Anda di halaman 1dari 34

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat
dan hidayah-Nya kepada penulis dalam menyelesaikan referat berjudul Resusitasi Neonatus
sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak di RSUD Koja Jakarta.
Selain itu saya ucapkan terima kasih kepada dr. Dewi I., Sp.A selaku konsulen yang telah
membimbing dalam penyusunan referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna maka dari itu penulis
mohon maaf atas segala kekurangan dalam pembuatan referat ini. Penulis juga mengharapkan
kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan dari referat ini di kemudian
hari.
Akhir kata semoga referat ini bisa bermanfaat bagi para pembaca. Atas perhatian yang
diberikan, penulis mengucapkan terima kasih.

Jakarta, April 2016

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Asfiksia pada BBL menjadi penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian BBL setiap tahun.
Di Indonesia, angka kejadian asfiksi di rumah sakit provinsi Jawa Barat adalah 25,2%, dan angka
kematian karena asfiksia di rumah sakit pusat rujukan propinsi di Indonesia sebesar 41,94%.
Data mengungkapkan bahwa kira-kira 10% BBL membutuhkan bantuan untuk mulai bernafas,
dari bantuan ringan (lankah awal dan stimulasi untuk bernafas) sampai resusitasi lanjut yang
ekstensif. Dari jumlah tersebut hanya kira-kira 1% saja yang membutuhkan resusitasi lanjut yang
ekstensif. Antara 1% sampai 10% BBL di rumah sakit membutuhkan bantuan ventilasi dan
sedikit saja yang membutuhkan intubasi dan kompresi dada. Sebgian besar bayi yaitu sekitar
90% tidak membutuhkan atau hanya sedikit memerlukan bantuan untuk memantapkan
pernapasannya setelah lahir dan akan melalui masa transisi dari kehidupan intrauteri ke
ekstrauterin tanpa masalah.1
Kebutuhan resusitasi dapat diantisipasi pada sejumlah besar BBL. Walaupun demikian,
kadang-kadang kebutuhan resusitasi tidak dapat diduga. Oleh karena itu, tempat dan peralatan
untuk melakukan resusistasi harus memadai, dan petugas sudah harus dilatih dan terampil, dan
harus tersedia setiap saat dan di semua tempat kelahiran bayi, Luaran dari BBL seriap tahun akan
menjadi lebih baik dengan penyebaran teknik melakukan resusitasi.1
Menurut World Health Organization (WHO) asfiksia perinatal merupakan masalah yang
menyebabkan tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas pada neonatus, diperkirakan
insidensinya sekitar 49 juta kasus dari 130 juta kelahiran. Angka kematian bayi di Indonesia
saat ini adalah sebesar 34 per 1000 kelahiran hidup, dengan sepertiga dari kematian bayi terjadi
pada bulan pertama setelah kelahiran, dan 80% diantaranya terjadi pada minggu pertama dengan
penyebab utama kematian diantaranya adalah gangguan pernafasan akut dan komplikasi
perinatal. Dengan dilakukannya resusitasi neonatus dan perawatan pasca resusitasi oleh dokter
dan tenaga kesehatan profesional diharapkan dapat membantu usaha pencapaian tujuan keempat
dari Millenium Development Goals 2015, yaitu menurunkan angka kematian anak. 2

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fisiologi pernafasan bayi
Setelah lahir, jalan napas dan alveoli harus bersih dari cairan paru fetal, sehingga paru-paru
dapat menjalankan fungsi pernapasannya secara adekuat untuk melakukan pertukaran udara.
Aliran darah pulmonal harus meningkat dan pernapasan spontan harus erjadi. Didalam uterus,
kebanyakan aliran darah tidak mengalir ke paru tetapi langsung dari plasenta ke tempat dimana
terjadi pertukaran fetoplasental.3
Pembuluh darah pulmonal fetal memiliki resistensi yang tinggi dan resistensi pembuluh
darah sistemik tubuh rendah. Dalam beberapa menit setelah lahir tahanan pembuluh darah
pulmonal menurun kira-kira 8-10 fold, menyebabkan peningkatan secara tidak langsung dari
aliran darah pulmonal. Saat lahir, paru-paru harus dapat menjalankan fungsinya secara cepat atau
akan terjadi sianosis dan hipoksia secara cepat.3
Setelah lahir, cairan di paru akan hilang dengan beberapa mekanisme, termasuk evaporasi,
transport aktif ion, pergerakan pasif berdasarkan hukum starling, dan limfatik. Paparan dengan
udara dengan konsentrasi tinggi dari glucocorticoid dan ciclic nukleotida, memicu pembalikan
arah dari pergerakan ion dan cairan di alveoli. Perubahan ini mengubah sifat sel paru dari secresi
menjadi reabsorpsi.3
Pernafasan pertama harus melebihi viskositas dari cairann paru dan ketegangan permukaan
intra alveolar, dimana dapat membantu pergerakan cairan alveolar melewati epitelium. Dengan
pengisian dari paru ini, struktur intraparenkim teregang dan udara masuk alveoli, sehingga
meningkankan tekanan O2 dan pH sehingga terjadi vasodilatasi dari pulmonal dan konstriksi dari
ductus arteriosus.3
Pengembangan dan pengisian juga merangsang surfacant keluar, dimana menyebabkan
permulaan paparan air dan cairan dan perkembangan FRC. Normalnya, 80-90% FRC dihasilkan
saat jam pertama kelahiran neonatus dengan pernapasan spontan. Prematur dan sakit berat pada
infan dengan defisiensi surfactan atau disfungsi dapat membatasi kemampuan untuk
membersihkan cairan paru dan FRC.3
Segera setelah lahir, pernapasan fetal harus berubah menjadi pernapasan spontan. Untuk
mengalahkan viskositas dari cairan paru dan resistensi oleh cairan yang memenuhi paru dan
recoid dan resistensi dari dinding dada, paru, dan jalan napas, infant harus berubah menjadi
tekanan negatis sehingga pergerakan udara dari tekanan tinggi ke rendah.3
3

2.2 Pengertian dan tujuan resusitasi pada neonatus


Resusitasi adalah usaha dalam memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen
dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak, jantung dan alat-alat
vital lainnya. Sedangkan neonatus adalah bayi baru lahir sampai usia 28 hari setelah kelahiran.
Neonatus dini adalah bayi baru lahir (0 hari) sampai 7 hari setelah lahir, dan neonatus lanjut
adalah bayi berusia 8 hari-28 hari setelah lahir. Resusitasi neonatus adalah usaha untuk
mengakhiri asfiksia dengan memberikan oksigenasi yang adekuat. Resusitasi neonatus adalah
serangkaian intervensi saat kelahiran untuk mengadakan usaha nafas dan sirkulasi yang adekuat.
Tujuan resusitasi pada neonatus adalah membuat bayi baru lahir stabil dalam waktu selambatlambatnya 1 jam sesudah lahir.3
Resusitasi pada bayi baru lahir adalah prosedur yang diaplikasikan pada BBL yang tidak
dapat bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.3
2.3 Asfiksia
Asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai kegagalan bernafas secara spontan dan teratur
pada saat bayi lahir atau sesaat setelah bayi lahir yang ditandai dengan keadaan PaO 2 di dalam
darah yang rendah (hipoksemia),hiperkarbia (PaCO2 meningkat) dan asidosis. Dalam uterus,
asfiksia disebabkan oleh hipoksia maternal, penurunan aliran darah plasental-umbilikal, dan
gagal jantung fetal. Hipoksia maternal disebabkan oleh penyakit jantung sianotik kongenital
maternal, gagal jantung kongestif, atau gagal napas.4
Selama stadium awal dari asfiksia, cardiac output tetap stabil tetapi terjadi perubahan
distribusi. Aliran darah ke hati, ginjal, usus, kulit dan otot menurun, dimana aliran darah ke
jantung, otak, kelenjar adrenal dan plasenta dipertahankan tetap konstan atau dinaikkan.
Distribusi aliran darah ini membantu memelihara oksigenasi dan nutrisi otak dan jantung,
mengingat kandungan oksigen dalam darah arteri sangatlah rendah.4
Fungsi dari jantung yang hipoksemik dijaga oleh metabolisme glikogen miokardial dan
metabolisme asam laktat. Ketika sumber energi habis, dengan cepat terjadi kegagalan
miokardial, dan tekanan darah arteri dan cardiac output menurun. Apabila denyut jantung
menurun sampai kurang dari 100 denyut/menit selama asfiksia, maka cardiac output akan
menurun secara bermakna. Tekanan vena sentral meningkat selama asfiksia karena pembuluh
darah sistemik mengalami kontriksi dan volume darah sentral meningkat akibatnya terjadi
4

