Anda di halaman 1dari 35

I.

Identitas
Nama

: Ny. A.N

Status perkawinan

: menikah

Agama

: Islam

Umur

: 54 tahun

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Cianjur

TMRS

: 31-12-2013

Pekerjaan

: I.R.T

Tgl pemeriksaan

: 02-01-2014

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien merasa sangat lemah dan pusing 2 hari SMRS
RPS:
Pasien mengeluhkan badannya sangat lemah 2 hari SMRS, badan lemah disertai kulit wajah,
telapak tangan dan kaki pucat. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa pusing seperti melayang-layang
dan pasien juga mengatakan post rawat 10 hari yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien sudah
mengalami sakit seperti ini sejak 3 bulan, ini rawat yang ke 3 kalinya dalan 3 bulan ini. Pada rawat
yang ke 3, pasien di sarankan untuk meminum obat setiap harinya, tetapi karena harga obat mahal dan
pasien tidak sanggup membelinya maka pasien tidak melanjutkannya lg, sehingga tidak lama kambuh
kembali.
Keluhan ini disertai dengan penurunan nafsu makan, sehingga terjadi penurunan berat badan
dari 45 kg sampai 38 kilo dalam 3 bulan ini.
Tidak ada keluhan pada BAB maupun BAK. Keluhan demam, sesak nafas, mual, muntah
disangkal.
RPD :
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
R.P.K :
Riwayat keluhan serupa pada penderita dan keluarga disangkal.
Riwayat mudah memar, darah yang sulit berhenti jika luka disangkal.

R. Pengobatan :
Hanya meminum obat yang dari post rawat sebelumnya.
R. Psikososial :
Asupan makanan hanya sayur dan tahu / tempe
Riwayat sering minum jamu-jamuan atau obat-obatan sebelumnya disangkal.
Riwayat sering foto rontgen atau terkena radiasi sebelumnya disangkal.
Riwayat transfusi 3 bulan ini.
Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam disangkal
R. Alergi
Riwayat alergi pada penderita maupun keluarga disangkal.
III.Pemeriksaan Fisik
i.
KeadaanUmum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, sadar penuh BB

: 43Kg

Kesadaran

: Compos mentis, GCS : 15,

TB

: 150 cm

Kesan gizi

: Underweight

BMI : 19,11

Tanda vital

: TD :
N

150/90 mmHg
80x/menit, reguler, lemah

RR :

20x/menit

36,3o C

ii. Pemeriksaan Khusus


a. Kepala
Rambut : lembab, tidak mudah dicabut
wajah
: simetris, pucat
mata
: edema palpebra -/-, rc +/+, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis +/+
telinga
: Normotia +/+, Deformitas -/-, otorrhe -/ hidung
: Septum deviasi (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
mulut
:
- bibir
: Pucat, mukosa bibir kering (+)
- gigi& gusi : Perdarahan gusi (-)
- lidah
: pucat, lidah kotor (-)
b. Leher
:
kelenjar tiroid, KGB : tidak membesar, benjolan (-)

Peningkatan JVP : (-)


c. Toraks
Inspeksi

Simetris
Iktus kordis

: kanan kiri sama


: Tidak tampak

Palpasi

Vocal Fremitus
Iktus kordis

: ki=ka, normal
: ICS IV LMCS, tidak kuat angkat, reguler,

Perkusi

Pulmo : sonor di semua lapang paru


Cor
: batas atas ICS III sinistra
batas kiri lateral LMCS
batas kanan LSD

Auskultasi

Pulmo : Vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)


Cor
: BJ S1-S2 normal, reguler, Murmur (-), Galop (-)

d. Abdomen
Inspeksi

Bentuk
Pergerakan

: datar
: simetris

Palpasi

Dinding perut
Nyeri tekan
Hepar
Lien
Ginjal

: supel, turgor cukup


: (+)
: tidak teraba
: tidak teraba
: pembesaran -/-, NT -/-, NK -/-

Perkusi

Tympani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi
BU
: (+) normal, 8x/menit
e. Kaki dan tangan
Bentuk
: dbn
Telapak tangan
: pucat
Kuku
: pucat
Sianosis, edema
: -/-

F.

F.

Ekimosis
: -/Kulit
: hangat
Capillary refill: <2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tgl. 31 Desember 2013


Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Pemeriksaan
Eritrosit

3,6

Juta/L

4,7 - 6,1

Hemoglobin

4.9

g/dL

12.0 16.0

Jumlah Leukosit

2,4

Ribu/L

4.8 10.8

Jumlah Trombosit

Ribu/L

150 450

Hematokrit

9,5

37 47

DIAGNOSIS BANDING
- Anemia aplastik idiopatik
- Defisienai B12 atau folat
- Leukemia akut

E.

DIAGNOSIS KERJA
Anemia aplastik idiopatik

F.

USULAN PEMERIKSAAN
- Laboratorium

G.

: SADT, Apusan sumsum tulang

PENGOBATAN
Umum:
-

Tirah baring

Khusus:
- Kombinasi ATG dengan Siklosporin A
- Prednison 1-2 mg/kgBB/hari p.o
- Transfusi PRC sampai Hb 8 gr% atau lebih
- Transfusi trombosit bila trombosit <10.000

H.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

FollowUp diApel
Tanggal
02.01.14

S
O
Mual +, Lemes +, TD:
Pusing +, N.T.E +

A
Anemia aplastik

150/90 mmHg N : 80X/menit,


regular, lemah
RR

:
-

18X/menit

P
DiUGD :

Riwayat

Sudah Transfusi PCR

transfusi berulang
2 labu
Muncul diusia
R/ Transfusi PCR 1
Dewasa
Hb, ht, Leuko labu
R/ Infus Nacl 0,9% 20
dan trombosit menurun

S : 36, 5C

TPM
R/ Ondancentron 8mh
2dd1amp
Rencana Cek. Ulang
HHTL

FollowUp
Tanggal
03.01.14

S
O
Mual berkurang, TD:
Lemes berkurang, 150/90 mmHg
Pusing +, N.T.E +

A
Anemia aplastik
-

N:
82X/mnt, Regular,
lemah
RR : 20X menit
S : 36,5C

P
R/ Transfusi PCR 2

Riwayat

labu

transfusi berulang
Muncul
diusia Dewasa
Hb,

R/ Infus Nacl 0,9% 20


TPM
Ht,

Leuko dan trombosit


menurun

R/ Ondancetron 8mg
2dd1
R/ Sadimun 25mg

Hasil lab. 02.1.14

2 dd1

E : 3,9 jt/L

Rencana cek Ulang

Hb : 7,8 g/dl

HHTL

Ht :18,3 %
L : 5,1 ribu/L
T : 9 ribu/L
Tanggal
04.01.14

S
Pasien

O
merasa TD:

A
Anemia aplastik

sudah lebih baik 140/90 mmHg


dan

pasien N:

meminta pulang.

80X/mnt, Regular,

Mual ( - ),

lemah

Lemes sedikit,

RR : 18x/menit,

Pusing sedikit,

regular, lemah.

