Anda di halaman 1dari 18

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA


FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI
Nama Bayi : By T
Jenis Kelamin :Laki-laki
Tanggal lahir : 09-04-2016

BP/PB : 2000 gram/46 cm


Apgar Score : tidak terkaji
Diagnosa : Na/BBLR/KMK+MAR Fistel

Usia : 37 hari

rectouretra post sigmoidostomi 031+PDA Sedang +ASD sek kecil,


decubitus grade 1, post repair burst
abdomen+ pneumonia+sepsis

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS


1. Reflek
Moro ( )
Menggengam ( ) Menghisap ( )
Startle ( )
Tonik leher ( ) Neck-righting ( )
Reflek Gallant ( )
2. Tonus aktifitas
a. Aktif ( )
Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( )
Melengking ( )
Sulit Menangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel Anterior :
Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( )
Menonjol ( )
Cekung ( ) Caput sucedenum ( )
b. Sutura Sagitalis

4.
5.

6.

7.

8.

9.

Cephalohematoma ( )
Tepat ( )
Terpisah ( )

Menjauh ( )

Molding ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
Mata :
Bersih ( ) Sekresi ( ) Ket : tidak terdapat kotoran
THT
a. Telinga ( + ) Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung ( + )
c. Lidah :
Abdomen
a. Lunak ( )
Tegas ( )
Datar ( )
Kembung ( )
b. Lingkar perut : 32 cm
c. Liver : Kurang 2cm ( )
Lebih 2 cm ( )
Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi :
Ada ( )
Tidak ada ( ) Ket : di klavikula
c. Klavikula :
Normal ( ) Abnormal ( )
Paru-paru
a. Suara nafas dextra & sinistra :
Sama ( )
Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar ( )
Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( )
Sekresi ( )
d. Respirasi : Spontan ( )
Alat Bantu : nasal canule (0,5 lpm)
Jantung

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi : 143x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler : 2 detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( )
Tidak terkaji ( )
b. Ektremitas atas : Normal ( )
Abnormal ( ), sebutkan :
c. Ektremitas bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
d. Panggul : Normal ( )
Abnormal ( ), sebutkan :
e.
Nadi perifer
Keras
Lemah
Tidak ada
Brakial kanan

Brakial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ()
Abnormal ( ) ket: sudah lepas
12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki laki normal ( )
Abnormal ( )\
13. Anus :
Paten ( )
Imperforata ( ) ket: tidak terdapat anus (atresia ani)
14. Spina : Normal ( ) Abnormal ( )
15. Kulit
a. Warna : Pink ( )
Pucat ( )
Jaundice ( )
Sianosis pada : Kuku ( )
Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh
tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir :
16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( )

Pengaturan suhu ( )

Inkubator ( )

Suhu Ruanagn ( ) Boks terbuka ( ) ket. Dengan suhu 31,7 o C


b. Suhu Kulit : 36,9o C
DATA IBU
Nama Ibu

: Ny T (Usia 19 tahun)

Nama Ayah

: Tn MA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan

: Nelayan

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Sumenep

RIWAYAT PRANATAL (ANC)


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Jumlah kunjungan
Bidan / Dokter
Pend-Kes yang pernah di dapat
HPHT
Kenaikan BB selama hamil
Komplikasi kehamilan

: 1X sebulan
: Bidan
: Tidak ada
: 20 Agustus 2015
: 8 kg
: tidak ada

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
g. Komplikasi obat
: tidak ada
h. Obat-obatan yang didapat
: obat-obatan batuk pilek dr bidan
i. Pengobatan yang didapat
:j. Riwayat hospitalisasi
: tidak ada
k. Golongan darah ibu hamil
:l. Kehamilan direncanakan / tidak : Direncanakan
m. Awal persalinan
: jam 02.00 pembukaan lengkap
n. Lama persalinan
: 1 jam
o. Komplikasi persalinan
: tidak ada
p. Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah : pasien tidak tahu
- Lama pemberian :
q. Lama antara rupture vagina saat partus :
r. Jumlah cairan ketuban
: Banyak
s. Anestesi yang diberikan
: tidak ada
t. Ada / tidak meconium
: ibu pasien tidak tahu
CATATAN MONITORING FETUS
a.
b.
c.
d.