kegagalan jantung untuk memompa darah. Janin dan bayi baru lahir bisa mengatasi hipoksia
karena mempunyai sejumlah opiat endogen dalam darahnya. Substansi tersebut, yang meningkat
selama hipoksia dapat menurunkan konsumsi oksigen. Respon normal terhadap katekolamin juga
penting untuk menyelamatkan dari asfiksia. Respon normal terhadap asfiksia meliputi
peningkatan hormon adrenokortikotropik plasma, glukokortikoid, katekolamin, faktor intrisik
atrium, renin, arginin vasopresin dan penurunan kadar insulin darah. Arginin vasopresin
mengakibatkan hipertensi, bradikardi dan redistribusi aliran darah sistemik. Glikogenolisis
mempertahankan kadar glukosa darah.4
2.3 Persiapan
Didalam setiap persalinan, penolong harus selalu siap melakukan tindakan resusitasi bayi
baru lahir. Kesiapan untuk bertindak dapat menghindarkan kehilangan waktu yang sangat
berharga bagi upaya pertolongan. Walaupun hanya beberapa menit tidak bernafas, bayi baru lahir
dapat mengalami kerusakan otak yang berat atau meninggal. Persiapan yang diperlukan dalam
resusitasi adalah:1
1. Persiapan Keluarga. Sebelum menolong persalinan, bicarakan dengan keluarga mengenai
kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya, serta persiapan yang
dilakukan oleh penolong untuk membantu kelancaran persalinan dan melakukan tindakan
yang diperlukan.
2. Persiapan Tempat Resusitasi. Persiapan yang diperlukan meliputi ruang bersalin dan tempat
resusitasi. Gunakan ruangan yang hangat dan terang. Tempat resusitasi hendaknya rata, keras,
bersih dan kering, misalnya meja, atau diatas lantai beralas tikar, kondisi yang rata
diperlukan untuk mengatur posisi kapala bayi. Tempat resusitasi sebaiknya didekat sumber
pemanas (misalnya, lampu sorot) dan tidak banyak tiupan agin (jendela tau pintu yang
terbuka). Nyalakan lampu menjelang kelahiaran bayi.
3. Persiapan Alat Resusitasi. Sebelum menolong persalinan, selain peralatan persalinan, siapkan
juga alat-alat resusitasi dalam keadaan siap pakai. Sebelum memulai resusitasi, peralatan dan
obat harusup tersedia pada setiap persalinan. Peralatan dan obat harus diperiksa, diuji, dan
diyakinkan apakah dapat berfungsi dengan baik atau tidak.
a. Perlengkapan penghisap

Balon pengisap (bulb syringe), alat pengisap lendir


5

Pengisap mekanik dengan selangnya

Kateter pengisap (suction) nomor 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F

Pipa lambung atau Nasogastric Tube (NGT) nomor 8F dan spuit 20 mL

Pengisap mekonium/ konektor

b. Peralatan balon dan sungkup (mask)

Balon resusitasi yang dapat memberikan SpO2 sampai kadar 90% sampai 100%

Sungkup sesuai ukuran

Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran sampai 10 L/menit) dan selang
oksigen

c. Peralatan intubasi

Laringoskop dengan daun lurus no. 00 dan no. 0 (untuk bayi kurang bulan) dan no. 1
(untuk bayi cukup bulan).

Lampu cadangan dan baterai cadangan untuk laringoskop.

Endotracheal Tube (ETT) no. 2,5, 3,0, 3,5, 4,0 mm diameter internal.

Stilet.

Gunting

Plester atau alat fiksasi endotrakeal

Kapas alkohol

Alat pendeteksi CO2 atau kapnograf

Sungkup laring (LMA)

d. Alat untuk memberikan obat-obatan

Orogastic Tube no. 5F

Kateter umbilikal no. 3,5F, 5F

Three way stopcock

Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 mL

Jarum ukuran 25, 21, 18 atau alat penusuk lain tanpa jarum

Handscoon steril, skalpel/gunting, larutan yodium, pita/plester/tape umbilikan

e. Lain-lain:
6

Handscoon dan alat pelindung lain

Alat pemancar panas atau sumber panas lainnya

Jam

Kain

Stetoskop untuk neonatus

Plester

Monitor jantung dan pulse oksimeter dengan probe serta elektrodanya

Oropharyngeal airway (0,00 dan ukuran 000 atau panjang 30, 40 dan 50 mm)

f. Untuk bayi kurang bulan


Sumber udara bertekanan
Pulse oksimeter dan probe oksimeter
Kantung plastik makanan (1 galon) atau pembungkus plastik yang dapat ditutup dan
transparan
Alas pemanas kimia
Inkubator
4. Komunikasi dengan keluarga merupakan hal penting. Pada setiap persalinan risiko tinggi,
diperlukan komunikasi antara para petugas yang merawat dan bertanggung jawab terhadap
ibu dan bayinya dengan ibu bayi, suami atau keluarga.
5. Petugas seharusnya mendiskusikan rencana tatalaksana bayi dan memberikan informasi
kepada keluarga. Apabila keluarga sudah menyetujui tatalaksana atau tindakan yang akan
dilakukan, petugas meminta persetujuan tindakan medis secara tertulis.
6. Persiapan dan antisipasi untuk menjaga bayi tetap hangat. BBL mempunyai risiko mengalami
hipotermi yang menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan resusitasi.
Karena itu, pencegahan kehilangan panas pada BBL merupakan hal penting, bahkan pada
bayi kurang bulan memerlukan upaya tambahan. Lingkungan atau ruangan tempat
melahirkan juga harus djaga suhunya supaya tidak menyebabkan bayi menderita hipotermia.
Prinsip resusitasi yang berhasil adalah menilai dengan benar, mengambil keputusan
dengan tepat, melakukan tindakan dengan tepat dan cepat, dan mengevaluasi atau menilai hasil
tindakan.1
7

2.4 Kondisi yang memerlukan resusitasi neonatus dan faktor resiko


Berbagai keadaan ibu dan janin selama kehamilan maupun persalinan dapat menjadi
faktro resiko resusitasi saat lahir, sehingga harus cepat dikenali untuk mengantisipasi masalah
yang mungkin timbul.
Tabel 1.1. Faktor Resiko Neonatus yang Memerlukan Resusitasi.5
Faktor Resiko
Faktor Ibu
Ketuban pecah dini 18 jam

Faktor Janin
Kehamilan multiple

Perdarahan pada trimester 2 Prematur

Faktor Intrapartum
Pola denyut jantung janin

(terutama

yang meragukan pada CTG


usia Presentasi abnormal

dan 3
Hipertensi dalam kehamilan

gestasi <35 minggu)


Post matur (usia gestasi >41 Prolaps tali pusat

Hipertensi kronik

minggu)
Besar masa kehamilan (large Persalinan/kala 2 memanjang

for gestational age)


Penyalahgunaan obat
Pertumbuhan janin terhambat Persalinan yang sangat cepat
Konsumsi
obat
(seperti Penyakit hemolitik autoimun Pendarahan
antepartum
litium,

magnesium, (missal anti-D, anti Kell, (misal

penghambat
narkotika)
Diabetes mellitus
Penyakit

kronik

PJB, sianotik)

adrenergic, terutama

jika

solusio

plasenta,

terdapat plasenta previa, vasa previa)

anemia/ hidrops fetalis)


Polihidramnion
dan Ketuban
oligohidramnion
(anemia, Gerakan janin

mekonium
berkurang Pemberian

sebelum persalinan

bercampur
obat

narkotika

untuk mengurangi rasa nyeri


pada ibu dalam 4 jam proses

Demam

Kelainan

congenital

memengaruhi

persalinan
yang Kelahiran dengan forceps

pernapasan,

fungsi kardiovaskuler, atau


Infeksi
Korioamnioitis
Sedasi berat

proses transisi lainnya.


Infeksi intrauterine
Hidrops fetalis

Kelahiran dengan vakum


Penerapan anestesi umum

Presentasi bokong

pada ibu
Bedah saesar yang bersifat
8

darurat.
Kematian janin sebelumnya
Distosia bahu
Tidak pernah melakukan
pemeriksaan antenatal
2.5 Penilaian
Penilaian merupakan salah satu bagian penting dalam resusitasi neonates yang perlu
dipahami oleh setiap penolong. Tahapan ini akan menentukan langkah serta tindakan resusitasi
selanjutnya. Penilaian harus dilakukan segera setelah bayi lahir dan berlanjut sepanjang
resusitasi. Komponen utama yang wajib dinilai saat awal :5

Pernapasan
Tonus otot

Laju denyut jantung


Sedangkan komponen yang dinilai pada evaluasi lanjutan sepanjang resusitasi

berlangsung adalah laju denyut jantung bayi, pernapasan, tonus otot, dan oksigenasi.
Evaluasi dan intervensi dalam resusitasi merupakan suatu proses yang dilakukan secara
serentak, hal ini lebih mudah diterapkan bila terdapat lebih dari satu penolong.5
2.5.1

Pernapasan
Pernapasan sangatlah penting untuk dinilai karena tanda pertama kali muncul

pada bayi dengan gangguan kardiorespirasi adalah penurunan upaya bernapas.