P
R/ Transfusi PCR labu

Riwayat

ke 6

transfusi berulang
Muncul
diusia Dewasa
Hb,

R/ Infus Nacl 0,9% 20


TPM
Ht,

Leuko dan trombosit

R/ Sadimun 25mg
2 dd1

menurun

N.T.E ( - )

Pasien
Hasil Lab 03.1.14 :
E : 4,3 jt/ L

diijinkan

pulang
Kontrol 2 mgg

Hb : 8,9 mg/dl
Ht : 22,7 %
L : 5,1 ribu/L
T : 12 ribu/L
PENDAHULUAN
Anemia adalah keadaan berkurangnya jumlah total eritrosit dalam sirkulasi darah atau
penurunan kualitas maupun kuantitas hemoglobin.
Secara umum, anemia disebabkan oleh :
1.
2.
3.

gangguan dalam produksi eritrosit


kehilangan darah (akut atau kronik)
peningkatan destruksi eritrosit
Anemia diklasifikasikan menurut etiologi dan morfologinya. Berdasarkan morfologinya anemia

dibagi atas :
1.

anemia makrositik-normokromik

2.

anemia mikrositik-hipokromik

3.

anemia normositik-normokromik

ANEMIA APLASTIK
DEFINISI
Anemia

aplastik

adalah

anemia

dengan

karakteristik

adanya

pansitopenia

disertai

hipoplasia/aplasia sumsum tulang tanpa adanya penyakit primer yang mensupresi atau menginfiltrasi
jaringan hematopoietik. Selain istilah anemia aplastik, masih ada istilah-istilah lain seperti anemia
hipoplastik, anemia refrakter, hipositemia progresif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika,
panmieloftisis, dan anemia paralitik toksik.
Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat. Perbedaan antara keduanya bukan pada usia
pasien, melainkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Oleh karena itu, pasien dewasa
mungkin membawa kelainan herediter yang muncul di usia dewasa.
EPIDEMIOLOGI
Insidensi anemia aplastik didapat berkisar antara 2 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun.
Penyakit ini lebih banyak ditemukan di belahan Timur dunia daripada belahan Barat. Anemia aplastik
didapat umumnya muncul pada usia 15 25 tahun, puncak insidensi yang lebih jarang muncul setelah
usia 60 tahun. Insidensi sesuai jenis kelamin bervariasi secara geografis. Perjalanan penyakit pada pria
lebih berat daripada wanita. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh risiko
pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan.
KLASIFIKASI
Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat dapat dibagi menjadi
anemia aplastik tidak berat, berat, atau sangat berat. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam
jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi.

Anemia aplastik tidak berat


Sumsum tulang hiposelular namun sitopenia tidak memenuhi kriteria berat

Anemia aplastik berat


-

Selularitas sumsum tulang <25%

Sitopenia sedikitnya 2 dari 3 seri sel darah:


hitung neutrofil <500/L
hitung trombosit < 20.000/L
hitung retikulosit absolut < 60.000/L

Anemia aplastik sangat berat


Anemia aplastik berat dengan hitung neutrofil < 200/L

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Anemia Aplastik. Jilid II. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2006

Kriteria Anemia Aplastik Berat (International Aplastic Anemia Study Group)

Darah tepi

: - Netrofil <500/mm3
- Trombosit <20.000/mm3
- Retikulosit < 1% (setelah koreksi)

Sumsum tulang: - hiposelularitas berat (selularitas <25%


- hiposelularitas sedang (selularitas <50%) dengan sel hematopoietik <30%

Anemi aplastik berat : 2 atau 3 kriteria darah tepi dan 1 kriteria sumsum tulang diatas

ETIOLOGI
1. Didapat
a. Zat kimia dan fisika
Zat yang selalu menyebabkan aplasia pada dosis tertentu: radiasi, bensen,

arsen, sulfur, nitrogen mustard, antimetabolit, antimitotik (kolkisin, daunorubisin, adriamisin)


Zat yang kadang-kadang menyebabkan hipoplasia: kloramfenikol,

kuinakrin, metilfenilhidantoin, trimetadion, fenilbutazon, senyawa emas.


b. Infeksi virus: hepatitis, epstein-barr, HIV, dengue
c. Infeksi mikobakterium: tuberkulosis milier
d. Idiopatik
2. Familial

Sindroma Fanconi
PATOFISIOLOGI
Kegagalan produksi eritrosit, lekosit, dan trombosit merupakan kelainan dasar pada anemia
aplastik yang dapat disebabkan oleh:
1.

Defek kualitatif populasi stem cell

2.

Defek microenvironment sumsum tulang

3.

Gangguan produksi/efektivitas hematopoietik growth factors atau supresi imun

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Riwayat penyakit
-

Adanya riwayat terpapar zat kimia, obat-obatan, radiasi atau infeksi yang mungkin
menyebabkan aplasia.

Gejala anemia seperti pusing, lemah badan, pandangan berkunang-kunag, berdebar,


pucat, sesak nafas

Gejala infeksi seperti demam, sakit kepala dan batuk, yang terjadi akibat leukopeni

Gejala perdarahan yang terjadi akibat trombositopeni, adanya gejala mudah memar atau
perdarahan yang dapat terjadi di semua organ

Asimtomatik

Tanda dan gejala klinik


-

Tanda-tanda anemia: pucat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, jaringan di
bawah kuku

Tanda-tanda infeksi: demam

Tanda-tanda perdarahan: pada kulit, gusi, mata, hidung, saluran cerna, vagina

Tidak ada pembesaran organ/infiltrasi. Kadang ditemukan hepatomegali, tetapi sangat


jarang. Adanya splenomegali dan limfadenopati justru meragukan diagnosis.

Diagnosis
a.

Laboratorium
Darah tepi :

anemia normokrom normositer, kadang ditemukan makrositosis, ansiositosis,


dan poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda menandakan bukan
anemia aplastik

pansitopenia perifer, pada awal penyakit tidak selalu ditemukan. Limfositosis


relatif terdapat pada >75% kasus. Persentase retikulosit umumnya normal atau
rendah

Laju endap darah: selalu meningkat, sebagian besar > 100 mm/jam pertama
Waktu perdarahan: memanjang, retraksi bekuan buruk, faal hemostasis lainnya
normal
Sumsum tulang: aplasia atau hipoplasia dengan infiltrasi sel lemak
Hams test: perlu dilakukan karena PNH dapat memperlihatkan pansitopenia perifer
dengan sumsum tulang yang hipoplastik
Lain-lain: defisiensi imun, pemeriksaan kromosom
b.

Radiologis
Nuclear Magnetic Resonance Imaging
Radionuclide Bone Marrow Imaging
Untuk mengetahui luasnya kelainan yang mengenai sumsum tulang.

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit yang menginfiltrasi sumsum tulang : Aleukemik leukemia, mieloma multipel,


metastase karsinoma, limfoma, mielofibrosis

Penyakit yang mengenai limpa: Splenomegali kongestif, limfoma

Defisiensi B12 atau folat

Lupus Eritematosus Sistemik

Paroksisimal Nokturnal Hemoglobinuria

PENATALAKSANAAN
a. Menghindari kontak dengan toksin/obat penyebab
b. Menghindari kontak dengan penderita infeksi
c. Transfusi:
-

PRC

Trombosit: profilaksis pada penderita dengan trombosit <10.000-20.000/mm 3, bila


didapatkan adanya infeksi, perdarahan, demam.

Granulosit: tidak bermanfaat sebagai profilaksis. Dapat dipertimbangkan pemberian 1 x 10 10


netrofil selama 4-7 hari pada infeksi bakterial yang tidak berespon dengan pemberian
antibiotik

d. Penanganan infeksi
e. Transplantasi sumsum tulang
Merupakan terapi terpilih untuk penderita usia muda (<40 tahun) dengan anemia aplastik berat.
f. Imunosupresif
-

ATG (anti thymocyte globulin)


Dosis: 10-20 mg/kgBB/hari, diberikan selama 4-6 hari. Untuk mencegah serum sickness,
diberi Prednison 40 mg/m2/hari selama 2 minggu, kemudian tappering.

Cyclosporin A
Dosis: 3-7 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap minggu untuk
mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml.
Pengobatan diberikan minimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan sampai respon
maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan.

g.