Indikasi dilakukan monitoring


Monitoring internal/eksternal
Pola FHR (Fetal Heart Rate)
Analisa gas darah

Tidak terkaji

RIWAYAT KELAHIRAN
a.
b.
c.

Lama kala II
Cara melahirkan :
Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacuum extrasi ( )
Caesar ( )
Tempat melahirkan : Rumah bersalin/RS ( )
Rumah ( )

( )
d.
Anestesi yang didapat
e.
Obat-obatan
f. Pola FHR (Fetal Heart Rate)
g. Presentasi : Distosi bahu ( )

Tidak terkaji
Compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tempat lain

Usaha nafas : Dengan bantuan ( )


Tanpa bantuan ( )
Apgar score : Menit pertama ( )
Menit kelima ( )
Kebutuhan resusitasi
Adanya trauma lahir
( )
Adanya narkosis
( )
Keluarnya urin
( )
Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain-lain ( )
RIWAYAT SOSIAL
a.
Struktur Keluarga (Genogram)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

b.

Budaya
Suku :Madura
Agama : Islam
c. Perencanaan makanan bayi
d. Problem sosial yang penting
Kurang sistem pendukung social ( )
Perbedaan Bahasa ( )
Riwayat penggunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
e.
Hubungan orang tua dan bayi

Tidak terkaji

IBU
TINGKAH LAKU

Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Memangggil nama

Kontal mata
f.
Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua bayi
g.
Orang tua berespon terhadap penyakit
Ya ( )
Respon
h.
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi
Ya ( )

AYAH

Tidak ( )
Tidak

( )
Respon
i.

Anak lain :

Jenis kelamin anak


DATA TAMBAHAN
a. Pemeriksaan penunjang

Riwayat Persalinan
-

Riwayat Imunisasi
-

Kultur 4 mei 2016

sebagai infeksi disamarkan dengan

Hasil : bakteri tersisolasi merupakan

infeksi lain

flora normal yang merupakan

Hasil biakan : stafilococcus


epidermidis

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kimia Klinik (13-05-2016)

Kimia Klinik (13-05-2016)

Bun : 8

Bilirubin direk :0,81

Albumin : 4,1

Bilirubin total : 12,61

Kreatinin serum : 0,27

Pemeriksaan Imunologi (13/05/2016)

SGOT : 171

Ig G Rubella positif

SGPT : 116

Ig M Rubella negative

CRP kimia :

Ig G Toxoplasma negative

Darah lengkap (13-05-2016)

Ig M Toxoplasma negative

WBC :

Ig G Anti CMV negative

RBC :

Ig M Anti CMV positif

HGB :
PLT : 307
b. Terapi 16-05-2016
1. Termoregulasi 36,5-37,5
2. Oksigenasi 0,5 lpm
3. Cairan Nutrisi 150 ml/kgBB= 262 ml/hari
4. Inj. Pipetazo 3x90 mg iv
5. Nistatin 3x1 ml
6. Lasix 1x2 mg/po
7. Nebul ventolin 0,5cc + Nacl 2cc
8. Nebul pulmicort respule

Surabaya, 16 Mei 2016


Ners

( Kelompok Gerbong 3 )
RINGKASAN KASUS
1. Identitas Anak
By T berusia 37 hari jenis kelamin laki-laki BBL 2000 gram dan PBL 46 cm dengan
diagnose : Na/BBLR/KMK+MAR Fistel rectouretra post sigmoidostomi 0-31+PDA
Sedang +ASD sek kecil, decubitus grade 1, post repair burst abdomen+
pneumonia+sepsis.
2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Bayi lahir di bidan tanggal 9 April jam 02.00 WIB. Saat lahir belum diketahui bahwa bayi
tidak memiliki anus. Bayi dibawa pulang dan diberi ASI. Umur satu hari, bayi mulai
kembung( perut membesar) dan tidak BAB, sehingga oleh ibu dibawa lagi ke bidan. Saat
pemeriksaan baru diketahui bahwa bayi tidak memiliki anus, kemudian bayi dirujuk ke
RSUD Sumenep,. Klien sempat muntah 1 kali kemudian dipuasakan dan dipasang OGT oleh
pihak RSUD Sumenep.