Pernapasan mungkin sulit dinilai pada satu atau dua menit pertama setelah lahir.
Hal ini dikarenakan setelah upaya bernapas awal, pernapasan bayi dapat berhenti selama
beberapa detik, diikuti oleh pernapasan regular yang cukup untuk mempertahankan laju
denyut jantung lebih dari 100 kali per menit. Bila laju denyut jantung dapat
dipertahankan diatas 100 kali per menit biasanya bayi tidak memerlukan intervensi
segera selain menjaga jalan nafas tetap terbuka, yang tentunya harus tetap dilakukan. Bila
laju denyut jantung tetap dibawah 100 kali per menit, maka kemungkinan diperlukan
ventilasi tekanan positif.5

Pada bayi yang bernafas spontan, perlu dinilai ada atau tidaknya tanda distress
pernapasan. Retraksi atau tarikan ke dalam pada tulang iga dan sternum, merintik saat
ekspirasi merupakan tanda-tanda yang harus diwaspadai semua bayi. Hal ini
menunjukkan kemungkinan bayi mengalami kesulitan mengembangkan paru-paru.5
Bila terdapat gangguan pernapasan, bayi perlu diberikan tekanan positif
berkelanjutan pada jalan nafas (continuous positive airway pressure/CPAP) atau ventilasi
tekanan positif.5
Bayi dengan kondisi apnu atau dengan napas megap-megap perlu diberikan
ventilasi tekanan positif. Demikian juga pada bayi dengan nafas spontan, sianosis sentral,
dan laju denyut jantung diatas 100 kali per menit yang telah mendapat terapi oksigen
aliran bebas namun tidak membaik.5
Bayi premature seringkali memiliki napas yang tidak teratur atau mengalami
periode apnu singkat berulang. Pada kondisi ini bila denyut jantung bayi diatas 100 kali
per menit, bayi umumnya membutuhkan stimulasi singkat untuk merangsang
pernapasannya. Bila setelah mendapat stimulasi bayi mengalami penurunan laju denyut
jantung (dibawah 100 kali per menit), tonus yang buruk, dan pola napasnya menjadi
semakin irregular/ tidak adekuat, maka pada keadaan tersebut diperlukan VTP.5
Bayi yang mengalami distress pernapasan dapat segera diberikan CPAP dini.
Apabila saat pemantauan bayi tersebut mengalami sesak yang memberat atau
pernapasannya yang dangkal disertai penurunan laju denyut jantung, maka bayi
membutuhkan ventilasi tekanan positif.5
2.5.2

Tonus dan respons terhadap stimulasi


Tonus otot merupakan penilaian subjektif dan bergantung pada usia gestasi bayi,

namun cukup akurat dalam memprediksi kebutuhan resusitasi pada bayi. Seorang bayi
dengan tonus otot yang baik (menggerak-gerakkan tungkai dengan psotur sesuai usia
gestasinya) umumnya tidak memerlukan resusitasi. Sebaliknya, bayi dengan tonus otot
lemah (tidak bergerak-gerak dan postur tubuh eksetensi) seringkali membutuhkan
resusitasi aktif.5
10

Sebagian besar bayi baru lahir akan langsung menggerakkan keempat tungkainya,
memulai upaya untuk bernafas dan denyut jantungnya akan meningkat di atas 100 kali
per menit segera setelah lahir, Bayi dengan kondisi ini tidak membutuhkan bantuan
resusitasi dan sebaiknya tidak dipisahkan dari ibunya.5
Bila respons bayi tidak ada atau lemah, maka penolong dapat melakukan stimulasi
dengan cara mengeringkan bayi dengan handuk secara cepat namun lembut.5
Menepuk pipi, memukul pantat, menggoyang atau menggantung bayi secara
terbalik berpotensi bahaya dan tidak boleh dilakukan. Sepanjang resusitasi, posisi bayi
harus dijaga agar kepala dan leher tetap dalam posisi netral, terutama bila tonus otot bayi
lemah.5
2.5.3

Laju Denyut Jantung


Bayi baru lahir normal memiliki laju denyut jantung sekitar 130 kali per menit

segera setelah lahir, bervariasi anatar 110 hingga 160 kali per menit. Laju denyut jantung
diharapkan selalu diatas 100 kali per menit selama menit pertama kehidupan bayi yang
sehat. Laju denyut jantung merupakan kunci utama dalam penilaian resusitasi. Tanda
pertama dari perbaikan kondisi bayi adalah peningkatan laju denyut jantung.5
Laju

denyut

jantung

dapat

ditentukan

dengan

mendengarkan

jantung

menggunakan stetoskop; pada menit awal-awal setelah lahir, dengan meraba pulsasi pada
dasar tali pusat; atau dengan menggunakan pulse oxymetry.5
Lokasi paling baik untuk pulsasi pada tali pusat adalah bagian dasar, namun tidak
adanya nadi di lokasi tersebut bukanlah pertanda pasti untuk tidak adanya denyut jantung.
Denyut nadi perifer dan sentral sebaiknya tidak digunakan untuk menilai laju denyut
jantung karena sulit diraba dan hasilnya kurang dapat dipercaya.5
Diantara berbagai cara di atas, pulse oxymetry memberikan hasil laju denyut
jantung paling baik. Sensor pulse oxymetry sebaiknya dipasang terlebih dahulu pada
tangan atau pergelangan tangan kanan (preduktal) sebelum disambungkan pada oximeter
untuk memperoleh hasil yang lebih akurat.5
11

Bila laju denyut jantung bayi terus menerus kurang dari 100 kali per menit, maka
ventilasi bantuan harus dilakukan. Apabila laju denyut jantung bayi tetap kurang dari 60
kali per menit bahkan setelah diberikan ventilasi tekanan positif yang adekuat, kompresi
dada diperlukan.5
2.5.4

Oksigenasi
Salah satu komponen penilaian resusitasi lanjutan adalah derajat oksigenasi.

Untuk menilainya dapat dilakukan dengan menggunakkan pulse oxymetry. Adapun


penilaian warna kulit cenderung bersifat subjektif dan tidak akurat.5
Penelitian yang dilakukan oleh Colm dkk pada tahun 2007 membandingkan
pendapat dokter klinisi akan warna kulit bayi dan saturasi oksigen bayi yang dinilai
dengan pulse oxymetry. Dari 27 dokter yang menilai rekanan video 20 bayi baru lahir,
didapatkan perbedaan pendapat dalam penilaian warna kulit bayi dan variasi SpO 2 yang
cukup lebar saat klinisi menyatakan bayi berwarna merah muda. Penelitian ini
menunjukkan bahwa penilaian warna kulit seharusnya tidak dijadikan standar untuk
derajat oksigenasi, dan bahwa penilaian saturasi oksigen dengan pulse oximetry lebih
tepat digunakan dalam resusitasi.5
2.5.5

Pulse Oxymetry
Penggunaan alat untuk monitoring yang lebih ekstensif dapat memberi banyak

kegunaan selama resusitasi berlangsung. Pulse oxymetry dapat menampilkan laju denyut
jantung janin secara audiovisual sepanjang resusitasi sehingga para anggota tim dapat
melakukan tugasnya masing-masing dan memonitor kondisi bayi pada saat yang
bersamaan dan tidak perlu menghentikan tindakan resusitasi.5
Pulse oxymetry juga dianggap sebagai metode yang lebih cepat dan akurat untuk
pengukuran oksigenasi dibanding warna kulit semata.
Untuk bayi yang membutuhkan resusitasi, pulse oxymetry dapat digunakan untuk
membantu keputusan menaikkan atau menurunkan kadar oksigen pada bayi.5

12

2.5.6 APGAR score


Nilai Apgar pada umumnya dilaksanakan pada 1 menit dan 5 menit sesudah bayi
lahir. Akan tetapi, penilaian bayi harus dimulai segera sesudah bayi lahir. Apabila bayi
memerlukan intervensi berdasarkan penilaian pernafasan, denyut jantung atau warna
bayi, maka penilaian ini harus dilakukan segera. Intervensi yang harus dilakukan jangan
sampai terlambat karena menunggu hasil penilaian Apgar 1 menit. Keterlambatan
tindakan akan membahayakan terutama pada bayi yang mengalami depresi berat.1,6
Walaupun nilai Apgar tidak penting dalam pengambilan keputusan pada awal
resusitasi, tetapi dapat menolong dalam upaya penilaian keadaan bayi dan penilaian
efektivitas upaya resusitasi. Jadi nilai Apgar perlu dinilai pada 1 menit dan 5 menit.6

Gambar 2.1 APGAR score6


APGAR score pada menit kelima dan perbedaan antara APGAR score pada menit
1 dan ke 5 merupakan indeks untuk menilai efektivitas upaya resusitasi. Usia gestasi
merupakan faktor penting yang mempengaruhi APGAR SCORE karena elemen skor
seperti tonus, warna dan iritabilitas reflek sebagian bergantung pada maturitas fisiologi
bayi. Bayi prematur yang sehat tanpa tanda-tanda anoksia, asidemia, dan depresi nafas
dapat memiliki skor APGAR <7 hanya karena imaturitas organnya.6
APGAR skor 8-10 umumnya dapat dicapai pada 90% neonatus. Dalam hal ini,
diperlukan suction oral dan nasal, mengeringkan kulit, dan menjaga temperatur tubuh
tetap normal. Reevaluasi kondisi neonatus dilakukan pada menit ke-5 pertama kehidupan.
13