Kombinasi ATG dan Cyclosporin A

Stimulasi hematopoiesis dan regenerasi sumsum tulang


-

Recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor

Androgen: testosteron/ metil testosteron, 1-2 mg/kgBB/hari per oral, selama 3- 6 bulan

Kortikosteroid: prednison 1-2 mg/kgBB/hari per oral, diberikan maksimum 3 bulan

PROGNOSIS
Prognosis pada penderita anemia aplastik tergantung pada tingkat hipoplasia sumsum tulang,
makin berat hipoplasia makin buruk prognosis.
Perjalanan penyakit bervariasi, 25% penderita bertahan hidup selama 4 bulan, 25% selama 4-12
bulan, 35% selama >1 tahun, 10-20% penderita mengalami perbaikan spontan (pardial/komplit).

Dengan transplantasi sumsum tulang, kelangsungan hidup 6 tahun mencapai 72%, sedangkan dengan
terapi imunosupresif mencapai 45%.
Berdasarkan morfologinya, anemia defisiensi besi termasuk ke dalam anemia mikrositikhipokromik. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi (Fe) yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

ANEMIA DEFISIENSI BESI


EPIDEMIOLOGI
Anemia defisiensi besi adalah jenis anemia yang paling umum terdapat di dunia. Hampir
seperlima dari populasi di dunia menderita anemia defisiensi besi. Di Amerika Serikat, wanita lebih
banyak menderita anemia defisiensi besi dibanding pria, dimana tingkat insidensinya tertinggi pada
usia reproduktif dan menurun setelah menopause. Di negara berkembang, penyebab anemia defisiensi
besi terbanyak adalah kehamilan dan perdarahan kronik. Kehilangan darah 2-4 ml/ hari cukup untuk
dapat menyebabkan defisiensi besi. Pada wanita, penyebab terbanyak anemia defisiensi besi adalah
menoragi.
ETIOLOGI
Penyebab dari anemia defisiensi besi secara umum disebabkan karena adanya keseimbangan
negatif Fe yang dapat dibagi atas :
1.

Berkurangnya asupan Fe

Diet tidak adekuat (malnutrisi)

Gangguan absorpsi : operasi lambung, aklorhidria, penyakit celiac

2.

Kehilangan Fe

Perdarahan traktus gastrointestinal

Perdarahan traktus urogenitalis

Hemoglobinuria

Hemosiderosis pulmonari idiopatik

Teleangiektasia hemoragik herediter

Gangguan hemostasis

Gagal ginjal kronik dan hemodialisa

3.

Meningkatnya kebutuhan Fe

Anak-anak

Kehamilan

Laktasi
PATOFISIOLOGI
Zat Besi
Zat besi terdapat pada seluruh sel tubuh kira-kira 40-50 mg/kilogram berat badan. Hampir
seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Ikatan ini kuat dalam bentuk organik, yaitu
sebagai ikatan non ion dan lebih lemah dalam bentuk anorganik, yaitu sebagai ikatan ion. Besi mudah
mengalami oksidasi atau reduksi. Kira-kira 70 % dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe
fungsional atau esensial, dan 30 % merupakan Fe yang nonesensial.
Fe esensial ini terdapat pada :
1. Hemoglobin 66 %
2. Mioglobin 3 %
3. Enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer elektron misalnya sitokrom oksidase, suksinil
dehidrogenase dan xantin oksidase sebanyak 0,5%.
4. Pada transferin 0,1 %.
Besi nonesensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 25
%, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5 %.
Makanan sumber zat besi yang paling baik berupa heme-iron adalah hati, jantung dan kuning
telur. Jumlahnya lebih sedikit terdapat pada daging, ayam dan ikan. Sedangkan nonheme-iron banyak
terdapat pada kacang-kacangan, sayuran hijau, buah-buahan dan sereal. Susu dan produk susu
mengandung zat besi sangat rendah. Heme-iron menyumbang hanya 1-2 mg zat besi per hari pada diet
orang Amerika. Sedangkan nonheme-iron merupakan sumber utama zat besi.

Metabolisme Zat Besi


Zat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk ferri ( Fe3+ ). Kemudian akan direduksi oleh
HCl lambung dan vitamin C dalam makanan menjadi ferro

(Fe 2+ ), dan masuk ke usus halus. Zat besi

berupa ferro diabsorbsi terutama didalam duedunum makin ke distal absorbsinya makin berkurang.

Besi diserap oleh epitel usus dengan bantuan protein transpor yang dikenal dengan DMT 1
(Divalen Metal Transporter ). DMT 1 juga memfasilitasi absorbsi logam lain seperti Mg, Co, Zn dan
Cd. Besi akan dibawa dari luminal ke bagian mukosa epitel usus.
Proses absorbsi besi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
1.

Heme-iron akan lebih mudah diserap dibandingkan nonheme-iron

2.

Ferro lebih mudah diserap daripada ferri

3.

Asam lambung akan membantu penyerapan besi

4.

absorbsi besi dihambat kompleks phytate dan fosfat

5.

Bayi dan anak-anak mengabsorbsi besi lebih tinggi dari orang dewasa karena proses
pertumbuhan

6.

Absorbsi akan diperbesar oleh protein

7.

Asam askorbat dan asam organik tertentu


Jumlah total besi dalam tubuh sebagian besar diatur dengan cara mengubah kecepatan

absorbsinya. Bila tubuh jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin dalam tempat cadangan besi
sudah terikat dengan besi, maka kecepatan absorbsi besi dari traktus intestinal akan menjadi sangat
menurun. Sebaliknya bila tempat penyimpanan besi itu kehabisan besi, maka kecepatan absorbsinya
akan sangat dipercepat.
Serum besi normal dalam plasma sekitar 11-30 mol/L, terdapat ritme diurnal sehingga
meninggi pada pagi hari. Besi yang dilepaskan dari sel mukosa akan masuk ke dalam sistem darah
porta dalam bentuk ferro. Setelah diabsorbsi Fe dalam darah akan diikat oleh transferin ( -globulin )
yang disintesis oleh hepar. Tiap molekul transferin akan mengikat dua atom besi. Pengeluaran besi dari
sel mukosa akan dipermudah oleh derajat kejenuhan transferin dengan besi yang masih rendah. Besi
yang terikat oleh transferin segera diambil oleh sumsum tulang untuk proses eritropoesis. Hanya
retikulosit dan normoblast yang mampu menggunakan ferri yang terikat pada transferin.
Transferin kemudian akan berikatan dengan reseptor-reseptor yang ada di dalam membran sel
eritroblas yang terdapat di dalam sumsum tulang. Selanjutnya dalam keadaan masih terikat besi,
transferin akan dicerna oleh eritroblas dengan cara endositosis.
Besi di dalam tubuh penting untuk pembentukan hemoglobin. Hemoglobin adalah suatu protein
konjugasi dengan berat molekul 64.500 dalton. Molekul hemoglobin terdiri dari 4 subunit heme dan
satu protein yang dinamakan globin. Satu heme mampu mengangkut empat molekul oksigen ( delapan
atom oksigen). Pembentukan heme terjadi secara bertahap dimulai dari pembentukan kerangka porfirin
yang berasal dari ikatan suksinil-koA dengan glisin membentuk molekul pirol. Empat pirol bergabung

