokus dan menerawang, merasa terpaksa
Saran dan Terapi :
1.

2.
3.

Pemeriksa

Pasien

4.
5.
(