APGAR skor 5-7 (asfiksia ringan). Neonatus ini akan merespon terhadap rangsangan dan
pemberian oksigen. Jika responnya lambat, maka dapat diberikan ventilasi dengan
pemberian oksigen 80-100% melalui bag and mask. Pada menit ke-5 biasanya
keadaannya akan membaik. Bayi dengan APGAR skor 3-4 (asfiksia sedang) biasanya
sianotik dan usaha pernafasannya berat, tetapi biasanya berespon terhadap bag and mask
ventilation dan kulitnya menjadi merah muda. Apabila neonatus ini tidak bernafas
spontan, maka ventilasi paru dengan bag and mask akan menjadi sulit, karena terjadi
resistensi jalan nafas pada saat melewati esofagus. Apabila neonatus tidak bernafas atau
pernafasannya tidak efektif, pemasangan pipa endotrakea diperlukan sebelum dilakukan
ventilasi paru. Hasil analisa gas darah seringkali abnormal (PaO 2 < 20 mmHg, PaCO2 >
60 mmHg, pHa 7,15). Apabila pH dan defisit basa tidak berubah atau memburuk,
diperlukan pemasangan kateter arteri umbilikalis dan jika perlu dapat diberikan natrium
bikarbonat. Bayi dengan APGAR skor 0-2 disebut menderita asfiksia berat dan
memerlukan resusitasi segera. Sebaiknya dilakukan intubasi dan kompresi dada segera.6
2.5.7

Down score

Gambar 2.2
Down score7

14

Evaluasi dengan menggunakan down score digunakan untuk mengevaluasi gawat


nafas. Apabila skor <4 neonatus mengalami distress pernapasan ringan sehingga
membutuhkan O2 nasal atau head box, apabila skor 4-5 maka neonatus mengalami
distress pernapasan moderate sehingga diperlukan CPAP nasal, dan apabila skor 6 maka
diperlukan analisa gas darah dan dipertimbangkan intubasi apabila perlu.7
2.6 Langkah awal
Setiap penolong resusitasi harus dapat melakukan penilaian awal untuk menentukan
kebutuhan resusitasi pada bayi baru lahir. Penilaian awal meliputi :
1. Menangis atau bernapas?
2. Tonus otot baik?
Bila jawaban untuk kedua pertanyaan tersebut adalah ya maka bayi memerlukan
perawatan rutin yaitu mengeringkn bayi, memosisikan bayi kontak kulit dengan kulit (skin to
skin) dengan ibunya, dan menyelimuti bayi dengan linen kering untuk memertahakan suhu.
Tenaga kesehatan tetap melakukan pemantaua pernapasan, aktivitas, dan warna kulit bayi
selama perawatan rutin.5
Bila jawaban tidak dari kedua pertanyaan tersebut, maka dilanjutkan dengan langkah
awal stabilisasi meliputi :
2.6.1

Memberi kehangatan
Kondisi hipotermia dapat meningkatkan konsumsi oksigen yang pada akhirnya

dapat menganggu resusitasi yang efektif. Pastikan area resusitasi terjaga hangat dengan
suhu ruangan sekitar 25 hingga 26C, meletakkan bayi di bawah radiant warmer dalam
beberapa menit pertama setelah lahir, dan menggunakkan alas/matras penghangat
tambahan bila perlu, terutama pada bayi-bayi kecil. Pasang probe suhu pada bayi dan
setel infant warmer pada mode operasional otomatis dan system Servo, sehingga infant
warmer akan menyesuaikan suhunya berdasarkan temperature bayi yang dinilai dari
probe.5
15

Untuk bayi cukup bulan atau usia gestasi mendekati cukup bulan, keringkan bayi
dan ganti kain yang sudah basah dengan yang kering. Pada bayi dengan usia gestasi
kurang dari 28 minggu, disarankan untuk menaikkan suhu ruangan menjadi 26C dan
membungkus bayi dengan plastic polietilen setinggi leher sebelum mengeringkan bayi.
Kepala bayi tidak terbungkus dan dikeringkan, sementara bagian sisanya terbungkus
plastic dan tidak dikeringkan sebelumnya. Pada bayi dengan berat di bawah 1000 gram
disarankan untuk membungkus bayi dengan matras penghangat.5
Penelitian oleh Carol dkk pada tahun 2010 menunjukkan bahwa penggunaan
plastic polietilen pada resusitasi neonates dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR)
berhasil meningkatkan suhu tubuh pada satu jam pertama kehidupan, dan menurunkan
kemungkinan periventrikuler leukomalasia dibandingkan bayi yang diresusitasi dengan
metode penghangatan tradisional.5
2.6.2

Membuka jalan nafas bayi


Bayi diposisikan dalam keadaan setengah ekstensi (posisi menghidu) agar jalan

nafas terbuka. Penghisapan trakea hanya dilakukan pada bayi tidak bugar (depresi nafas,
tonus otot lemah, denyut jantung di bawah 100 kali per menit) dengan kecurigaan
obstruksi jalan nafas.5
2.6.3

Mengeringkan dan merangsang taktil bayi


Mengeringkan dan memberi rangsang taktil pada bayi merupakan tindakan

penilaian sekaligus resusitatif yang dapat merangsang napas. Bayi dikeringkan dengan
kain linen bersih yang telah dihangatkan mulai dari kepala hingga seluruh tubuh bayi.
Sambil mengeringkan, berikan rangsang taktil pada bayi berupa gosokan lembut pada
punggung bayi atau menyentil/menepuk telapak kaki bayi secara tidak berlebihan. Pada
bayi bugar, hindari mengeringkan telapak tangan sebelum melakukan Inisiasi Menyusui
Dini.5
Kain yang sudah basah harus segera diganti dengan kain baru yang kering dan
bersih agar bayi tetap hangat. Pengeringan handuk tidak perlu dilakukan pada bayi
16

premature yang dibungkus dengan plastic polietilen karena bersifat kontra produktif. Bila
perlu rangsang taktil dapat tetap diberikan melalui kantung plastic.5
Pernapasan merupakan tanda vital pertama yang berhenti jika bayi mengalami
kekurangan oksigen. Setelah periode awal pernapasan cepat, periode apnoe primer akan
terjadi.5
Pada periode ini, jika bayi ini diberikan rangsang taktil, bayi akan kembali
bernapas. Namun jika bayi terus mengalami kekurangan oksigen selama apnu primer,
bayi akan berusaha napas megap-megap dan kemudia memasuki periode apnoe sekunder.
Selama periode apnoe sekunder, rangsang taktil berkepanjangan tidak akan berhasil dan
bantuan pernapasan harus diberikan.5
2.6.4

Memposisikan bayi kembali pada posisi menghidu


Setelah mengeringkan dan menstimulasi bayi, kembalikan posisi bayi seperti

sebelumnya yaitu setengah ekstensi untuk membuka jalan nafas bayi.5


2.6.5

Menilai kembali upaya napas dan laju denyut jantung bayi


Jangan lupa untuk menilai kembali upaya nafas dan laju denyut jantung bayi

untuk memastikan apakah bayi sudah dalam kondisi stabil atau bahkan mengalami
perburukan.5
Setelah langkah awal selesai dilakukan dan bayi sudah diposisikan kembali, maka
dilakukan penilaian terhadap pernapasan, denyut jantung, tonus otot dan warna kulit.1,6

Apabila bayi tidak bernafas atau megap-megap saat bernafas atau denyut jantung
<100x/menit diberikan ventilasi tekanan positif dan dilakukan pemantauan
saturasi oksigen. Sebelum persalinan berlangsung, pada saat persiapan alat
resusitasi, alat yang akan dipakai untuk ventilasi tekanan positif dipasang dan
dirangkai serta dihubungkan dengan oksigen sehingga dapat memberikan kadar
sampai 90-100%. Siapkan sungkup dengan ukuran yang sesuai berdasarkan
antisipasi ukuran atau berat bayi. Ukuran sungkup yang tepat ialah yang dapat
17

menutupi hidung, mulut, dan dagu. Dilakukan pepompaan pada balon resusitasi
dengan tekanan awal >30 cmH20 dan selanjutnya 15-20 cmH2O dengan
frekuensi 40-60x/menit. VTP dilakukan selama 30 detik sebanyak 20-30 kali,
dengan fase eskpirasi lebih lama daripada fase inspirasi. Setelah 30 detik
ventilasi, dilakukan penilaian frekuensi jantung. Apabila denyut jantung >100x
per menit dan target saturasi tercapai tanpa alat, maka lanjutkan ke perawatan
obseravasi, apabila pasien menggunakan alat maka lanjutkan ke perawatan pasca
resusitasi.
Tabel 2.1 Target SpO2 pada saat lahir3

Waktu dari lahir


Target SpO2 preduktal
1 menit
60-70%
2 menit
65-85%
3 menit
70-90%
4 menit
75-90%
5 menit
80-90%
10 menit
85-90%
Apabila neonatus dapat bernapas spontan, perhatikan apakah neonatus
mengalami distress napas (takipneu, retraksi atau merintih) atau sianosis sentral
persisten tanpa distress napas. Apabila ada distress napas maka diberikan
continuous positive airway pressure (CPAP) dengan PEEP 5-8 cmH2O dan
dilakukan pemantauan saturasi oksigen. Apabila denyut jantung >100x per menit
dan target saturasi tercapai tanpa alat, maka lanjutkan ke perawatan obseravasi,
apabila pasien menggunakan alat maka lanjutkan ke perawatan pasca resusitasi.
Apabila gagal CPAP, PEEP 8 cmH20 dan FiO2 >40% dengan distress napas,
maka pertimbangkan intubasi. Apabila terjadi sianosis sentral persisten tanpa
distress napas, pertimbangkan suplementasi oksigen dan lakukan pemantauan
SpO2. Apabila laju denyut jantung >100x per menit dan target saturasi oksigen
tercapai tanpa alat, lanjutkan ke perawatan observasi, jika dengan alat maka
lanjutkan ke perawatan resusitasi. Penggunaan oksimetri nadi (pulse oximetry)
direkomendasikan jika resusitasi diantisipasi, VTP diperlukan lebih dari
beberapa kali napas, sianosis menetap, oksigen tambahan diberikan.