membentuk protoporfirin IX, yang kemudian akan berikatan dengan besi untuk membentuk molekul
heme. Akhirnya setiap molekul heme akan bergabung dengan rantai polipeptida yang panjang yang
disebut globin, yang disintesis ribosom membentuk hemoglobin.
Kelebihan besi di dalam darah disimpan dalam seluruh sel tubuh, terutama di hepatosit hati dan
sedikit di sel-sel retikuloendotelial sumsum tulang. Dalam sitoplasma sel, sebagian besar besi
bergabung dengan suatu protein, yakni apoferitin, untuk membentuk feritin. Besi yang disimpan
sebagai feritin disebut besi cadangan.
Feritin tersimpan terutama didalam sel-sel retikuloendotelial seperti hati, limpa dan sumsum
tulang. Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sumsum tulang dalam proses eritropoesis. Selain
disimpan dalam bentuk feritin, ada sedikit besi yang disimpan dalam bentuk yang sama sekali tidak
larut disebut hemosiderin. Hal ini terjadi bila jumlah total besi dalam tubuh melebihi yang ditampung
oleh tempat penyimpanan apoferitin. Hemosiderin membentuk kelompok besar dalam sel. Akibatnya
dapat diwarnai dan dilihat secara mikroskopis sebagai partikel besar dalam irisan jaringan dengan
teknik histologis.
Jumlah besi yang dieksresikan setiap hari adalah minimal, karena itu absorbsi besi harus diatur
sedemikian rupa untuk meghindari penumpukan besi yang berlebihan dalam tubuh. Jumlah ekskresi
besi dalam sehari adalah sebesar 0,5-1 mg/hari. Ekskresi berlangsung melalui epitel kulit dan saluran
cerna yang terkelupas. Selain itu eksresi juga melalui keringat, urin, feses, serta rambut yang dipotong.
Bila sampai terjadi perdarahan jumlah besi yang hilang lebih banyak lagi.
Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen besi melampaui
kecepatan asimilasinya. Defisiensi Fe merupakan hasil akhir keseimbangan negatif Fe yang
berlangsung lama
Terdapat tiga stadium defisiensi Fe, yaitu:
1. Defisiensi Fe pre laten / deplesi Fe
Berkurangnya cadangan Fe tanpa disertai berkurangnya kadar serum Fe.
2. Defisiensi Fe laten
Cadangan Fe habis, tetapi kadar Hb masih di atas batas terendah kadar normal.
3. Anemia defisiensi Fe
Kadar Hb di bawah batas terendah kadar normal.
Stadium perkembangan defisiensi Fe dapat diukur dengan 4 pengukuran yang berbeda:

Serum feritin, untuk mengukur cadangan Fe

Saturasi transferin, mengukur suplai Fe ke jaringan.

Pengukuran hemoglobin dan hematokrit, pengukuran ini mengindikasikan anemia.

Rasio dari mineral Zn protoporphyrin (erythrocyte protoporphyrin) dengan Fe. Pengukuran ini
merupakan indikator yang sensitive untuk mengetahui suplai zat besi dalam pembentukan sel
darah merah. Ketika suplai besi tidak mencukupi untuk berikatan dengan porphyrin, maka
ikatan besi akan disubstitusi dengan zinc. Meskipun ikatan porphyrin-zinc dapat berkombinasi
dengan globin dan masuk ke sirkulasi, molekul ini tidak dapat mengikat oksigen.

Gambaran laboratorium stadium perkembangan defisiensi besi


Pre Laten
Fe sumsum tulang
Serum feritin
Saturasi transferin
FEP
Hb
MCV

N
N
N
N

Laten
< 12
< 16%

N
N

Anemia Defisiensi Fe
Dini

Lanjut

< 12
< 16%

8-14
N atau

< 12
< 16%

<8

FEP : Free Erytrocyte Protoporphyrin


MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis anemia sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh penderita dan
keluarga, yang ringan diagnosa ditegakan hanya dari laboratorium. Gejala yang umum adalah pucat.
Pada Anemia defisiensi besi dengan kadar 6-10 g/dl terjadi kompensasi kompensasi yang efektif
sehingga gejalanya hanya ringan. Bila kadar Hb>5 g/dl gejala iritabel dan dan anoreksia akan tampak
lebih jelas. Bila anemia terus berlanjut akan terjadi takikardi, dilatasi jantung dan murmur sistolik,
keluhan umum anemia, lemah badan, mata berkunang-kunang, timbul secara perlahan-lahan dan
menahun, berdebar, riwayat perdarahan dan keluhan gagal jantung.

Gejala lain yang terjadi adalah kelainan non hematologi akibat kekurangan besi seperti:

Anemia

Gangguan fungsi/struktur jaringan epitel: kulit kering, rambut kering tipis, mudah dicabut, papil
atrofi, glositis, stomatitis angular, fisura, disfagia (sideropenik disfagia, sindroma Paterson-

Kelly, sindroma Plummer-Vinson), kuku tipis, kusam, koilonychia/spoon nail, Web, striktur
pada mukosa antar hipofaring dan esofagus, atropi lambung, aklorhidria

Gangguan neuromuskular: gangguan fungsi otot, gangguan tingkah laku, gangguan


kemampuan, mempertahankan suhu tubuh di udara dingin, neuralgia, gangguan vasomotor,
peningkatan tekanan intrakranial, papiledema, pseudotumor serebri

Gangguan imunitas seluler dan peningkatan kepekaan terhadap infeksi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Seseorang dikatakan mengalami anemia defisiensi zat besi bila hasil pemeriksam
laboratoriumnya menunjukan data sebagai berikut:
1. Apus darah tepi:
Eritrosit

: hipokrom mikrositer

Leukosit

: jumlahnya normal, granulositopenia ringan dan terdapat mielosit

Trombosit : biasanya meningkat sampai dua kali trombosit normal


2. Apus sumsum tulang :
hyperplasia eritropoiesis dengan kelompok-kelompok normoblas basofil. Bentuk pronormoblas,
normoblas kecil-kecil dengan sitoplasma ireguler, sideroblas negatif.
3. Nilai absolute menurun
4. Retikulosit menurun
5. Fe serum rendah
6. TIBC (Total Iron Binding Capasity) meningkat
7. Feritin menurun
Morfologi Hipokrom Mikrositer

DIAGNOSIS
Dari manifestasi klinik dan pemeriksaan laboratorium di atas, dapat disimpulkan bahwa untuk
menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat berdasarkan pada:
1. Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan.

2. Laboratorium : anemia hipokrom mikrositer, Fe serum rendah, TIBC tinggi, nilai absolut
menurun, saturasi transferin menurun serta pada sediaan apus darah tepi terdapat pencil cell
dan juga target cell.
3. Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang ( sideroblast negatif ).
4. Adanya respon yang baik terhadap pemberian Fe.
TERAPI
Pada dasarnya terapi anemia ini ditujukan untuk menentukan penyebab dari defisiensi Fe,
kemudian mengeliminasi penyebab defisiensi Fe tersebut baru setelah itu terapi Fe.
1. Terapi Oral
Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral tablet sulfat ferosus, fero fumarat atau fero
glukonat, dengan dosis harian 200 mg Fe / hari. Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong,
tetapi ini akan menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi
adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh karena
itu pemberian besi bisa saat makan atau segera setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi
obat sekitar 40-50%.
2. Terapi parental
Pemberian besi secara IM menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Kemampuan untuk
meningkatkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.
Indikasi parenteral:
-

Tidak dapat mentoleransi Fe oral

Kehilangan Fe (darah) yang cepat sehingga tidak dapat dikompensasi dengan Fe oral.

Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral


(colitis ulserativa).

Tidak dapat mengabsorpsi Fe melalui traktus gastrointestinal.

Tidak dapat mempertahankan keseimbangan Fe pada hemodialisa

Preparat yang sering diberikan adalah dekstrsan besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml. Dosis
dihitung berdasarkan
Dosis besi (mg)= 15 - Hb penderita x BB(kg) x 3 (mg) , maksimum 100 mg/hari
3. Respon Terapi
Respon hematologis yang paling dini adalah peningkatan retikulosit yang mencapai maksimal (510%) pada hari ke 5-10 setelah terapi. Pada hari ke 18 pengobatan, peningkatan hemoglobin

diharapkan mencapai setengah antara kadar hemoglobin awal dan hemoglobin normal. Setelah 3
minggu pengobatan, peningkatan kadar hemoglobin harus mencapai 59%.
4. Lama Terapi
Terapi Fe diteruskan sampai 4-6 bulan setelah hemoglobin normal untuk mengisi cadangan Fe.
PROGNOSIS
Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui
penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.