ANALISA DATA
DATA
DS : -

ETIOLOGI
Sepsis

DO :
RR : 72 x/menit

nafas
Vasokontriksi PD

Pola nafas teratur


Ronchi (-)

MASALAH
Ketidak efektifan pola

Aliran darah kapiler paru

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Whezing (-)

terganggu

dada Asimetris
Perubahan membran
kapiler alveolar
Hiperventilasi
Ketidakefektifan pola
nafas
Atresia ani

DS: -

PK: Sepsis

DO:
Akral Hangat, kering,

Akumulasi feses

merah
Suhu 36,9

Hasil : bakteri tersisolasi

Feses terabsorbsi lagi ke


dalam tubuh

merupakan flora normal


yang merupakan sebagai

Keracuanan feses

infeksi disamarkan dengan


infeksi lain

Sepsis

Hasil biakan :
stafilococcus epidermidis
DS : -

Atresia ani

DO:
Terdapat stoma sigmoid

Penumpukan feses

asenden
Warna luka merah
Keadaan luka basah

peningkatan tekanan intra


abdomen

Luas luka 2 cm
Pembedahan Anoplasti
Colostomy

Kerusakan integritas kulit

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DS: ibu mengatakan bayi

Diskontinuitas pemberian

alergi dengan ASI

ASI

DO:
Ibu tampak takut
memberikan ASI
Punggung bayi tampak
kemerahan setelah
diberikan ASI
Hasil biakan kultur kulit
: stafilococcus epidermidis
Akral Hangat, kering,
merah

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1.
2.
3.
4.

Ketidakefektifan pola nafas


PK sepsis
Kerusakan Integritas Kulit
Diskontinuitas pemberian ASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d invasi mikroorganisme ke paru


2. PK : Sepsis
3. Kerusakan Integritas kulit b.d iritasi mukosa sekunder adanya pembungan feses
melalui kolostomy

4. Diskontinuitas pemberian ASI b.d bayi alergi ASI

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan


dengan invasi mikroorganisme ke paru

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24
jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas
teratur, frekuensi pernafasan 40-60x/menit, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (nadi 120160 x/menit)

NIC:
Berikan terapi O2 sesuai advise
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor vital sign
Monitor pola nafas

PK : Sepsis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama 4x24 jam pasien infeksi dapat
teratasi dan tidak terjadi komplikasi
septikemi, dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Suhu dalam rentang 36,5-37,5 o C
Akral HKM
GDA 50-100 mg/dl
CRP 0-10,00

NIC:
Pantau tanda dan gejala septikemi
Suhu >38 o C atau <36o C
Frekuensi nadi lebih dari 160 x/ menit
Frekuensi pernafasan >60 x/menit
SDP >12.000 sel/mm2
Kolaborasi pemberian antibiotik, pantau dan tangani pemebrian
oksigen serta pengirimanya, imomodulasi dan dukungan nutrisi.

Kerusakan integritas kulit


berhubungan dengan : iritasi
mukosa sekunder adanya
pembungan feses melalui
kolostomy

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama 4 x 24 jam kerusakan integritas
kulit pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada iritasi disekitar stoma
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka

NIC : Pressure Management


gunakan Pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) tiap 4 jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Implementasi
Hari/Tanggal
Senin