18

Apabila setelah dilakukan resusitasi dengan VTP dan denyut jantung tetap
<100x/menit, perhatikan pengembangan dada, apakah adekuat atau tidak.6

Jika dada mengembang adekuat namun denyut jantung <60x/menit, maka


dilakukan VTP (oksigen 100%) + kompresi dada (3 kompresi tiap 1 nafas),
pertimbangkan intubasi pada langkah ini apabila VTP tidak efektif atau telah
dilakukan selama 2 menit. Observasi denyut jantung dan pernapasan setiap 30
detik.

Bila dada tidak mengembang adekuat, evaluasi posisi kepala bayi, obstruksi jalan
nafas ada atau tidak, kebocoran sungkup, tekanan puncak inspirasi cukup atau
tidak.

19

Gambar 2.3 Alur resusitasi neonatus 5

20

2.7 Cara menilai frekuensi denyut jantung


Frekuensi denyut jantung dapat diperiksa dengan mendengarkan pulsasi jantung dengan
memakai stetoskop, atau meraba pulsasi pada pangkal tali pusat. Bila pulsasi tidak teraba pada
pangkal tali pusat, harus diperiksa dengan menggunakan stetoskop. Oskimetri nadi dapat
menunjukkan gambaran yang akurat dan berkesinambungan dari frekuensi denyut jantung dalam
satu menit setelah lahir.1,6
2.8 Penggunaan continious positive airway pressure
Banyak ahli merekomendasikan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP)
pada bayi yang bernapas spontan tetapi mengalami kesulitan setelah lahir. Penggunaan CPAP ini
baru diteliti pada bayi prematur. Untuk bayi cukup bulan dengan gawat napas, tidak ada cukup
bukti untuk mendukung atau tidak mendukung penggunaan CPAP di ruang bersalin.1
2.9 Alat untuk ventilasi
Alat untuk melakukan VTP untuk resusitasi neonatus adalah balon tidak mengembang sendiri
(balon anestesi), balon mengembang sendiri, atau T-piece resuscitator. Laryngeal Mask Airway
(LMA; sungkup larings) disebutkan dapat digunakan dan efektif untuk bayi >2000 gram atau
34 minggu. LMA dipertimbangkan jika ventilasi dengan balon sungkup tidak berhasil dan
intubasi endotrakeal tidak berhasil atau tidak mungkin. LMA belum diteliti untuk digunakan
pada kasus air ketuban bercampur mekonium, pada kompresi dada, atau untuk pemberian obat
melalui trakea.1
2.10 Pemasangan intubasi endotrakeal
Indikasi intubasi endotrakeal pada resusitasi neonatus ialah pengisapan endotrakeal awal
dari bayi dengan mekonium dan tidak bugar, jika ventilasi dengan balon-sungkup tidak efektif
atau memerlukan waktu lama, jika dilakukan kompresi dada, untuk situasi khusus seperti hernia
diafragmatika

kongenital

atau

bayi

berat

lahir

amat

sangat

rendah. 1

21

2.11 Kompresi dada


Indikasi kompresi dada ialah jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit
setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik. Untuk neonatus, rasio
kompresi:ventilasi tetap 3:1. Pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi harus dinilai
secara periodik dan kompresi ventilasi tetap dilakukan sampai frekuensi denyut jantung sama
atau lebih dari 60 per menit.1
Cara atau teknik melakukan kompresi dada adalah:6
a. Perlu 2 orang untuk bekerja sama melakukan kompresi dada yang efektif, satu
menekan dada dan yang lain melanjutkan ventilasi. Orang yang melakukan ventilasi
mengambil posisi di sisi kepala bayi agar sungkup wajah dapat ditempatkan secara
efektif atau untuk menstabilkan pipa endotrakeal dan memantau gerakan dada yang
efektif.
b. Lokasi kompresi dada 1/3 bagian bawah tulang dada, yang terletak antara ujung
tulang dada dan garis khayal yang menghubungkan kedua areola mamae atau satu jari
di bawah garis khayal.
c. Dapat menggunakan 2 teknik yaitu teknik dengan ibu jari dan teknik dua jari. Apabila
menggunakan teknik ibu jari, kedua ibu jari di atas sternum depan jari lain melingkar
di bawah bayi menyangga tulang belakang/punggung. Posisi kedua ibu jari
berdampingan atau pada bayi kecil dapat saling susun. Ibu jari difleksikan pada sendi
ruas jari dan tekanan diberikan secara vertikal untuk menekan jantung yang terletak
antar tulang dada dan tulang belakang. Teknik ini mempunyai keuntungan
dibandingkan dengan teknik dua jari karena memperbaiki tekanan puncak sistolik dan
perfusi koroner tanpa komplikasi. Teknik ini mempunyai keterbatasan yaitu tidak
dapat dilakukan secara efektif bila bayi besar dan tangan penolong kecil dan lebih
sulit bila diperlukan akses tali pusat untuk memberi obat. Apabila menggunakan
teknik dua jari, ujung jari tengah dan telunjuk atau jari manis dari satu tangan
digunakan untuk menekan. Kedua jari tegak lurus dinding dada dan penekanan
dengan ujung jari. Tangan lain harus digunakan untuk menopang bagian belakang
22

bayi sehingga penekanan pada jantung antara tulang dada dan tulang belakang
menjadi lebih efektif. Dengan tangan ke dua menopang bagian belakang, dapat
dirasakan tekanan dan dalamnya penekanan dengan lebih mudah. Teknik dua jari
lebih melelahkan dibandingkan dengan teknik dua ibu jari. Kompresi harus dilakukan
dengan hati-hati supaya tidak merusak organ di bawahnya.
Apabila telah dilakukan resusitasi seperti diatas dan denyut jantung setelah 30
detik tetap <60x/menit, pertimbangkan cairan intravena dan obat.5
2.12

Medikamentosa

Obat-obatan jarang digunakan pada resusitasi bayi baru lahir. Bradikardi umumnya
disebabkan karena hipoksia dan ventilasi yang tidak adekuat. Apneu disebabkan oleh oksigenasi
yang tidak cukup pada batang otak. Otot jantung pada sejumlah kecil bayi mungkin kekurangan
oksigen dalam jangka panjang yang mengakibatkan berkurangnya efektivitas kontraksi, meski
mendapat perfusi darah yang mengandung banyak oksigen. Bayi ini memerlukan epinefrin untuk
merangsang jantungnya. Bila terjadi kehilangan darah akut, perlu diberikan cairan penambah
volume darah. Karena itu melakukan ventilasi yang adekuat merupakan langkah yang terpenting
untuk meningkatkan laju jantung.1
Bila laju jantung tetap <60 kali/menit walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat (dada
bergerak pada inflasi) dan kompresi dada, obat perlu diberikan. kuat (dada bergerak pada inflasi)
dan kompresi dada, obat perlu diberikan. Karena obat diharapkan mempunyai efek pada jantung
maka secara ideal pemberian obat ialah secara cepat yaitu melalui kateter vena umbilicalis.
Namun, jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit walaupun telah diberikan
ventilasi adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada, pemberian epinefrin atau
pengembang volume atau keduanya dapat dilakukan.
Obat-obatan yang diberikan adalah:1

Epinefrin: adalah obat pemicu jantung yang meningkatkan kekuatan dan kontraksi otot
jantung dan mengakibatkan vasokonstriksi perifer, sehingga akan mengakibatkan
meningkatnya aliran darah melalui arteri koronaria dan aliran darah ke otak. Indikasi
23

pemberian epinefrin ialah bila frekuensi jantung <60x/menit setelah melakukan ventilasi
tekanan positif secara efektif selama 30 detik dan dilanjutkan ventilasi tekanan positif serta
kompresi dada secara terkoordinasi selama 30 detik. Epinefrin tidak diberikan sebelum
ventilasi adekuat karena waktu yang digunakan untuk pemberian epinefrin lebih baik
digunakan untuk ventilasi dan oksigenasi efektif. Epinefrin akan meningkatkan beban dan
konsumsi oksigen otot jantung, sehingga bila kekurangan oksigen akan mengakibatkan
kerusakan otot jantung. Dosis dan pemberian epinefrin direkomendasikan epinefrin larutan
1:10.000 untuk bayi baru lahir diberikan secara intravena. Pemberian melalui pipa
endotrakeal lebih cepat tetapi cara ini mengakibatkan kadar dalam darah lebih rendah dan
tidak dapat diprediksi sehingga mungkin tidak efektif. Dosis epinefrin ialah 0,1-0,3 ml/kgbb
(setara dengan 0,01-0,03 mg/kgbb) larutan 1:10.000. Bila diputuskan untuk memberikan
epinefrin

melalui

pipa

endotrakeal

sementara

jalur

intravena

sedang disiapkan,

pertimbangkan pemberian dosis lebih besar (0,3-1 ml/kgbb atau setara dengan 0,0030,1mg/kgbb). Bila obat diberikan secara intravena melalui kateter, harus diikuti dengan
pemberian 0,5-1,0 mL garam fisiologis untuk membilas obat dan memastikan dapat
mencapai sirkulasi darah. Setelah diberikan epinefrin, dan frekuensi denyut jantung masih
<60 kali/menit dalam waktu 30 detik, maka epinefrin dapat diulang tiap 3-5 menit secara
intravena.