ANEMIA HEMOLITIK

DEFINISI
Anemia hemolisis adalah anemia yang disebabkan adanya peningkatan destruksi eritrosit yang
melebihi kemampuan kompensasi eritropoiesis sumsum tulang.
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi kerana :
1)

Defek molekular:

hemoglobinopati atau enzimopati

2)

Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran

3)

Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi


Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi :

Anemia hemolisis herediter


Hemolisis sel eritrosit yang termasuk kelompok ini adalah :
-

Defek enzim/enzimopati

Defek jalur Embden Meyerhof


- Defisiensi piruvat kinase
- Defisiensi glukosa fosfat isomerase
- Defisiensi fosfogliserat kinase

Hemoglobinopati
- Talasemia
- Anemia sickle cell

- Hemoglobinopati lain
-

Defek membran (membranopati): sferositosis herediter

Anemia hemolisis didapat


Hemolisis sel eritrosit yang termasuk kelompok ini adalah :

Anemia hemolisis imun, misalnya :idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi

dan tranfusi.
Mikroangiopati, misalnya: Trombotik Trombositopenia Purpura Diseminata (KID)/Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC), preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik


Infeksi, misalnya: infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium

Anemia hemolisis imun


Hemolisis terjadi kerana keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik untuk
antigen eritrosit pasien(selalu disebut autoantibodi)
Anemia hemolisis non imun
Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan immunoglobulin tetapi kerana faktor defek molekular,
abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan autoantibodi seperti hipersplenisme,
kerusakan mekanik eritrosit kerana mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit
tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis, dan klotridium.
PATOFISIOLOGI
Pada stimulasi maksimal, sumsum tulang dapat mengalami hiperplasia sampai 6-8 kali. Apabila
terjadi peningkatan destruksi eritrosit yang melebihi kemampuan maksimal kompensasi eritropoiesis
sumsum tulang, barulah terjadi anemia.
Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang
mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskular, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi
darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi
yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membran sel eritrosit. Hemolisis intravaskular jarang
terjadi.
Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskular. Pada hemolisis ekstravaskular
destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial kerana sel eritrosit yang telah mengalami

perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga digagositosis dan
dihancukan oleh makrofag.
Hemolisis dapat disebabkan oleh :

Defek protein membran sel (ketidakstabilan sitoskleton eritrosit) yang terjadi pada Paroksismal

nocturnal hemoglobinuria.
Abnormalitas membrane surface area eritrosit pada anemi bulan sabit.
Perlekatan kompleks antigen antibodi pada permukaan eritrosit yang dihancurkan di sistem

retikuloendothelial atau melalui aktivasi komplemen pada anemia hemolitik autoimun.


Abnormalitas glikolisis eritrosit yang mengakibatkan gangguan fungsi membran eritrosit pada

defisiensi piruvate kinase.


Abnormalitas pada jalur HMP (Hexose monophosphate) eritrosit yang mengakibatkan kerentanan

eritrosit terhadap oksidan berkurang pada defisiensi G6PD.


Deformitas membran yang mengakibatkan peningkatan fragilitas eritrosit seperti pada struktural

hemoglobinopati.
Defek sintesis rantai hemoglobin yang mengakibatkan presipitasi hemoglobin dalam sitoplasma,

kerusakan membrane sel eritrosit pada penderita talasemia.


Invasi organisme pada eritrosit pada malaria.
Toksin terhadap membran lipid eritrosit pada penyakit klostridium.
Efek langsung panas terhadap eritrosit yang mengakibatkan denaturasi protein sitoskeletal,
deformabilitas seluler dan penurunan elastisitas eritrosit.

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit anemia hemolitik dapat asimptomatik maupun akut dan berat. Keluhan yang
sering didapatkan pada keadaan akut dan berat pada umumnya berupa:
-

Mendadak mual-mual, panas bdan, muntah, menggigil, nyeri perut, pinggang dan ekstrimitas,
lemah badan, sesak nafas dan pucat.

gangguan kardiovaskuler.

Buang air kecil yang berwarna merah atau gelap.


Pada penderita dengan penyakit kronis, keluhan yang sering ditemukan adalah keluhan lemah

badan yang berlangsung dalam periode beberapa minggu sampai bulan.


MANIFESTASI KLINIS
Pada pemeriksaan fisis penderita anemia hemolitik sering ditemukan :

1.

Bentuk asimptomatik tanpa gejala

2.

Bentuk sedang berat dengan tanda dan gejala klinik disertai dengan kulit yang pucat dan adanya
ikterus ringan (subikterik).

3.

Splenomegali

4.

Petekhie, purpura yang dapat ditemukan pada sindroma Evan's

5.

Hemolisis

kongenital

di

mana

dapat

ditemukan

Tower

skull

(tengkorak

bentuk

menara),chipmunk face(facies rodent),pertumbuhan badan yang terganggu, ulkus tungkai,


kardiomegali, bising sistolik dan edema.
6.

Serta gejala komplikasi seperti kolelitiasis / kolesistitis, hepatitis pasca transfusi, dan
hemokromatosis.
Selain hal-hal umum yang dapat ditemukan pada anemia hemolisis di atas, perlu dicari saat

anamnesis dan pemeriksaan fisik hal-hal yang bersifat khusus untuk anemia hemolisis tertentu.
Misalnya, ditemukannya ulkus tungkai pada anemia sickle cell.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Retokulositosis merupakan indikator terjadinya hemolisis. Retikulositosis mencerminkan
adanya hiperplasia eritropoiesis di sumsum tulang teteapi biopsi sumsum tulang tidak selalu
diperlukan. Retikulositosis dapat diamati segera, 3-5 hari setelah penurunan hemoglobin. Diagnosa
banding retikulositosis adalah pendarahan aktif, mielofisis dan perbaikan supresi eritropoesis.
Anemia pada hemolisis biasanya normositik, meskipun retikulositosis meningkatkan ukuran
mean corpuscular volume. Pada sediaan apus darah tepi akan ditemukan anisositosis, polikromasi
dengan normoblast, lekosit bergeser ke kiri. Morfologi eritrosit dapat menunjukkan adanya hemolisis
dan penyebabnya. Misalnya sferosit pada sferositosis herediter, anemia hemolitik autoimun; sel target
pada thalasemia, hemoglobinopati, penyakit hati; schistosit pada mikroangiopati, prostesis
intravaskular dan lain-lain.