MASALAH
1

16/05/2016

WAKTU
08.30
08.35
08.40
08.45
08.50
09.00
09.05
10.00
10.05

09.00

09.05

IMPLEMENTASI
WAKTU
1.
membersihkan mulut 14.00
dan merawat dengan nystatin
2.
membersihkan hidung
dengan cotton bud
3.
Memberikan terapi O2
sesuai advise
O2 nasal 0,5 lpm
4.
Memberikan bantalan
kepala dengan menggunakan selimut
5.
Memantau pola napas
bayi (pola napas simetris)
6.
Mengauskultasi suara
nafas, ( tidak terdapat suara napas tambahan,
terdengar suara napas pada selurtuh lapang
pandang)
7.
mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi ( tidak ada tanda-tanda
hipoventilasi)
8.
Memonitor vital sign
( S : 36,9, nadi : 156x/menit, RR: 72x/menit)
9.
Memonitor pola nafas
( simetris)
1. Memantau tanda dan gejala septikemi
14.00
Suhu >38 o C atau <36o C
Frekuensi nadi lebih dari 160 x/ menit
Frekuensi pernafasan >60 x/menit
SDP >12.000 sel/mm2
2. melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,

EVALUASI
S:O : - Bayi terlihat sesak
- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada suara tambahan
- TTV : RR 70 x /menit, Nadi : 143x
per menit
- bayi tidak terlihat sianosis
A : Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-9

S:O : - Akral hangat, kering


-

Suhu 36,8 oC

A : Masalah sepsis belum


teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 - 2

08.00
08.05
08.10
08.15
08.20
08.30
08.40
08.00

10.00
10.10

1. Memandikan pasien dengan sabun minoscrub 5cc 14.00


dalam 1lt air dan air hangat
2. Menggunakan pakaian yang longgar
3. Menghindari kerutan pada tempat tidur
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) tiap 4
jam sekali
6. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan
7. Memonitoring aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Mengobservasi
luka
:
lokasi
sigmoid
asenden,kedalaman luka 2 cm, karakteristik :
,warna kemerahan, granulasi,, tanda-tanda infeksi
local kolor (-), rubor (+), dolor (+)
9. mengjarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
10.Mencegah kontaminasi feses dan urin dengan
menggunakan kolostomi bag
11.Melakukan tehnik perawatan luka dengan
sterierikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

S:O :- Terdapat stoma


-

Warna stoma merah

Keadaan stoma lembab

A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-11

10.15
4

12.00
12.30
13.00

1. Menjelaskan keuntungan dan implikasi kontak


kulit ke kulit dengan bayi
2. Memberikan lingkungan yang tenang,
tersendiri, dan hangat ( di inkubator )
3. Menganjurkan orangtua untuk memakai
pakaian yang nyaman, baju dengan bagian
depan terbuka.

S : Ibu bayi mengatakan bayi


alergi ASI
O:

13.15

13.15
Hari/Tanggal
Selasa

MASALAH
1

17/05/2016

WAKTU
08.30
08.35
08.40
08.45
08.50
09.00

09.05
10.00
10.05

09.00

4. mengajarkan orangtua cara memindahkan bayi


dari warmer, inkubator, atau buaian sambil
memenej pearalatan dan selang yang
terpasang.
5. Memposisi bayi telungkup dan tegak lurus di
atas dada orang tua.
IMPLEMENTASI
WAKTU
10.
membersihkan mulut
dan merawat dengan nystatin
11.
membersihkan hidung
dengan cotton bud
12.
Memberikan terapi O2
sesuai advise
O2 nasal 0,5 lpm
13.
Memberikan bantalan
kepala dengan menggunakan selimut
14.
Memantau pola napas
bayi (pola napas simetris)
15.
Mengauskultasi suara
nafas, ( tidak terdapat suara napas tambahan,
terdengar suara napas pada selurtuh lapang
pandang)
16.
mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi ( tidak ada tanda-tanda
hipoventilasi)
17.
Memonitor vital sign
( S : 36,9, nadi : 156x/menit, RR: 72x/menit)
18.
Memonitor pola nafas
( simetris)

EVALUASI
S:-

12.