Cairan penambah volume darah (plasma expander) diindikasikan bila bayi terlihat pucat, ada
bukti kehilangan darah dan respon resusitasi baik. Pada beberapa kasus, dapat disebabkan
karena kehilangan darah ke sirkulasi maternal yang akan menunjukkan tanda-tanda syok
tanpa ada bukti kehilangan darah yang berarti. Bayi yang mengalami syok akan tampak
pucat, CRT melambat dan nadi lemah. Cairan yang digunakan untuk mengobati hipovolemia
akut adalah cairan kristaloid isotonik yaitu larutan garam fisiologis, ringer laktat, atau darahO negatif. Dosis awal ialah 10 ml/kgbb dengan kecepatan 5-10 menit secara intravena. Bila
bayi menunjukkan perbaikan yang minimal setelah pemberian dosis pertama, dapat diberikan
tambahan lagi 10 ml/kgbb.

Nalokson diindikasikan bila bayi tetap mengalami depresi napas setelah frekuensi jantung
dan warna kulit menjadi normal dan ibu mendapat obat narkotika pada 4 jam sebelum
persalinan. Nalokson tidak diajurkan diberikan sebagai bagian dari resusitasi awal pada BBL
24

dengan depresi pernapasan di ruang bersalin. Nalokson juga tidak boleh diberikan pada bayi
dari ibu yang diduga menggunakan narkotik karena dapat menimbulkan withdrawal sign.
Dosis nalokson adalah 0,1 mg/kgbb diberikan secara intravena atau intramuskular.
2.13 Intubasi endotrakeal
Intubasi diindikasikan untuk mengisap mekonium dalam trakea bila didapatkan ada
mekonium dalam air ketuban dan bayi tidak bugar. Selain itu diindikasikan untuk meningkatkan
efektivitas ventilasi bila setelah beberapa menit melakukan ventilasi balon dan sungkup tidak
efektif, untuk membantu koordinasi kompresi dada dan ventilasi, serta untuk memaksimalkan
efisiensi pada setiap ventilasi. Diindikasikan juga untuk memberikan obat epinefrin bila
diperlukan untuk merangsang jantung sambil menunggu akses intravena, selain itu dilakukan
pada bayi sangat kurang bulan untuk ventilasi dan atau pemberian surfaktan.1
Tabel 2.2 Ukuran dan panjang pipa endotrakea8
Berat (gram)

Umur kehamilan

Ukuran pipa

Dalamnya insersi dari

<1000

(minggu)
<28 minggu

(diameter mm)
2,5

bibir atas
6,5-7

28-34

3,0

7-8

34-38

3,0/3,5

8-9

1000-2000
2000-3000
>3000

>38
3,5/4,0
>9
Komplikasi dari intubasi endotrakeal adalah perforasi trakea, perforasi esofagus, udema
larings, posisi pipa tidak tepat, obstruksi atau penekukan pipa, trauma pada palatum dan stenosis
subglotis.
2.14

Perawatan pasca resusitasi

Penanganan pasca resusitasi pada neonatus yang mengalami asfiksia perinatal sangat
kompleks dan membutuhkan monitoring yang ketat dan tindakan antisipasi yang cepat, karena
25

bayi

berisiko

mengalami

disfungsi

multiorgan

dan

perubahan

dalam

kemampuan

mempertahankan homeostasis fisiologis. Deteksi dan intervensi dini terhadap gangguan fungsi
organ sangat mempengaruhi keluaran dan harus dilakukan di ruang perawatan intensif untuk
mendapatkan perawatan dukungan, monitoring, dan evaluasi diagnostik yang lebih lanjut.
Prinsip umum dari penanganan pasca resusitasi neonatus diantaranya melanjutkan dukungan
kardiorespiratorik, koreksi hipoglikemia, asidosis metabolik, abnormalitas elektrolit, serta
penanganan hipotensi. Dalam melaksanakan stabilisasi pasca resusitasi neonatus terdapat acuan
dalam melakukan pemeriksaan dan stabilisasi, yaitu S.T.A.B.L.E, yang terdiri dari:7,8,9

S-SUGAR
Sugar adalah langkah untuk menstabilkan kadar gula darah neonatus. Hipoglikemia adalah

keadaan dimana kadar glukosa darah tidak dapat mencukupi kebutuhan tubuh. Hipoglikemia
berhubungan dengan keluaran neurologis yang buruk. Percobaan pada hewan menunjukkan
bahwa kejadian hipoglikemik yang bersamaan dengan hipoksik-iskemik menunjukkan daerah
infark yang lebih besar dan menunjukkan angka keselamatan yang lebih rendah. Pada neonatus
kadar glukosa darah harus dipertahankan pada kadar 50-110 mg/dl. Beberapa langkah yang dapat
dilakukan untuk stabilisasi gula darah neonatus adalah:
1. Memberikan makanan parenteral. Kebanyakan neonatus yang perlu ditransportasi terlalu
sakit untuk mentoleransi makanan peroral. Pada bayi sakit, sebaiknya menunda pemberian
makanan peroral karena bayi yang sakit seringkali mengalami distres pernafasan, sehingga
meningkatkan risiko terjadinya aspirasi isi lambung ke paru. Selain itu ketika bayi
mengalami distres pernafasan mereka memiliki koordinasi menghisap, menelan dan bernafas
yang buruk. Pada keadaan tertentu, misalnya infeksi dapat memperlambat pengosongan isi
lambung karena ileus intestinal. Isi gaster dapat mengalami refluks ke esofagus dan
teraspirasi ke paru. Pada bayi yang mengalami asfiksia, kadar oksigen dan tekanan darah
yang rendah, sehingga aliran darah ke usus menurun sehingga meningkatkan risiko terjadinya
jejas iskemik.
2. Memberikan glukosa melalui jalur intravena. Memberikan kebutuhan energi bagi bayi yang
sakit melalui cairan intravena yang mengandung glukosa merupakan komponen penting
26

dalam stabilisasi bayi, karena otak bayi memerlukan suplai glukosa yang cukup untuk
berfungsi dengan normal. Cairan yang mengandung glukosa harus segera diberikan melalui
jalur intravena kepada bayi sakit. Jalur intravena dapat diberikan di tangan, kaki atau kulit
kepala. Apabila jalur perifer sulit didapatkan maka dapat digunakan jalur vena umbilikal
untuk pemberian cairan dan obat-obatan.
3. Beberapa neonatus berisiko tinggi mengalami hipoglikemia. Bayi yang berisiko tinggi
mengalami hipoglikemia diantaranya adalah bayi prematur (usia kehamilan <37 minggu),
bayi kecil untuk masa kehamilan, berat badan lahir rendah, dan IUGR, bayi besar untuk masa
kehamilan, bayi dari ibu dengan diabetes mellitus, bayi yang sakit, bayi dari ibu yang
mendapat obat hipoglikemik atau diinfus glukosa saat persalinan.
Pemeriksaan gula darah diindikasikan dilakukan saat usia 30 menit pada bayi dengan
distres pernafasan, sepsis atau tidak dapat minum. Kemudian pemeriksaan gula darah dilanjutkan
tiap satu jam. Pada bayi dengan faktor risiko yang asimtomatik dan dapat minum, pemeriksaan
gula darah dilakukan pada usia 2 jam pada bayi mengalami hipoglikemia diantaranya jitteriness,
tremor, hipotermia, letargis, lemas, hipotonia, apnea atau takipnea, sianosis, malas menetek,
muntah, menangis lemah atau high pitched, kejang bahkan henti jantung.