Jika tidak ada kerusakan jaringan organ lain, peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama
LDH 2, dan SGOT dapat menjadi bukti adanya percepatan destruksi eritrosit.
Baik hemolisis intravaskular maupun ekstravaskular meningkatkan katabolisme heme dan
pembentukan bilirubin tidak terkonjugasi. Hemoglobin bebas hasil hemolisis terikat dengan
haptoglobin. Hemoglobin-haptoglobin ini segera dibersihkan oleh hati hingga kadar haptoglobin
menjadi rendah sampai tidak terdeteksi. Pada hemolisis intravaskular kadar hemoglobin bebas dapat
melebihi kadar haptoglobin sehingga hemoglobin bebas difiltrasi oleh glomerulus dan direabsorbsi oleh
tubulus proksimal dan mengalami metabolisme. Hasil metabolisme di ginjal ini menghasilkan ikatan
antara besi heme dengan simpanan protein (feritin dan hemosiderin). Selanjutnya hemosiderin
dikeluarkan ke urin dan terdeteksi sebagai hemosiderinuria. Pada hemolisis intravaskular yang masif,
ambang kapasitas absorbsi hemoglobin oleh tubulus proksimal terlewati, sehingga hemoglobin
dikeluarkan ke urin dalam bentuk hemoglobinuria.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk mengetahui etiologi adalah:
1. Coomb's test untuk hemolitik autoimun
2. Ham's test untuk PNH
3. G6PD untuk defisiensi G6PD
4. Piruvat kinase untuk defisiensi piruvat kinase
5. Hb elektroforesa untuk talasemia
6. Test fragilitas osmotik untuk sferositosis herediter

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding yang sering dikaitkan dengan anemia hemolitik adalah :
-

Anemia pernisiosa

Anemia defisiensi Fe stadium awal

Anemia pasca pendarahan masif

Eritrolekemi

Anemia aplastik (pada krisis aplastik dari anemia hemolitik)

Myelofibrosis

TERAPI
Terapi buat penderita hemolitik anemia bergantung kepada etiologinya yang tersendiri.
a.

Anemia Hemolitik autoimun:


Glukokortikoid
Prednison 40mg/m2 luas permukaan tubuh (LPT)/ hari respon biasanya terlihat setelah 7
hari, retikulosit meningkat, Hb meningkat 2-3gr%/minggu. Bila Hb sudah mencapai 10gr%,
dosis steroid dapat diturunkan dalam 4-6 minggu sampai 20 mg/m2 LPT/hari ; kemudian
diturnkan selama 3-4 bulan. Beberapa kasus memerlukan prednison dosis pemeliharaan 510mg selang sehari.

Splenektomi
Dilakukan buat kasus yang tidak berespon dengan pemberian glukokortikoid.

Imunosupresif
Pada kasus gagal steroid dan tidak memungkinkan splenektomi. Azatioprin :80mg/m2/hari
atau Siklofosfamid 60-75mg/m2/hari. Obat imunosupresif diberikan selama 6 bulan,
kemudian tappering off, biasanya dikombinasikan dengan Prednison 40mg/ m2LPT/ hari.
Dosis prednison diturunkan bertahap dalam waktu 3 bulan.

Immunoglobulin intravena
Dosis 0.4gr/kgBB/hari sampai 1gr/kgBB/hari selama 5 hari.

Danazol
Dosis 600-800mg/hari, bila ada respon, dosis diturunkan menjadi 200-400mg/ hari.
Diberikan dengan prednison.

b.
c.
d.

Obati penyakit dasar : SLE,infeksi,malaria, keganasan.


Memberhentikan obat-obat yang diduga menjadi penyebab.
Kelainan Kongenital

Talasemia :
-

Transfusi berkala, pertahankan Hb 10gr%

Desferal (deferoxamine) untuk mencegah penumpukan besi.


-

Diberikan bila serum feritin mencapai 1000ug / dL biasanya setelah labu ke 12-15

Dosis inisial : 20mg/kgBB, diberikan 8-12jam infus sub kutan di dinding anterior abdomen,
selama 5 hari/ minggu.

Diberikan bersama dengan 100-200mg vit C peroral untuk meningkatkan ekskresi Fe.

Pada keadaan penumpukanFe berat , terutama disertai komplikasi jantung dan endokrin ,
deferoxamine diberikan 50 mg/kg BB secara infus kontinu intravena.

Sferositosis Herediter:
- Splenektomi , umur optimal 6-7 tahun , kontraindikasi : limfopeni, hipogamaglobulinemi.
e.
f.

Bila perlu transfusi darah : washed red cell ( pada hemolitik autoimmune), packed red cell
Pada hemolisis kronik, diberikan Asam folat 0.15-0.3mg/ hari untuk mencegah krisis

g.

megaloblastik.
HUS (Hemolytic Uremic Syndrome):
Adanya triad: hemolitik mikroangiopati, trombositopeni, gagal ginjal akut.
-

terapi suportif, perhatikan balans cairan, transfusi (pertahankan Hb 9gr%) jangan beri
suspensi trombosit.

h.

dialisis

TTP (Thrombocytopenic Purpura)


Adanya tanda : gangguan neurologik, anemia hemolitik, trombositopenia, gangguan fungsi
ginjal, demam.
-

terapi : kortikosteroid, prednisone 200mg/hari atau metil prednisolon 0.75mg/kg IV tiap 12


jam, bila tidak ada respon, dilakukan plasmapheresis dengan FFP 3 - 4L/hari.

PROGNOSIS
Tergantung penyakit dasar, dapat mengalami krisis aplastik, krisis hemolitik dan krisis
megaloblastik, yang ditandai penurunan kadar hemoglobin secara cepat dan dramatis.
1.

Krisis aplastik :
Merupakan krisis yang paling sering terjadi, disebabkan kegagalan sementara produksi eritrosit.
Pada sebagian besar kasus hal ini disebabkan infeksi B19 human parvovirus (HPV). Terjadi

2.

penurunan kadar hemoglobin disertai penurunan retikulosit (biasnya<1%)


Krisis hemolitik :

Terjadi penurunan kadar hemoglobin kerana peningkatan destruksi eritrosit yang kemungkinan
disebabkan peningkatan aktivitas limpa. Pada keadaan ini terdapat peningkatan retikulosit, ikterik
bertambah dan lien membesar.
Krisis megaloblastik :
Terjadi sebagai komplikasi defisiensi folat, onset biasanya lebih lambat dari krisis apalstik dan

3.

krisis hemolisis dan tidak berhubungan dengan infeksi.


-

Anemia hemolitik autoimun idiopatik (warm antibodi): Perjalanan penyakit bervariasi,


mengalami remisi dan relaps, mortilitas mencapai 46%. Kelangsungan hidup 10 tahun sebesar
73%.

Cold-aglutinin disease: Pada yang idiopatik prognosis relatif baik, dapat bertahan hidup sampai
beberapa tahun. Pada post infeksi biasanya self limited, penyembuhan terjadi dalam beberapa
minggu.

Paroxysmal cold hemoglobinuria : Pada post infeksi biasanya mengalami penyembuhan spontan
dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada kasus idiopatik, penderita dapat bertahan
idup selama bertahun-tahun disertai hemolisis paroksismal.

Hemolisis imun kerana obat biasanya ringan, prognosis baik, kadang-kadang dapat terjadi
hemolisis berat dengan gagal ginjal.

Talasemia : Transfusi adekuat dan terapi chelation desferoxamine memperbaiki prognosis


penderita B-talasemia mayor.

ANEMIA MEGALOBLASTIK
DEFINISI
Anemia

megaloblastik adalah anemia yang disebabkan oleh abnormalitas hematopoiesis

dengan karakteristik dismaturasi nukleus dan sitoplasme sel mieloid dan eritroid, sebagai akibat
gangguan sintesis DNA.
ETIOLOGI
1.

Defisiensi Asam Folat:


a. Asupan kurang :
Gangguan nutrisi : alkoholisme, bayi prematur, orang tua, hemodialisis, anoreksia

nervosa

Malabsorpsi : alkoholisme, celiac dan tropical sprue, gastrektomi parsial, reseksi

usus halus, penyakit Chrons, skleroderma, obat antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital,


karbamazepin), sulfasalazin, kolestiramine, limfoma intestinal, hipotiroidisme
b. Peningkatan kebutuhan : kehamilan, anemia hemolitik, keganasan, hipertiroidisme, dermatitis
eksfoliativa, eritropiesis yang tidak efektif (anemia pernisiosa, anemia sideroblastik, leukemia,
anemia hemolitik, mielofibrosis)
c. Gangguan metabolisme folat : alkoholisme, antagonis folat (metotreksat, pirimetamin, trimetoprim),
defisiensi enzim
d. Penurunan cadangan folat di hati : alkoholisme, sirosis non alkoholik, hepatoma
2.