S:-

Memantau tanda dan gejala septikemi

O : - Bayi terlihat sesak


- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada suara tambahan
- TTV : RR 66 x /menit, Nadi : 143x
per menit
- bayi tidak terlihat sianosis
A : Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-9

09.05
3

08.00
08.05
08.10
08.15
08.20
08.30
08.40
08.00

10.00
10.10

Suhu >38 o C atau <36o C


Frekuensi nadi lebih dari 160 x/ menit
Frekuensi pernafasan >60 x/menit
SDP >12.000 sel/mm2
2. melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,
1. Memandikan pasien dengan sabun minoscrub 5cc
dalam 1lt air dan air hangat
2. Menggunakan pakaian yang longgar
3. Menghindari kerutan pada tempat tidur
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) tiap 4
jam sekali
6. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan
7. Memonitoring aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Mengobservasi
luka
:
lokasi
sigmoid
asenden,kedalaman luka 2 cm, karakteristik :
,warna kemerahan, granulasi,, tanda-tanda infeksi
local kolor (-), rubor (+), dolor (+)
9. mengjarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
10.Mencegah kontaminasi feses dan urin dengan
menggunakan kolostomi bag
11.Melakukan tehnik perawatan luka dengan
sterierikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

10.15
4

12.00

6. Menjelaskan keuntungan dan implikasi kontak

O : - Akral hangat, kering


-

Suhu 36,8 oC

A : Masalah sepsis belum


teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 - 2
S:O :- Terdapat stoma
-

Warna stoma merah

Keadaan stoma lembab

A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-11

12.30
13.00
13.15

Hari/Tanggal
Rabu
18/05/2016

MASALAH
1

13.15
WAKTU
08.30
08.35
08.40
08.45
08.50
09.00

09.05
10.00

kulit ke kulit dengan bayi


7. Memberikan lingkungan yang tenang,
tersendiri, dan hangat ( di inkubator )
8. Menganjurkan orangtua untuk memakai
pakaian yang nyaman, baju dengan bagian
depan terbuka.
9. mengajarkan orangtua cara memindahkan bayi
dari warmer, inkubator, atau buaian sambil
memenej pearalatan dan selang yang
terpasang.
10. Memposisi bayi telungkup dan tegak lurus di
atas dada orang tua.
IMPLEMENTASI
WAKTU
19.
membersihkan mulut
dan merawat dengan nystatin
20.
membersihkan hidung
dengan cotton bud
21.
Memberikan terapi O2
sesuai advise
O2 nasal 0,5 lpm
22.
Memberikan bantalan
kepala dengan menggunakan selimut
23.
Memantau pola napas
bayi (pola napas simetris)
24.
Mengauskultasi suara
nafas, ( tidak terdapat suara napas tambahan,
terdengar suara napas pada selurtuh lapang
pandang)
25.
mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi ( tidak ada tanda-tanda
hipoventilasi)

EVALUASI
S:O : - Bayi terlihat sesak
- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada suara tambahan
- TTV : RR 60x /menit, Nadi : 143x
per menit
- bayi tidak terlihat sianosis
A : Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-9

10.05

26.

09.00

12.
Memantau tanda dan gejala septikemi
Suhu >38 o C atau <36o C
Frekuensi nadi lebih dari 160 x/ menit
Frekuensi pernafasan >60 x/menit
SDP >12.000 sel/mm2
2. melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,

09.05

08.00
08.05
08.10
08.15
08.20
08.30
08.40
08.00

10.00

Memonitor vital sign


( S : 36,9, nadi : 156x/menit, RR: 72x/menit)
27.
Memonitor pola nafas
( simetris)

1. Memandikan pasien dengan sabun minoscrub 5cc


dalam 1lt air dan air hangat
2. Menggunakan pakaian yang longgar
3. Menghindari kerutan pada tempat tidur
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) tiap 4
jam sekali
6. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan
7. Memonitoring aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Mengobservasi
luka
:
lokasi
sigmoid
asenden,kedalaman luka 2 cm, karakteristik :
,warna kemerahan, granulasi,, tanda-tanda infeksi
local kolor (-), rubor (+), dolor (+)
9. mengjarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
10.Mencegah kontaminasi feses dan urin dengan
menggunakan kolostomi bag
11.Melakukan tehnik perawatan luka dengan

