Anda di halaman 1dari 13

Perihal

Lampiran

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai Radiografer rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih
Pemohon

(Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.)

Berkas yang diperlukan :


1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK


Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur
tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat diajukan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama
Kualifikasi

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.


: Radiografer

Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan


Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
NO
1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi


b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi

untuk instalasi radiologi


MELAKSANAKAN

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS


a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas (Ext. Superior)


b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak bawah (Ext. Inferior)


c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut

(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada

(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

DISETUJUI
M
DS

KET

belakang (columna vertebralis)


g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

wajah (facial bone)


h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone

Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi

Fasilitas

geligi (panoramic)
k Melaksanakan

belum
pelayanan

mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

perkencingan (tractus urinarius)


l Melaksanakan

pelayanan

belum
mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

pencernaan (tractus digestivus)

belum
mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi


n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas
belum
mendukung

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan


pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

( Arief Rahman Efendi, Amd. Rad. )

Nomor

Lampiran

: 1( satu) berkas

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan klinik


Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RSU Mitra Sehat

di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf radiologi di RSU Mitra Sehat, setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi
Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinik atas;
Nama

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.

Keahlian

: Radiografer

Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian


Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RSU MITRA SEHAT,

Novi Kurnianingsih, S. Farm., Apt


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiologi dalam menjalankan
prosedur tindakan rsdiologi di RSU Mitra Sehat diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad

Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
NO
1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi


b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi

untuk nstalasi radiologi


MELAKSANAKAN

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS


a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas (Ext. Superior)


b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak bawah (Ext. Inferior)


c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut

(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada

(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

belakang (columna vertebralis)


g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

wajah (facial bone)


h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone

Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)

Fasilitas
belum
mendukung

k Melaksanakan

pelayanan

pemeriksaan

Fasilitas

perkencingan (tractus urinarius)


l Melaksanakan

pelayanan

belum
mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

pencernaan (tractus digestivus)

belum
mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi

n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas
belum
mendukung

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Yogyakarta,
Mengetahui
Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Profesional Lain

Ketua Sub Komite Kredensial

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU MITRA SEHAT
NOMOR :.
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
DIREKTUR RSU MITRA SEHAT
Menimbang :

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi yang


optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat

:1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang


Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun Tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
375/MENKES/SK/III/2007

Tentang

Standar

Profesi

Radiografer

Menetapkan :
M E M U T U S KAN
PERTAMA

Nama : Arief Rahman Efendi, Amd. Rad. Kualifikasi :


Radiografer mendapat Surat Penugasan klinik dengan
Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RSU Mitra
Sehat

KEDUA

Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs


untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
RSU Mitra Sehat

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)


KETIGA

Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah


atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain
dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

Surat Penugasan Klinis radiografer berlaku untuk jangka


waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian


hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
YOGYAKARTA
Pada tanggal : ..........................
DIREKTUR
RSU MITRA SEHAT

dr. Sitti Aisyah S. Salam, S. U

Lampiran SK Direktur NO.


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur
tindakan radiologi di RSU Mitra Sehat diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika radiografer serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.

Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
NO
1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi


b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi

untuk nstalasi radiologi


MELAKSANAKAN

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS


a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas (Ext. Superior)


b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak bawah (Ext. Inferior)


c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut

(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada

(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

belakang (columna vertebralis)


g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

wajah (facial bone)


h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone

Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)

Fasilitas
belum

k Melaksanakan

pelayanan

mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

perkencingan (tractus urinarius)


l Melaksanakan

pelayanan

belum
mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

pencernaan (tractus digestivus)

belum
mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi

n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas
belum
mendukung

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RSU MITRA SEHAT

dr. Sitti Aisyah S. Salam, S. U