T-temperature
Hipotermia merupakan kondisi yang dapat dicegah dan sangat mempengaruhi morbiditas

dan mortalitas, khususnya pada bayi prematur. Maka, usaha untuk mempertahankan suhu normal
bayi dan pencegahan hipotermia selama stabilisasi sangatlah penting. Bayi yang berisiko tinggi
mengalami hipotermia adalah bayi prematur, berat badan rendah (khususnya berat badan kurang
dari 1500 gram), bayi kecil untuk masa kehamilan, bayi yang mengalami resusitasi yang lama,
bayi yang sakit berat dengan masalah infeksi, jantung, neurologis, endokrin dan bedah, bayi yang
hipotonik akibat sedatif, analgesik, atau anestesi. Konsep utama dalam pencegahan hipotermi
pada bayi pasca resusitasi adalah sebagai berikut:7,8
1. Pemeliharaan suhu badan normal harus diprioritaskan baik pada bayi sakit maupun sehat.
Untuk bayi sehat dapat dilakukan dengan menggunakan selimut hangat, menjauhkan kain
basah, meletakkan anak di dada ibu (skin to skin contact), menggunakan topi dan pakaian.
Pada bayi sakit biasanya bayi tidak menggunakan pakaian dan diletakkan di atas radiant
warmer untuk memudahkan observasi dan tindakan. Selama resusitasi dan stabilisasi, risiko
27

terjadinya stres dingin dan hipotermia sangat meningkat, sehingga usaha pencegahan
hipotermia harus ditingkatkan.
2. Bayi prematur dan berat badan rendah sangat rentan mengalami hipotermia. Bayi masih
memiliki kesulitan dalam mengatur keseimbangan antara produksi dan kehilangan panas,
terutama pada bayi prematur dan bayi kecil masa kehamilan. Hal ini disebabkan karena
perbandingan antara luas permukaan dan massa tubuh yang lebih besar, kulit imatur yang
lebih tipis, dan lemak coklat yang lebih sedikit. Masalah ini lebih berisiko pada bayi dengan
berat <1500 gram. Apabila kehilangan panas tidak dicegah, maka suhu tubuh akan menurun
dengan sangat cepat.
3. Bayi yang dilakukan resusitasi lama berisiko tinggi mengalami hipotermia.
Pada neonatus proses kehilangan panas dapat melalui beberapa mekanisme, antara lain:7,8
a. Konduksi. Konduksi adalah proses kehilangan panas melalui kontak benda padat.
Misalnya kontak antara tubuh bayi dengan alas atau timbangan. Untuk mengurangi risiko
kehilangan panas secara konduksi dapat dilakukan dengan cara menghangatkan alat-alat
yang akan bersentuhan dengan bayi, misalnya alas, stetoskop, handuk, tangan pemeriksa.
b. Konveksi. Konveksi adalah proses kehilangan panas melalui kontak dengan aliran udara,
misalnya aliran udara dari jendela, pintu, kipas angin, AC. Untuk mengurangi kehilangan
panas secara konveksi dapat dilakukan dengan cara menaikkan suhu ruangan menjadi 25280C (rekomendasi WHO), melapisi tubuh bayi prematur (berat <1500 gram) dengan
plastik polietilen dari dagu hingga kaki, serta mentransfer bayi dengan menggunakan
inkubator tertutup yang telah dihangatkan terlebih dahulu.
c. Evaporasi. Evaporasi adalah proses kehilangan panas melalui penguapan. Standar
internasional merekomendasikan untuk segera mengeringkan bayi dengan handuk hangat
setelah lahir untuk mengurangi kehilangan panas secara evaporasi, lapisi permukaan
tubuh bayi prematur dengan plastik polietilen untuk mencegah kehilangan panas secara
evaporasi dan konveksi, hangatkan suhu ruangan dan kurangi adanya turbulensi udara
yang melewati bayi.
d. Radiasi. Radiasi adalah proses kehilangan panas antara dua benda padat yang tidak
bersentuhan. Proses kehilangan panas melalui radiasi dapat dikurangi dengan cara
mempertahankan kehangatan suhu ruangan dan menjauhkan bayi dari jendela terbuka,
atau dengan meletakkan bayi di dalam inkubator.

28

Stres dingin yang berkepanjangan menyebabkan meningkatnya konsumsi oksigen dan


penggunaan

glukosa

yang

abnormal,

sehingga

dapat

menyebabkan

terjadinya

hipoglikemia,hipoksemia dan asidosis. Pada bayi yang mengalami hipotermia, bayi harus
dihangatkan sambil memonitor ketat tanda vital, kesadaran, dan status asam basa. Kecepatan
dalam menghangatkan suhu tubuh harus diatur sesuai dengan stabilitas dan toleransi bayi.

A-airway
Sebagian besar masalah neonatus yang ditransfer dari NICU adalah distres pernafasan.

Pada keadaan tertentu, gagal nafas dapat dicegah dengan memberikan dukungan respiratorik
sesuai dengan kebutuhan bayi, misalnya pemberian oksigen melalui nasal kanul, ventilasi
tekanan positif, intubasi endotrakeal, sampai bantuan ventilator. Evaluasi kondisi bayi sesering
mungkin dan catat hasil observasi. Pada beberapa keadaan membutuhkan penilaian ulang tiap
beberapa menit, sedangkan pada keadaan yang lebih ringan dapat dinilai ulang tiap 1-3 jam. Hal
yang harus dievaluasi dan dicatat:7,8
1. Laju nafas. Nilai normal laju nafas neonatus adalah 40-60 kali/menit. Laju nafas >60
kali/menit (takipnea) dapat disebabkan karena berbagai hal, dapat berhubungan dengan
kelainan di saluran respiratorik atau dari tempat lain. Laju nafas <40 kali/menit dapat
menandakan bahwa bayi mulai kelelahan, atau sekunder karena cedera otak (hipoksik
iskemik-ensefalopati, edema otak atau perdarahan intrakranial), obat-obatan (opioid), atau
syok.
2. Usaha nafas. Selain takipnea, tanda distres pernafasan lain diantaranya: Retraksi, dapat
dilihat didaerah suprasternal, substernal, interkostal, subkostal. Grunting, pernafasan cuping
hidung. Apnea, nafas megap-megap, atau periodic breathing.
3. Kebutuhan oksigen. Apabila bayi mengalami sianosis di udara ruangan dan distres
pernafasan ringan atau sedang, maka oksigen diberikan melalui hidung. Pada keadaan bayi
mengalami distres pernafasan berat, dapat diberikan tindakan yang lebih agresif seperti
Continous Positive Airway Pressure (CPAP), atau intubasi endotrakeal.
4. Saturasi oksigen. Saturasi oksigen harus dipertahankan agar di atas 90 %.
5. Analisis gas darah. Evaluasi dan interpretasi gas darah penting untuk menilai derajat distres
pernafasan yang dialami oleh bayi.

29

Dalam menentukan derajat distres pernafasan, penting untuk menilai laju pernafasan,
usaha nafas, kebutuhan oksigen, saturasi oksigen, rontgen dada dan analisis gas darah. Berikut
merupakan penilaian derajat distres pernafasan pada neonatus:
a. Ringan: nafas cepat tanpa membutuhkan oksigen tambahan, tanpa atau terdapat tanda
distres minimal.
b. Sedang: sianotik pada suhu kamar, terdapat tanda distres pernafasan dan analisis gas
darah yang abnormal.
c. Berat: sianosis sentral, berusaha kuat untuk bernafas, dan analisis gas darah yang
abnormal. Progresivitas distres pernafasan dari ringan, sedang menjadi berat dapat terjadi
dengan cepat, oleh karena itu pemantauan yang kontinyu dibutuhkan sehingga
penyediaan bantuan nafas dapat segera diberikan.

B-Blood pressure.
Curah jantung yang mencukupi diperlukan untuk mempertahankan sirkulasi. Cara yang

terbaik untuk mempertahankan sirkulasi adalah dengan memberikan cairan dan elektrolit yang
adekuat. Pada bayi sakit berat harus dipantau tanda-tanda syok. Syok adalah keadaan dimana
terjadi perfusi dan pengiriman oksigen ke organ vital yang inadekuat atau suatu keadaan yang
kompleks dari disfungsi sirkulasi yang berakibat terganggunya suplai oksigen dan nutrien untuk
memenuhi kebutuhan jaringan. Kegagalan dalam mengenali dan menangani syok dapat berakibat
gagal organ multipel dan kematian pada bayi, oleh karena itu penanganan syok harus dilakukan
secara agresif. Bayi yang mengalami syok dapat memiliki tanda-tanda berikut ini:7,8
a. Usaha nafas. Takipnea, retraksi, pernafasan cuping hidung, grunting, apnea, gasping.
b. Nadi, Pada keadaan syok denyut nadi dapat melemah atau tidak teraba.
c. Perfusi perifer. Perfusi yang buruk akibat vasokonstriksi dan menurunnya curah jantung
memanjangnya waktu pengisian kapiler (>3 detik), mottling dan kulit teraba dingin. Tanda
perfusi yang adekuat diantaranya adalah waktu pengisian kapiler yang cepat, warna tidak
sianosis atau pucat, denyut nadi yang kuat, output urin yang adekuat dan kesadaran yang
baik.
d. Warna, Kulit bayi tampak sianosis atau pucat. Oksigenasi dan saturasi harus dievaluasi secara
berkala. Pemeriksaan gas darah juga dapat dilakukan untuk mengetahui adanya asidosis
respiratorik atau metabolik.
e. Frekuensi jantung. Frekuensi jantung normal adalah 120-160 kali/menit, namun dapat
bervariasi sekitar 80-200 kali/menit tergantung dari aktivitas bayi. Pada keadaan syok, denyut
30

jantung dapat berupa bradikardia (<100 kali/menit) yang disertai dengan adanya tanda
perfusi yang buruk, atau takikardia (>180 kali/menit).
f. Jantung. Evaluasi adanya murmur dan pembesaran jantung pada rontgen dada.
g. Tekanan darah. Tekanan darah saat syok dapat normal atau hipotensi. Hipotensi merupakan
tanda terakhir dari dekompensasi jantung. Hal lain yang harus dievaluasi adalah tekanan
nadi. Nilai normal tekanan nadi pada bayi cukup bulan adalah 25-30 mmHg, sedangkan pada
bayi kurang bulan nilai normalnya adalah 15-25 mmHg. Tekanan nadi yang sempit
menunjukkan vasokonstriksi, gagal jantung atau curah jantung yang rendah. Sedangkan
tekanan nadi yang lebar dapat terjadi pada duktus arteriosus persisten atau malformasi arteri