Defisiensi vitamin B12:


a. Asupan kurang : vegetarian
b. Malabsorpsi :

Dewasa : anemia pernisiosa, gastrektomi parsial / total, gastritis atrofikan, tropical


sprue, blind loop syndrome (operasi striktur, divertikel, reseksi ileum), penyakit Chrons,
parasit (Diphyllobothrium latum), limfoma usus halus, skleroderma, obat-obat (asam
paraaminosalisilat, kolsisin, neomisin, etanol, KCl)

Anak-anak : anemia pernisiosa, gangguan sekresi faktor intrinsik lambung, gangguan


fungsi faktor intrinsik lambung, Imerslund-Grasbeck syndrome (gangguan reseptor
kobalamin di ileum)

c. Gangguan metabolisme seluler : defisiensi enzim, abnormalitas protein pembawa kobalamin


(defisiensi transkobalamin II), paparan nitrit oksida yang berlangsung lama
EPIDEMIOLOGI
Di USA, karena etiologi dari anemia megaloblastik beragam, maka menentukan perkiraan
frekuensi anemia megaloblastik menjadi sulit. Frekuensi anemia pernisiosa dikatakan tinggi di Swedia,
Denmark, dan United Kingdom (100 130 kasus per 100.000 populasi). Frekuensi anemia
megaloblastik lebih tinggi pada negara-negara yang mengalami malnutrisi dan suplementasi vitamin
untuk orang-orang tua dan wanita hamil tidak tersedia.
Literatur lama menyebutkan bahwa anemia pernisiosa terutama mengenai orang kulit putih dan
keturunan Skandinavia dan Eropa Utara. Anemia pernisiosa biasanya mengenai individu yang berumur
lebih dari 40 tahun.

PATOFISIOLOGI
Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang terganggu.
Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif mempunyai sifat perubahan yang cepat,
terutama sel-sel awal hematopoietik dan epitel gastrointestinal. Pembelahan sel terjadi lambat, tetapi
perkembangan sitioplasmik normal, sehingga sel-sel megaloblastik cenderung menjadi besar dengan
peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA. Sel-sel awal / pendahulu eritroid megaloblastik cenderung
dihancurkan di dalam sumsum tulang. Selularitas sumsum tulang sering meningkat, tetapi produksi sel
darah merah berkurang, dan keadaan abnormal ini disebut sebagai eritropoiesis yang tidak efektif
(ineffective erythropoiesis).
Kebanyakan anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi asam folat (pteroylmonoglutamic
acid) dan vitamin B12. Keduanya berperan dalam metabolisme intraselular.
Asam folat
Penyakit pada usus halus dapat mengganggu absorpsi asam folat dari makanan dan resirkulasi
folat lewat siklus enterohepatik. Pada alkoholisme akut atau kronik, asupan harian folat dalam makanan
akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek toksik dari alkohol pada sel
parenkim hati. Ini yang menjadi penyebab utama defisiensi folat yang menimbulkan eritropoiesis
megaloblastik.
Obat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase (mis: metotreksat, trimetoprim) atau yang
mengganggu absorpsi dan penyimpanan folat dalam tubuh (antikonvulsan tertentu, kontrasepsioral),
mampu mengakibatkan penurunan kadar folat plasma, sehingga timbulk anemia megaloblastik. Hal ini
dikarenakan adanya gangguan maturasi yang disebabkan oleh defek inti sel.

Folat dalam plasma ditemukan


dalam

bentuk

dari

N5-

metiltetrahidrofolat,

suatu

monoglutamat, yang ditranspor


ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut khusus, yaitu dalam bentuk tetrahidro dari vitamin. Setelah di
dalam sel, gugus N5-metil dilepas ke dalam reaksi kobalamin yang diperlukan, dan folat diubah
menjadi bentuk poliglutamat. Konjugasi pada poliglutamat mungkin bermanfaat untuk penyimpanan
folat di dalam sel.
Fungsi utama senyawa folat adalah memindahkan 1-karbon moieties seperti gugus-gugus
metil dan formil ke berbagai senyawa organik. Sumber dari 1-karbon moieties biasanya adalah serin,
yang bereaksi dengan tetrahidrofolat menghasilkan glisin dan N5-10-metilentetrahidrofolat. Sumber
pilihan lain adalah asam formiminoglutamat, suatu lanjutan dalam metabolisme histidin, yang
menyampaikan gugus formiminotetrahidrofolat dan asam glutamat. Senyawa-senyawa penerima yang
sesuai, membentuk lanjutan metabolik dengan mengubah pembentukan blok-blok yang digunakan
untuk sintesis makromolekul. Bentuk aktif folat adalah tetrahidrofolat (THF).
Yang sangat penting dalam pembentukan blok-blok tersebut adalah:
Purin
Deoksitimidilat monofosfat (tDMP)
Metionin, dibentuk oleh peralihan dari gugus metil dari N5-metiltetrahidrofolat ke
homosistein
Vitamin B12

Kobalamin adalah vitamin yang memiliki susunan komponen organometalik yang kompleks,
dimana atom cobalt terletak dalam inti cincin, struktur yang mirip porfirin darimana heme terbentuk.
Tidak seperti heme, kobalamin tidak dapat disintesis dalam tubuh dan harus dipenuhi dari makanan.
Sumber utama hanya dari daging dan susu. Kebutuhan sehari minimal untuk kobalamin 2,5g.
Selama pencernaan dalam lambung, kobalamin dalam makanan dikeluarkan dalam bentukbentuk kompleks, yang stabil dengan pengikat gaster R. Saat memasuki duodenum, ikatan kompleks
kobalamin-R dicerna, dan menghasilkan kobalamin, yang kemudian terikat pada faktor intrinsik (FI),
suatu glikoprotein dengan berat 50-kDa yang dihasilkan oleh sel-sel parietal dari lambung. Sekresi dari
faktor intrinsik umumnya sejalan dengan asam lambung.
Ikatan kompleks kobalamin-FI dapat melawan proteolitik dan terus menuju ileum distal, dimana
reseptor spesifik terdapat pada fili mukosa dan menyerap kompleks tersebut. Reseptor pengikat
kompleks kobalamin-FI akan dibawa masuk ke sel mukosa ileum, dimana FI kemudian dimusnahkan
dan kobalamin dipindahkan ke protein pengangkut lain, yaitu transkobalamin (TC) II. Kompleks
kobalamin-TC II lalu masuk ke dalam sirkulasi, menuju hati, sumsum tulang, dan sel-sel lain.

Normalnya 2 mg kobalamin disimpan dalam hati, dan 2 mg lagi disimpan dalam jaringan
seluruh tubuh. Kurang lebih dibutuhkan 3-6 tahun bagi individu normal untuk menjadi kekurangan
kobalamin bila absorpsi dihentikan secara tiba-tiba.
Metilkobalamin adalah bentuk yang diperlukan untuk metionin sintase, yang bertindak sebagai
katalisator dalam perubahan homosistein menjadi metionin. Bila reaksi tersebut terganggu,
metabolisme folat akan menjadi kacau dan timbul kerusakan DNA.
Pada defisiensi kobalamin, maka N5-metiltetrahidrofolat yang tak terkonjugasi, yang baru
diambil dari aliran darah, tidak dapat diubah menjadi bentuk lain dari tetrahidrofolat oleh transfer metil.
Ini yang disebut hipotesis folat trap. Karena N5-metiltetrahidrofolat adalah substrat yang tak baik
untuk enzim konjugasi, ia akan tetap dalam bentuk tak terkonjugasi dan dengan perlahan keluar dari
sel, sehingga defisiensi folat di jaringan terjadi, dan menimbulkan hematopoiesis megaloblastik.

