Jaga Malam, Kamis 25 JUNI

2015
Mulya dan Gebrina

Identitas Pasien

Nama
: Riski Saputra
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Lam Bideng, Sp. Tiga
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
No.CM
: 100132
Jam MRS
: 23.26 WIB

 Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan

Keluhan Tambahan : Kaki kanan sulit di
gerakkan
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri
pada kaki kanan dan sulit di gerakkan sejak
1 jam SMRS karena KLL. Riw. Pusing (+),
Pingsan (-), mual (-), muntah (-).
RPD : RPO : -

 Mekanisme Trauma :
Pasien sedang mengendarai
sepeda motor dengan kecepatan
tinggi. Tiba-tiba ada sepeda motor
lain yang melintas didepannya
sehingga kedua motor bertabrakan
dan pasien terjatuh

Primary Survey
A : Clear
B : Spontan, RR : 20 x/menit
C : TD : 120/80 mmHg, N : 88
x/menit
D : GCS = 456 (compous mentis)
E : 36,8 C

Secondary Survey
a/r Patella Dextra :
L : terdapat vulnus laceratum dengan
ukuran 3x1 cm, 4x2 cm, 1x1 cm
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas

 a/r Cruris Dextra

L : Bengkak (+)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas
NVD : CRT < 2 detik

 Diagnosa Sementara : Close fraktur

tibia 1/3 proximal dextra + Multiple
vulnus laceratum
Pemeriksaan Penunjang : Foto cruris
dextra AP/Lat

 Diagnosa Kerja : Close fraktur tibia

fibula 1/3 proximal dextra + Multiple
vulnus laceratum
Penatalaksanaan :
Tindakan :
Wound toilet
Hecting
Pemasangan bidai

 Terapi
IVFD RL 20x/menit
Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam
Paracetamol fls/ 8 jam
Inj. Tetagam
Sohobion 1x1
Planing : ORIF