vena.
L-Laboratory studies
Pemantauan elektrolit direkomendasikan pada neonatus yang mengalami kejang atau

usia>24 jam dan dalam keadaan tidak bugar. Elektrolit yang harus diperiksa adalah kadar
natrium, kalium dan kalsium. Selain itu perlu dilakukan juga pemeriksaan tanda infeksi, karena
sistem imun neonatus masih imatur dan berisiko tinggi untuk mengalami infeksi. Tanda klinis
sepsis diantaranya distres pernafasan, perfusi kulit yang abnormal, suhu yang tidak stabil, denyut
jantung dan tekanan darah yang abnormal, serta intolerasi terhadap minum. Apabila dicurigai
adanya sepsis berdasarkan klinis dan riwayat maternal, harus dilakukan pemeriksaan kultur darah
dan darah lengkap bila memungkinkan. Pemberian antibiotik intravena tidak boleh ditunda
apabila pemeriksaan kultur darah tidak dapat dilakukan. Pada bayi yang sakit berat atau pada
saat sebelum transportasi, antibiotik harus diberikan sampai kemungkinan infeksi sudah
tersingkirkan. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan:8,9
a. Sebelum transportasi. Pemeriksaan berikut (4-B) harus dilakukan sebelum dilakukan
transportasi: Blood count (pemeriksaan darah rutin), Blood culture (kultur darah), Blood
glucose (kadar glukosa darah), Blood gas (analisis gas darah).
b. Setelah transportasi Pemeriksaan laboratorium setelah transportasi tergantung dari riwayat,
faktor risiko, dan gejala klinis dari bayi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya
pemeriksaan C-reactive protein (CRP), elektrolit (natrium, kalium, kalsium), fungsi ginjal
(ureum, kreatinin), fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin, pT, aPTT, fibrinogen, D-dimer).

E-Emotional support

31

Keluarga dari bayi yang mengalami krisis biasanya akan mengalami rasa bersalah, marah,
tidak percaya, merasa gagal, tidak berdaya, takut dan depresi. Orang tua dari bayi akan
mengalami beberapa tahapan emosional dalam menghadapi keadaan bayinya, yaitu:8,9
1). Terkejut. Pada masa ini pikiran orang tua dipenuhi dengan berbagai pertanyaan, seperti
bagaimana nasib bayi selanjutnya? Bagaimana kehidupan mereka selanjutnya? Sehingga orang
tua akan sulit berpikir dengan jernih, dan perlu mendapatkan penjelasan mengenai kondisi
bayinya berulang kali.
2). Menyangkal. Pada masa ini orang tua tidak mempercayai kenyataan yang terjadi. Orang tua
cenderung mencari bukti-bukti lain yang dapat membuktikan bahwa keadaan tersebut tidak
benar.
3). Berkabung, sedih dan takut. Pada masa ini orang tua sudah mulai menerima bahwa keadaan
anaknya tidak seperti yang diharapkan, mulai merasa sedih dengan beban yang harus mereka
pikul, dan takut bahwa bayi mereka akan meninggal atau menjadi tidak normal. Marah dan
merasa bersalah. Pada tahap selanjutnya orang tua akan merasa marah karena bayi mereka sakit,
marah mengapa hal tersebut terjadi pada mereka. Jadi pada tahap ini, karena mereka tidak bisa
marah kepada bayinya, mereka cenderung akan marah kepada orang-orang yang ada di
sekitarnya.
4). Tahap ekuilibrium dan terorganisir. Pada masa ini orang tua mulai mengerti mengenai kondisi
bayinya dan mulai berinteraksi dengannya. Tahapan-tahapan tersebut penting untuk diketahui
agar dapat lebih mengerti mengenai kondisi mereka dan dapat memberikan dukungan emosi,
serta menawarkan bantuan untuk membantu keluarga melewati masa kritisnya. Keluarga sedapat
mungkin memperoleh informasi secara kontinyu mengenai perkembangan keadaan anaknya.
Kontak sedini mungkin antara orang tua dengan anaknya sangatlah penting. Dukungan emosi
yang diberikan kepada keluarga dapat diberikan sebelum, pada saat bahkan sesudah bayi
ditransfer ke tempat yang lebih intensif. Setelah bayi dilakukan resusitasi dan akan ditransfer ke
tempat yang lebihintensif, orang tua bayi harus diperbolehkan untuk melihat dan menyentuh bayi
mereka dahulu. Apabila tidak memungkinkan, maka sebelum dipindahkan, bayi disinggahkan
terlebih dahulu ke kamar ibu untuk mempertemukan mereka secara singkat. Sebaiknya keluarga
diperbolehkan untuk memotret atau merekam bayi. Hal ini dapat membantu menenangkan ibu
yang akan berpisah dengan bayinya. Pada saat akan ditransfer, orang tua harus mendapatkan
penjelasan kembali mengenai kondisi anak mereka. Penjelasan harus singkat dan mudah
32

dimengerti agar orang tua dapat mengerti. Orang tua juga harus diberikan kesempatan untuk
bertanya apabila terdapat hal yang tidak dimengerti. Penjelasan mengenai kondisi anak pertama
kali harus diberikan kepada orang tua bayi, tidak diperkenankan untuk memberitahukan
mengenai kondisi anak kepada orang lain, tanpa seijin orang tua. Setelah bayi ditransfer ke ruang
intensif, orang tua tetap harus mendapatkan dukungan. Salah satunya adalah dengan cara
membiarkan orang tua menengok bayinya serta membiarkan mereka mengetahui dan memantau
terus kondisi bayinya.
2.16

Penghentian resusitasi
Penghentian resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10

menit. Banyak faktor ikut berperan dalam keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit.
Dan resusitasi dapat tidak dilakukan pada kehamilan <23 minggu atau berat lahir <400 gram,
anensefalus, dan pada neonatus yang terbukti trisomi 13 dan 18.9
Kesimpulan
Resusitasi adalah usaha dalam memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah
jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak, jantung dan alat-alat vital lainnya.
Didalam setiap persalinan, penolong harus selalu siap melakukan tindakan resusitasi bayi baru
lahir. Kesiapan untuk bertindak dapat menghindarkan kehilangan waktu yang sangat berharga
bagi upaya pertolongan. Sebagian besar (kurang lebih 80%) bayi baru lahir dapat bernafas
spontan, sisanya mengalami kegagalan bernafas karena berbagai sebab. Resusitasi diperlukan
oleh neonatus yang dalam beberapa menit pertama kehidupannya tidak dapat mengadakan
ventilasi efektif dan perfusi adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan eliminasi
karbondioksida, atau bila sistem kardiovaskular tidak cukup dapat memberi perfusi secara efektif
kepada susunan saraf pusat, jantung dan organ vital lain. Penilaian pada bayi yang terkait dengan
penatalaksanaan resusitasi, dibuat berdasarkan keadaan klinis. Obat-obatan jarang digunakan
pada resusitasi bayi baru lahir. Intubasi diindikasikan untuk mengisap mekonium dalam trakea
bila didapatkan ada mekonium dalam air ketuban dan bayi tidak bugar, serta meningkatkan
efektivitas ventilasi bila setelah beberapa menit ventilasi balon dan sungkup tidak efektif, untuk
membantu koordinasi kompresi dada dan ventilasi, serta untuk memaksimalkan efisiensi pada
setiap ventilasi. Penanganan pasca resusitasi pada neonatus membutuhkan monitoring yang ketat
dan tindakan antisipasi yang cepat. Dalam melaksanakan stabilisasi pasca resusitasi neonatus
33

terdapat acuan dalam melakukan pemeriksaan dan stabilisasi, yaitu S.T.A.B.L.E. Penghentian
resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit. Banyak faktor
ikut berperan dalam keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit. Dan resusitasi dapat
tidak dilakukan pada kehamilan <23 minggu atau berat lahir <400 gram, anensefalus, dan pada
neonatus yang terbukti trisomi 13 dan 18.
Daftar Pustaka
1. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, et al. Buku ajar neonatologi. Edisi ke-1. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia;2012.h.103-25.
2. Perlman JM. Wyllie J, Kattwinkle J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Neonatal
resuscitation: 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and
emergency

cardiovascular

care

science

with

treatment

recommendations.

Circulation.2010;122.516-38.
3. Finer N, Rich W. Neonatal resuscitation for the preterm infant: evidence versus practice.
Journal of perinatology:2010(30).p.57-66.
4. Greogery G A: Resuscitation of The Newborn. In: Miller: Anesthesia. 5 th ed. Churchill
Livingstone;2000.
5. Adhi TPI, Aris Y, Aris P, Chrissela AO, Era N, Eriyanti I, dkk. Resusitasi neonatus. Jakarta:
UKK Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia.2015.h.1-129.
6. Darmasetiawati N. Resusitasi neonatus; konsensus 2010. Jakarta: PERINASIA;2012.
7. Rudy

Firmansyah.

Stabilisasi

neonatus

pasca

resusitasi/pra-rujukan.

Jakarta:

PERINASIA;2013.
8. Akinloye O, O'Connell C, Allen AC, El-Naggar W. Post-resuscitation care for neonates
receiving positive pressure ventilation at birth. Pediatrics. 2014 Oct. 134(4):e1057-62.
9. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.Circulation. In Press.

34