Hipotesis ini menerangkan mengapa dengan pemberian folat yang besar dapat menghasilkan remisi
hematologik parsial pada pasien dengan defisiensi kobalamin.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis
Biasanya pasien datang berobat dengan keluhan neuropsikiatri, keluhan epigastrik, diare, dan
bukan oleh keluhan anemianya. Penyakit biasanya berjalan secara perlahan. Keluhan lain biasanya
rambut cepat memutih, lemah badan, penurunan berat badan. Pada defisiensi vitamin B12, diagnosis
ditegakkan rata-rata setelah 15 bulan dari onset gejala, biasanya didapatkan triad : lemah badan, sore
tongue, parestesi sampai gangguan berjalan.
Pemeriksaan Fisik
Umumnya terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.
a. Pada defisiensi B12, terdapat tiga manifestasi utama:
1. Anemia megaloblastik
2. Glositis
3. Neuropati
Gangguan neurologis terutama mengenai substantia alba kolumna dorsalis dan lateral medulla
spinalis, korteks serebri, dan degenerasi saraf perifer sehingga disebut subacute combine
degeneration / combined system disease.
Klasifikasi
Ringan

Sedang

Berat

Gejala

Parestesi

Pemeriksaan Fisik

Lesi

Normal atau terdapat


gangguan rasa raba dan
suhu

Saraf perifer, kolumna


dorsalis

Kelemahan, unsteady
gait, clumsiness

Gangguan rasa vibrasi


dan posisi

Kolumna dorsalis

Kelemahan berat,
spastisitas

Hiperrefleksia, klonus,
refleks Babinski

Kolumna dorsalis dan


lateralis

Pada defisiensi vitamin B12 dapat ditemukan gangguan mental, depresi, gangguan memori,
gangguan kesadaran, delusi, halusinasi, paranoid, skizopren. Gejala beurologis lainnya adalah:

oftalmoplegia, atoni kandung kemih, impotensi, hipotensi ortostatik (neuropati otonom), dan neuritis
retrobulbar.
b. Pada defisiensi asam folat, manifestasi utama:
1. Anemia megaloblastik
2. Glositis
Pada anemia megaloblastik kadang-kadang ditemukan subikterus, petekie, perdarahan retina,
hepatomegali, dan splenomegali.
Pemeriksaan Laboratorium
Anemia makrositer dengan peningkatan MCV
Neutropenia dengan neutrofil berukuran besar dan mengalami hipersegmentasi dengan granula kasar
(giant stab-cell)
Trombositopenia ringan ( rata-rata 100-150 x 103 /mm3 )
Sumsum tulang hiperseluler dengan gambaran megaloblastik

Pada defisiensi B12 :


-

serum cobalamin rendah (100 pg/ml)

serum folat normal / tinggi

antibodi faktor intrinsik


-

Schilling test : radiolabeled B12 absorption test


akan menunjukkan absorpsi cobalamin yang rendah yang menjadi normal dengan pemberian
faktor intrinsik lambung

Cairan lambung : sekresi berkurang, rata-rata 15


ml/jam (kira-kira 10% normal), aklorhidira, pH>6

Masa hidup eritrosit berkurang, rata-rata 20 - 75


hari
-

LDH meningkat karena peningkatan destruksi


eritrosit akibat eritropoiesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang

MCV : pada anemia berkisar antara 100-110 fl,


pada anemia berat berkisar antara 110-130 fl

Pada defisiensi asam folat :


-

penurunan kadar folat serum (3 5 ng/ml)

biopsi jejunum

DIAGNOSIS BANDING
-

Leukemia Akut

Anemia hemolitik (pada krisis hemolitik)

Anemia aplastik

Eritremik mielosis / eritroleukemia

Penyakit hati yang berat

Hipotiroidisme

Nefritis kronis
PENATALAKSANAAN
1. Suportif
-

transfusi bila ada hipoksia

suspensi trombosit bila trombositopenia


mengancam jiwa

2. Defisiensi B12
Terdapat 2 bentuk vitamin B12 :
-

Sianokobalamin
Dosis : 100 g IM / hari selama 6-7 hari. bila ada perbaikan klinis dan ada respon retikulosit
dalam 1 minggu, dosis diturunkan 100 g IM selang sehari sebanyak 7 dosis, kemudian tiap 3 4 hari selama 2 3 minggu (dosis total 1,8 2 mg B12 dalam 5 6 minggu). Pada saat ini
kelainan hematologis harus mencapai normal. Setelah kelainan hematologis normal, pada
anemia pernisiosa diberikan sianokobalamin 100 g IM / bulan seumur hidup

Hidroksokobalamin
Diretensi dalam tubuh lebih baik daripada sianokobalamin. 28 hari setelah injeksi,
hidroksokobalamin diretensi 3 kali lebih banyak daripada sianokobalamin.

Preparat : 100 g /ml atau 1000 g/ml


Dosis : 1000 g IM setiap 5 minggu Atau 1000 g setiap hari IM selama 1 2 minggu, lalu tiap
3 bulan
Respon terapi terhadap vitamin B12 dan folat
Gejala klinis membaik sebelum didapatkan perubahan hematologis. Respon awal adalah
peningkatan retikulosit pada hari 2 3 dan maksimum pada hari ke 5 8. Dapat ditemukan normoblast
pada SADT. Peningkatan hematokrit terjadi setelah 5 7 hari terapi. Pada anemia tanpa komplikasi,
hematokrit terjadi normal dalam 4- 8 minggu. Hipersegmentasi leukosit berkurang secara bertahap dan
menghilang dalam 14 hari. Trombosit normal dalam waktu 1 minggu. Pada sumsum tulang,
eritropoiesis membaik dalam 24 jam terapi. Setelah 6 10 jam terapi, megaloblast berkurang dan
dalam 24 48 jam maturasi eritrosit menjadi normoblastik.
3. Defisiensi asam folat
Untuk mengisi cadangan folat dalam tubuh, diperlukan dosis 1 mg / hari selama 2-3 minggu,
kemudian dosis pemeliharaan 0,25 0,5 mg / hari. Kontraindikasi pemberian asam folat adalah
adanya defisiensi vitamin B12 yang tidak diterapi, karena akan memperburuk gejala neurologis.
4.

Terapi penyakit dasar

5.

Menghentikan obat-obat penyebab anemia megaloblastik

PROGNOSIS
Baik, kecuali bila ada komplikasi kardiovaskuler atau infeksi yang berat. Sebelum adanya terapi
yang efektif, anemia pernisiosa biasanya fatal dengan mortalitas 53% dalam bulan pertama. Setelah
terapi, relaps dapat terjadi bervariasi antara 21 213 bulan. Remisi didapatkan pada 86% penderita,
beberapa penderita bertahan hidup selama 14 20 tahun. Komplikasi jangka panjang anemia pernisiosa
adalah karsinoma lambung. Peningkatan resiko terjadinya karsinoma kolorektal juga didapatkan pada
penderita anemia pernisiosa.
Progresi kelainan neurologis dapat dihambat dengan terapi vitamin B12. Semakin singkat gejala
neurologis berlangsung, semakin besar kemungkinan untuk mengalami perbaikan. Gejala neurologis
yang berlangsung kurang dari 3 bulan biasanya revesibel. Perbaikan gejala neurologis berlangsung
lambat, dan perlu wakktu 6 bulan atau lebih untuk mendapatkan respon maksimal.