S:O : - Akral hangat, kering


-

Suhu 36,8 oC

A : Masalah sepsis belum


teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 - 2
S:O :- Terdapat stoma
-

Warna stoma merah

Keadaan stoma lembab

A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-11

10.10

sterierikan posisi yang mengurangi tekanan pada


luka

10.15
4

12.00
12.30
13.00
13.15

Hari/Tanggal
Kamis
19/05/2016

MASALAH
1

13.15
WAKTU
08.30
08.35
08.40
08.45
08.50
09.00

11. Menjelaskan keuntungan dan implikasi kontak


kulit ke kulit dengan bayi
12. Memberikan lingkungan yang tenang,
tersendiri, dan hangat ( di inkubator )
13. Menganjurkan orangtua untuk memakai
pakaian yang nyaman, baju dengan bagian
depan terbuka.
14. mengajarkan orangtua cara memindahkan bayi
dari warmer, inkubator, atau buaian sambil
memenej pearalatan dan selang yang
terpasang.
15. Memposisi bayi telungkup dan tegak lurus di
atas dada orang tua.
IMPLEMENTASI
WAKTU
28.
membersihkan mulut
dan merawat dengan nystatin
29.
membersihkan hidung
dengan cotton bud
30.
Memberikan terapi O2
sesuai advise
O2 nasal 0,5 lpm
31.
Memberikan bantalan
kepala dengan menggunakan selimut
32.
Memantau pola napas
bayi (pola napas simetris)

EVALUASI
S:O : - Bayi terlihat sesak
- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada suara tambahan
- TTV : RR 62 x /menit, Nadi : 143x
per menit
- bayi tidak terlihat
sianosis
A : Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-9

33.
09.05
10.00
10.05

09.00

09.05

08.00
08.05
08.10
08.15
08.20
08.30
08.40

Mengauskultasi suara
nafas, ( tidak terdapat suara napas tambahan,
terdengar suara napas pada selurtuh lapang
pandang)
34.
mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi ( tidak ada tanda-tanda
hipoventilasi)
35.
Memonitor vital sign
( S : 36,9, nadi : 156x/menit, RR: 72x/menit)
36.
Memonitor pola nafas
( simetris)
12.
Memantau tanda dan gejala septikemi
Suhu >38 o C atau <36o C
Frekuensi nadi lebih dari 160 x/ menit
Frekuensi pernafasan >60 x/menit
SDP >12.000 sel/mm2
2. melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,
1. Memandikan pasien dengan sabun minoscrub 5cc
dalam 1lt air dan air hangat
2. Menggunakan pakaian yang longgar
3. Menghindari kerutan pada tempat tidur
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) tiap 4
jam sekali
6. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan
7. Memonitoring aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Mengobservasi
luka
:
lokasi
sigmoid
asenden,kedalaman luka 2 cm, karakteristik :

S:O : - Akral hangat, kering


-

Suhu 36,6 oC

A : Masalah sepsis belum


teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 - 2
S:O :- Terdapat stoma
-

Warna stoma merah

Keadaan stoma lembab

A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-11

08.00

10.00
10.10

,warna kemerahan, granulasi,, tanda-tanda infeksi


local kolor (-), rubor (+), dolor (+)
9. mengjarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
10.Mencegah kontaminasi feses dan urin dengan
menggunakan kolostomi bag
11.Melakukan tehnik perawatan luka dengan
sterierikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

10.15
4

12.00
12.30
13.00
13.15

13.15

16. Menjelaskan keuntungan dan implikasi kontak


kulit ke kulit dengan bayi
17. Memberikan lingkungan yang tenang,
tersendiri, dan hangat ( di inkubator )
18. Menganjurkan orangtua untuk memakai
pakaian yang nyaman, baju dengan bagian
depan terbuka.
19. mengajarkan orangtua cara memindahkan bayi
dari warmer, inkubator, atau buaian sambil
memenej pearalatan dan selang yang
terpasang.
20. Memposisi bayi telungkup dan tegak lurus di
atas dada orang tua.